急性肾小球肾炎-内科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性肾小球肾炎,1,肾小球的正常结构,2,3,肾小球,4,肾活检,5,肾活检,6,肾活检取材,7,成人肾小囊和肾小球（,ABS,法）。,BC,，,灌注不完整的肾小囊；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；,G,，,肾小球；,Af,，,入球小动脉；,Ef,，,出球小动脉；,EC,，,肾小管。,8,成人球状肾小球（,ABS,法 ）,5002.7,。入球小动脉（,Af,）,口径比出球小动脉（,Ef,）,者约粗,2,倍；入球出球小动脉之间可见系膜区微血管（,MA,），,由网眼细小（所指）的毛细血管网组成；,G,为肾小球。,9,肾小球,10,11,正常肾小球（,PAS,染色）,正常肾小球，肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常,12,肾小球毛细血管袢示意图,13,肾小球滤过膜,毛细血管有孔内膜,附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜,肾小球基底膜,即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分,脏层上皮细胞,足细胞,其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊,14,在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中,仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。,15,正常肾小球滤过膜,16,肾小体电镜像,14500,17,肾小体电镜像,14500,PB,足细胞体,18,肾小球肾炎,肾小球肾炎,（,glomerulonephritis,）,是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。,肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。,19,急性肾小球肾炎,链球菌感染后急性肾炎,acute glomerulonephritis,急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人称之为“急性肾炎综合征”,20,概述,急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿、蛋白尿和高血压。,发病情况,：,*起病较急,*占住院病人,25%,*,多发年龄：,312,岁，尤以学龄儿童更多发,*男女发病率为,1.52.5:1,21,病因,细菌：,最常见的是,A,组,溶血性链球菌,的某些型引起的,上呼吸道感染，,细菌型别随感染部位而不同，如咽部感染多为,12,型，皮肤感染多为,49,型，此外，其他细菌也可致病。,病毒：,流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒,B4,和埃可病毒,9,。,其它：,真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。,22,致病性菌株（抗原）,刺激机体产生抗体,抗原抗体复合物（可溶性）,沉积于肾小球基底膜 激活补体,免疫炎症反应,发病机制,-,溶血性链球菌感染,23,循环免疫复合物沉积,24,免疫炎症反应,弥漫性肾小球炎症病变,内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏,系膜细胞增殖、白细胞浸润,血尿、蛋白尿,毛细血管腔狭窄、闭塞,少尿、无尿,肾小球滤过率,氮质血症,钠、水潴留，血容量扩张,水肿、高血压、循环充血,发病机制,25,电子致密物沉积部位,a,上皮下,b,基底膜内,c,内皮下,d,系膜区,26,病理,肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。,病变类型为,毛细血管内增生性肾小球肾炎,。,光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以,内皮细胞及系膜细胞增生,为主要表现，急性期伴有,中性粒细胞和单核细胞浸润,。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。,27,免疫病理检查可见,IgG,及,C3,呈粗颗粒状,沿毛细血管壁和,(,或,),系膜区,沉积。,电镜检查可见肾小球上皮细胞下有,驼峰状,大块电子致密物沉积。,病理,28,毛细血管内增生性肾小球肾炎,4,1,3,2,5,6,29,30,31,32,毛细血管内增生性肾小球肾炎：,肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（）,（电镜,8000,）,33,34,35,多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后,1,3,周（平均,10,天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈,急性肾炎综合征,(,血尿、蛋白尿、水肿、高血压,肾功能受损,),表现,，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。,临床表现,36,(,一,),前驱感染,呼吸道,6-12,天,(,平均,10,天,),发热，颈淋巴结大，咽部渗出,皮肤感染,14-28,天,(,平均,20,天,),(,二,),典型表现,全身不适、乏力,发热、头痛、头晕,食欲不振、恶心、呕吐、腹痛,咳嗽、气急,临床表现,37,临床表现,一、,血尿,必须具备,二、水肿,三、高血压,四、肾功能异常,38,1,、尿异常,：,几乎全部有血尿，,30%,为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（,20%,）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。,临床表现,39,2,、水肿,80%,有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，重者可波及全身。,临床表现,40,3,、高血压,80%,出现一过性轻中度高血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。,临床表现,41,4,、肾功能异常：,表现尿量减少（常在每天,400-700ml/d,），少数为少尿,400ml/d,）。可表现轻度氮质血症，,1-2,周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。,临床表现,42,实验室检查,尿液检查,血尿、蛋白尿、管形尿,肾功能检查,Ccr,降低、血,BUN,、血肌酐升高,血清,C,3,补体,初期下降，,8,周内逐渐恢复正常,血清抗链球菌溶血素,O,抗体,ASO,测定,感染后,2-3,周出现 ，,3-5,周滴度高峰,43,初期血清,C3,及总补体下降，,8,周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。,44,链球菌感染后,1-3,周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现,尿检查有红细胞、蛋白和管型。,伴有血清,C3,下降，病情于,8,周内逐渐恢复正常，伴或不伴,ASO,升高,肾活检检查。,诊断,45,肾活检指针：,1.,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者,2.,病程超过两个月而无好转趋势者,3.,急性肾炎综合征伴肾病综合征者,46,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病,1.,其他病原体感染后急性肾炎,2.,系膜毛细血管性肾小球肾炎,3.,系膜增生性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,系统性疾病肾脏受累,47,急性肾小球肾炎的治疗,以休息及对症治疗为主,急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。,本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。,48,治疗,一、一般治疗,一般饮食原则：低盐饮食,氮质血症时限制蛋白质,二、治疗感染灶,三、对症治疗,四、透析治疗,五、中医药治疗,49,一、一般治疗,：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（,3g/d,），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。,二、治疗感染：,以往主张注射青霉素,10-14,天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。,治疗,50,三、对症治疗：,包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生。,治疗,51,对症治疗,1,、利尿消肿,一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。,、噻嗪类利尿剂,（氢氯噻嗪,25mg,tid,副作用低钾、低钠）,、袢利尿剂,（呋噻咪（速尿）,20-120mg/d,或布美他尼（丁尿胺）,1-5mg/d,，分次口服或静脉，副作用低钾、低钠、低氯）,52,、潴钾利尿剂（,螺内酯,20mg,或氨苯蝶啶,50mg,tid,副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能衰竭慎用）,、渗透性利尿剂,（低分子右旋糖酐或,706,代血浆,250-500ml,隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加效果，尿量,400ml/d,慎用）,、提高胶体渗透压,应用白蛋白或血浆，然后可呋噻咪,120mg,加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加利尿效果。严重低蛋白血症、高度浮肿并少尿者（尿量,II,型,I,型,2.,强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效,3.,老年患者相对较差,90,急性肾小球肾炎病史采集,简要病史：男性，,15,岁，颜面水肿,2,天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容,时间：,7,分钟,诊断：急性肾小球肾炎,91,一、问诊内容,（一）现病史,1.,根据主诉及相关鉴别询问,颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿,尿的变化，包括少尿、血尿等,发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现,饮食、睡眠、二便、体重变化情况,92,2.,诊疗经过,是否到过医院就诊，作过那些检查,治疗情况如何,（二）相关病史,1.,有无药物过敏史,2.,与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况,93,Thank you！,94,