乙肝病毒指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,秦皇岛市妇幼保健院 杨青,乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读,一 背景,二 诊断,三 孕期管理,四 预防,五 新生儿免疫预防,目录页,乙型肝炎病毒,(HBV),感染的主要诊断依据是,HBsAg,阳性。,母婴传播,是我国慢性,HBV,感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇,HBsAg,阳性,，其新生儿是,感染,HBV,的高危人群,，除接种乙型肝炎疫苗外，必须,在出生后,12h,内注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),。,为规范我国,HBV,母婴传播的预防措施，合理预防新生儿,HBV,感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。,一、背景,乙肝病毒流行概况,全国,6.9%,秦皇岛市,4.49%,（,2012,）,3.57%,（,2013,）,孕产妇乙肝表面抗原携带率,一、背景,流产、胎死宫内、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生期死亡,。,妊娠期肝病是孕产妇死亡的,第六位原因,，产后出血为主要致死并发症,母婴传播,慢性携带,肝硬化,肝癌,HBsAg,携带者中,90%,是围产期感染,乙肝,对母婴,的影响,慢性,HBV,感染,是指,HBsAg,阳性持续,6,个月以上。如果肝功能正常，称为,慢性,HBV,携带,；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为,慢性乙型肝炎,，慢性,HBV,携带者每,6,12,个月需复查肝功能和其他必要检查。,HBV,母婴传播,，即,HBsAg,阳性孕产妇将,HBV,传给子代，,主要发生在分娩过程中和分娩后,，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率,3%,，多见于,HBeAg,阳性孕妇,二、,HBV,感染临床诊断,荧光实时定量,PCR,技术检测,HBV DNA,水平，,可反映病毒载量的高低。然而，,30%,左右的孕妇,HBsAg,阳性而,HBeAg,阴性者（俗称小三阳），甚至少数,HBeAg,阳性者（俗称大三阳），,HBV DNA,低于检测下限，即所谓,“,HBV DNA,阴性,”,，但血液中仍有,HBV,，具有传染性。因此，孕妇,HBsAg,阳性时，无论其,HBV DNA,水平高低，甚至是,“,阴性,”,，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。,二、,HBV,感染临床诊断,二、,HBV,感染临床诊断,三、孕期管理,妊娠时机：,慢性,HBV,感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后,6,个月以上复查正常则可妊娠。,抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。,干扰素,能抑制胎儿生长，,使用期间必须避孕。,核苷（酸）类似物中，,阿德福韦,和,恩替卡韦,对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前,6,个月和妊娠期间忌用。,替诺福韦,和,替比夫定,属于妊娠用药,B,类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。,三、孕期管理,拉米夫定,属于,C,类药，但妊娠早、中、晚期用于预防,HIV,母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，,须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。,三、孕期管理,孕妇随访：,慢性,HBV,感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每,l,2,个月复查,1,次；如丙氨酸转移酶,(ALT),升高但不超过正常值,2,倍,(80U/L),，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。,三、孕期管理,孕晚期应用,HBIG,无预防母婴传播的作用：,有学者提出，,HBV,感染孕妇在孕晚期应用,HBIG,可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：,(1),对照组新生儿免疫预防后,的保护率仅,55%85%,，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；,(2),诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；,(3),部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用,HBIG,后，新生儿体内并无抗,-HBs,；大猩猩实验和,HBV,感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每,4,周注射,200,400U,的,HBIG,不可能降低,HBV,病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，,对,HBV,感染孕妇在孕晚期不必应用,HBIG,。,三、孕期管理,孕期抗病毒治疗的问题：,孕妇体内高水平,HBV,是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇,HBsAg,阳性但,HBeAg,阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达,98%,l00%,。因此，对,HBeAg,阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。,三、孕期管理,孕期抗病毒治疗的问题,：,HBeAg,阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有,5%,l5%,发生慢性,HBV,感染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇,HBeAg,阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。,三、孕期管理,以下因素也是孕妇抗,HBV,治疗需要慎重的理由：,(1),核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；,(2),长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；,(3)85%,95%,的,HBeAg,阳性孕妇即使不抗,HBV,治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；,(4),抗,HBV,治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。,总之，对,HBeAg,阳性孕妇是否需抗,HBV,治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。,三、孕期管理,此外，,HBV,感染者孕期肝功异常并不增加,HBV,母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗,HBV,治疗，应严格掌握抗,HBV,治疗的适应证。,三、孕期管理,既往认为，自然分娩时因子宫收缩,“,挤压,”,胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少,HBV,的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿,HBV,感染率比较，差异无统计学意义,(P 0.05),，说明剖宫产并不能降低,HBV,的母婴传播。因此，,不能以阻断,HBV,母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。,三、孕期管理,母婴阻断作用机理,乙肝疫苗系,主动免疫,，,产生保护性抗体持续时间,长,，并有记忆性免疫反应。可,终身受益,HBIG,系,被动免疫,，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对,HBV,产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,四,.HBV,母婴传播的预防,接种乙型肝炎疫苗,是预防,HBV,感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是,HBsAg,，,诱导人体主动产生抗,-HBs,而发挥作用。接种第,1,针疫苗后，多数抗,-HBs,仍为阴性或低于检测值下限；接种第,2,针后,1,周左右，抗,-HBs,才转为阳性，即开始接种后,35,40d,对,HBV,有免疫力；接种第,3,针可使抗,-HBs,水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗,-HBs,阳转率高达,95%,l00%,，保护期可达,22,年以上。人体主动产生抗,-HBs,后，具有免疫记忆，即使抗,-HBs,转阴，再次接触,HBV,，机体也能在短时间内产生抗,-HBs,，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。,四,.HBV,母婴传播的预防,足月新生儿的,HBV,预防：孕妇,HBsAg,阴性时，无论,HBV,相关抗体如何，新生儿按,“,0,、,1,、,6,个月,”,方案接种疫苗，不必使用,HBIG,。见表,2,。,孕妇,HBsAg,阳性,时，无论,HBeAg,是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射,HBIG,和全程接种乙型肝炎疫苗,(0,、,1,、,6,个月,3,针方案,),。,HBIG,需要在出生后,12h,内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗,-HBs,，肌内注射后,15,30min,即开始发挥作用，保护性抗,-HBs,至少可以维持,42,63d,，此时体内已主动产生抗,-HBs,，故无需第,2,次注射,HBIG,。如果孕妇,HBsAg,结果不明，有条件者最好给新生儿注射,HBIG,。,四,.HBV,母婴传播的预防,采取上述正规预防措施后，对,HBsAg,阳性而,HBeAg,阴性孕妇的新生儿保护率为,98%,100%,，对,HBsAg,和,HBeAg,均阳性孕妇的新生儿保护率为,85%,95%,。如果不使用,HBIG,，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为,55%,85%,。,四,.HBV,母婴传播的预防,早产儿的免疫预防：,早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种,4,针乙型肝炎疫苗。,HBsAg,阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量,2000g,时，即可按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种，最好在,l,2,岁再加强,1,针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿,100U/L,，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；,(2) HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，但,100U/L,，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在,2,3,岁加强接种,1,针，以延长保护年限；,(3) HBsAg,和抗,-HBs,均阴性,(,或,10U/L),，说明没有感染,HBV,，但对疫苗无应答，需再次全程接种（,3,针方案），然后再复查；,四,.HBV,母婴传播的预防,随访的适当时间,(4) HBsAg,阳性，抗,-HBs,阴性，高度提示免疫预防失败；,6,个月后复查,HBsAg,仍阳性，可确定预防失败，已为慢性,HBV,感染。,预防成功后，无需每年随访。对,HBeAg,阳性母亲的子女，隔,2,3,年复查：如果抗,-HBs,降至,10U/L,以下，最好加强接种,l,针疫苗；,10,岁后一般无需随访。,四,.HBV,母婴传播的预防,预防,HBV,母婴传播的其他事项：,如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗,(10g,或,20g),。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。,对孕期没有筛查,HBsAg,，或无法确定孕妇,HBsAg,阳性还是阴性时，最好对新生儿注射,HBIG,；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射,HBIG,。,四,.HBV,母婴传播的预防,预防,HBV,母婴传播的其他事项：,孕妇,HBsAg,阴性，但新生儿父亲,HBsAg,阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射,HBIG,；精液不能引起胎儿感染,HBV,。同样，其他家庭成员,HBsAg,阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射,HBIG,。,HBIG,为血制品，,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有,HBIG,，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。,四,.HBV,母婴传播的预防,预防,HBV,母婴传播的其他事项：,孕妇,HBsAg,阴性，但新生儿父亲,HBsAg,阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射,HBIG,；精液不能引起胎儿感染,HBV,。同样，其他家庭成员,HBsAg,阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射,HBIG,。,HBIG,为血制品，,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有,HBIG,，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。,四,.HBV,母婴传播的预防,预防,HBV,母婴传播的其他事项：,HBV,感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在,HBV,，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射,HBIG,，再进行其他注射治疗等。,HBV,感染孕妇羊水穿刺，,若,HBeAg,阴性，并不增加新生儿,HBV,母婴传播的风险，若,HBeAg,阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。,五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点,孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物,：,HBsAg,阳性，说明已经,HBV,感染，有传染性；,HBeAg,阳性，传染性强；抗,-HBs,阳性，对乙型肝炎有免疫力。,孕妇,HBsAg,阴性：,新生儿按,0,、,l,、,6,个月,3,针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生,24h,内、,1,个月和,6,个月分别接种,l,针；不必再注射,HBIG,。,孕妇,HBsAg,阳性：,新生儿出生,12h,内，肌内注射,1,针,HBIG,；同时按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种乙型肝炎疫苗。,五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点,HBsAg,阳性孕妇的母乳喂养,：新生儿正规预防后，不管孕妇,HBeAg,阴性还是阳性，均可行母乳喂养。,分娩方式与母婴传播,：剖宫产分娩不能降低,HBV,的母婴传播率。,其他家庭成员,HBsAg,阳性：,如果新生儿与,HBsAg,阳性成员密切接触，就必须注射,HBIG,；不密切接触，不必注射。,五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点,早产儿：,出生体质量,2000g,时，无需特别处理。体质量, 2000g,时，待体质量达到,2000g,后注射第一针疫苗，然后间隔,1,2,个月后再按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案执行。孕妇,HBsAg,阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇,HBsAg,阳性，无论早产儿身体状况如何，,12h,内肌内注射,1,针,HBIG,，间隔,3,4,周后需再注射,1,次；出生,24h,内、,3,4,周、,2,3,个月、,6,7,个月分别行疫苗注射，并随访。,五、新生儿乙型肝炎预防免疫要点,HBsAg,阳性孕妇的新生儿随访,：,7,12,个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，预防成功，有抵抗力；若,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阴性，预防成功，但需再接种,3,针疫苗方案；若,HBsAg,阳性，预防失败，成慢性感染者。,其他注意事项：,任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。,HBsAg,阳性孕妇是否行抗,HBV,治疗以降低母婴传播率：,HBeAg,阴性时，无需抗病毒；,HBeAg,阳性时，是否应抗,HBV,治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。,五,、乙肝母婴阻断门诊流程,秦皇岛市妇幼保健院 杨青,谢 谢！,