D二聚体检测与应用解读课件

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(,几乎,),无假阴性,有明确的阈值（,cutoff,值）,适用于,24,小时作常规分析,可用于门急诊标本分析,自动化检测,操作步骤简易,快速的报告时间,定量检测,有标准、质控物,经济,9,检测试剂盒,目前市场上用于检测,D-,二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为,两种情况,：,一种,是以欧美产品为代表，主要用于,DVT/PE,排除筛查,特点,：灵敏度高，检测范围相对较窄。,另一种,是以日本产品为代表，主要是用于,DIC,诊断,特点,：灵敏度相对较低，检测范围较宽,10,VTE(DVT/PE),exclusion,DIC,D-Dimer,无统一的国际标准,目前有超过,30,种检测方法和,20,多种单抗被使用。,存在两种报告单位：,D-dimer（,DDU,）和纤维蛋白原当量(FEU),抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力,不同的试剂有不同的干扰情况,11,三、标准化问题,12,美国临床实验室标准化协会（,CLSI,）,H59-P,推荐指南,13,D,二聚体试剂标准,中国国家标准（讨论稿）,4.2,阴性预测值,结合临床诊断的验前概率进行,D-,二聚体检测，其阴性预测值应不低于,95%,。,4.3,测试范围,涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的,1/2,到,4,倍的临床标本测定值。,4.4,线性,D-,二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于,0.98,。,4.5,精密度,4.5.1,重复性,用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（,CV,）不超过,15,，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（,CV,）不超过,10,。,14,4.7,报告方式,D-,二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（,FEU,）,和,D-,二聚体单位（,DDU,）两种形式。,FEU,是将,D-,二聚体的量用,降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用,FEU,表达的,D-,二聚体的量相当于用,DDU,表达的,1.7,倍。在,D-,二聚体报告方式中还包,括,ng/mL,、,ug/mL,和,mg/L,等形式，通常应该直接采用制造商提,供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,15,16,1.,在不同地区建立样本采集点；,2.,收集门诊怀疑有,DVT,和,PE,的病人样本（至少,300,人）；,3.,病人选择，采用,Wells,的验前概率（,Pretest Probability PTP,）,评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的,随访，以最终确诊是否患有,DVT,或,PE,；,4.,剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；,5.,对所有选中的疑似患者同时进行,D-,二聚体检测和影像学检查；,6.,对,D-,二聚体检测结果作受试者工作特征（,ROC,）曲线并确定,cutoff,值。,国外通常采用以下步骤建立,cutoff,值：,17,五、,D-,二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞,（早期排除诊断）,DIC,的早期诊断和动态监测,外科手术后的血栓监测,妊高症、先兆子痫的监测,恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,脑梗死鉴别和治疗监测,18,1.DVT,和,PE,的排除,D-,二聚体检测最大的临床价值是,用于排除,DVT,和,PE,。循证医学证实其,VTE,和,PE,的排除性诊断价值。,目前临床结合验前概率（,pretest probability, PTP,）同时检测患者,D-,二聚体浓度，来排除,DVT,和,PE,。当,PTP,评估为低、中风险，,D-,二聚体检测,cutoff,值为阴性（,0.5mg/L FEU,）,即可排除,DVT,和,PE,，无需再做进一步的影像学检查。,19,血管造影,虽是诊断,DVT,和,PE,的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。,肺部扫描和超声,也可选择，但也不便作为常规筛查。,D-,二聚体,测定简单便捷，价格低廉，,特别适合对门诊病人的常规筛查,。,国外研究表明，,D-,二聚体检测结合,PTP,可使,30-35%,怀疑有,DVT/PE,的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,20,深静脉血栓（,DVT,）验前概率评估规则,变量 评分,-,活动性癌症（治疗至少,6,个月 或缓解,1,-,瘫痪、麻痹或下肢石膏固定,1,-,最近卧床,3,天以上或大手术,4,个星期内,1,-,沿深静脉分布局部压痛,1,-,整个腿水肿,1,-,单侧小腿肿胀大于,3cm 1,-,单侧有凹陷性水肿,1,-,仅在腿部浅静脉处有症状,1,-,有,DVT,既往病史,1,-,比,DVT,更有可能诊断为其他疾病,-2,DVT,不太可能：,1,；,DVT,可能：,2,21,肺栓塞（,PE,）验前概率评估规则,变量 得分,-,有,DVT,的症状和体征（肿胀和疼痛）,3,- PE,诊断的可能性大于其他疾病的诊断,3,-,制动（如卧床大于,3,天）或,4,周前手术,1.5,-,有,DVT,或,PE,的既往病史,1.5,-,心率大于,100,次,/,分钟,1.5,-,咯血,1,-,活动性癌症（治疗至少,6,个月或缓解）,1,低风险：,6,分,22,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，,D-,二聚体在,DIC,的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在,DIC,形成早期即有,D-,二聚体升高，而且随病程的发展，,D-,二聚体可持续升高达,10,倍以上。因此，,D-,二聚体可作为,DIC,早期诊断和病程监测的主要指标。,D-,二聚体与,FDP,同时测定，可大大提高其诊断效率。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：,血小板计数：,100,10,9,/L,，或进行性下降,血浆纤维蛋白原：, 4.0 g/L,或进行性下降,D-,二聚体、,FDP,：进行性增高,凝血酶原时间（,PT,）：缩短或较正常对照延长,3 sec,以上，,肝病超过,5 sec,纤溶酶原（,PLG,）：含量、活性降低,抗凝血酶（,AT,）：含量、活性降低（肝病不适用）,F,活性：,35 y的妇女尤为明显。,禁忌：,血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。,抗磷脂综合症的筛查,流产：,3次以上早期妊娠丢失，原因不明。,血栓：,D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。,凝血试验：,APTT延长，原因不明。,凝血因子：,F、活性减低，原因不明。,7.D-二聚体,与,动脉血栓,36,静脉血栓：排除诊断,动脉血栓：鉴别诊断和病情监测,D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识。,目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。,冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起,D-,二聚体不同程度升高，需动态监测,8.恶性肿瘤与止凝血障碍,37,恶性肿瘤：,对于止凝血系统具有,促凝效应,，,无论恶性实体,瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。,文献：,恶性肿瘤患者血栓发病率约,10,30,，以腺癌并,发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌,、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。,临床：,癌症患者常见术后肺栓塞发生。,现状：,临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术,后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率,，如应用,LMWH,。,38,近年来的研究发现,临床实践中：,对于不明原因的,D-,二聚体显著增高的患者，当排,除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑,恶性肿瘤的可能性。,临床观察发现：,“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是,癌症发生的预警性征兆。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。,D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关,抗凝药物,直接凝血酶抑制剂,合成凝血酶抑制剂,抗血小板药物,溶栓药物,39,9.D-二聚体在脑梗塞中应用,脑血栓形成,脑血栓栓塞,脑动脉粥样硬化或动脉炎,由原发病引发血栓形成,血管内皮损伤,血小板活化,纤溶活性减低,血液粘度增加,身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）,原发病引起的止凝血系统紊乱。,血流缓慢或瘀滞,栓子经血流进入颅内,血管管腔狭窄或闭塞,脑血管闭塞,与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。,导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）,流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病,41,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨,科,内分泌,神经科,肾病,科,儿科,妇产科,血栓,动脉及静脉,外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,六、,D-,二聚体检测结果的解释,参考值,和,医学决定水平, 5,0,00,g,高风险（死亡率相对增高）,医学决定水平,危急值,参考值,天津医科大学总医院,43,D-,二聚体升高,凝血,/,纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer,虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性,，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ,研究发现,住院病人,检测,D-,二聚体，有,78%,的的患者，血浆,D-,二聚体水平高于临界值（,Am J Med 2003;114:276-282,),各类疾病D-D升高的阳性率,44,项目 阳性率（,%,）,新生儿 新生儿（黄疸,) 100.0,孕妇 孕周,30-38 60.0,临产,80.0,妊高症、子痫,脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成）,脑溢血,冠心病 高血压、心肌缺血,心肌梗塞,恶性肿瘤 实体瘤,白血病,肝脏病 急性肝炎,48.1,慢性肝炎,28.0,肝硬化,70.6,肾脏病 急性肾炎,50.0,慢性肾炎,25.0,肾病综合征,61.5,尿毒症,100.0,外科 手术、创伤后,96.3,DIC DIC,（各种类型）,住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法,1.,结合病人群建立,D-,二聚体检测的医学决定水平,（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）,2. D-Dimer,水平升高的量化,国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用,D-D,水平升高的量化来确定,DIC,的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。,3.,动态监测,短期内重复测定,D-D,不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,D-Dimer,的半衰期为,6-8,小时，当纤维蛋白形成终止后，,D- Dimer,可能在,12-24,小时内发生较大幅度的变化。,45,46,D-Dimer Reagent and Reference Range Change,On,March 8th Nebraska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing,(test code 40450) which will require changing the Reference Range and VTE Exclusion,Cutoff. The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics will,replace the current Advanced D-Dimer reagent.,INNOVANCE D-Dimer is an immunoturbidometric assay employing a highly,sensitive and specific monoclonal antibody for the quantitation of D-dimer in human,plasma. INNOVANCE D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances,particularly rheumatoid factor, lipemia and bilirubin. The high sensitivity of the assay,assures better accuracy and precision of D-dimer results.,New Reference Range and decision threshold:,Reference Range:, 0.59 mg/L FEU,VTE Exclusion Cut-off*:,0.50 mg/L FEU,*As an aid in the diagnosis of VTE (DVT or PE),The INNOVANCE D-Dimer assay is intended for use as an aid in the diagnosis of,venous thromboembolism (VTE) deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism,(PE). Results of this test should always be interpreted in conjunction with the patients,medical history, clinical presentation and other findings. A very low percentage of,patients with DVT may yield D-dimer results below the VTE Exclusion cut-off of 0.50,mg/L FEU. This is known to be more prevalent in patients with distal DVT.,Specimen requirements, CPT codes and charges will remain the same for the new,小结,47,高灵敏度检测,D-,二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）,门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测,D-,二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成的标志,D-,二聚体与,FDP,同时检测可提高诊断效率,手术前,D-,二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析,一般情况下，,3.0mg/L FEU,以上可作为临床干预的医学决定水平，对高度怀疑有静脉栓塞性疾病者，应做影像学确诊,推荐妊娠妇女,D-,二聚体,1.5mg/L FEU,、,65,岁以上的健康老人,D-,二聚体,1.0mg/L FEU,为排除静脉栓塞性疾病的,cutoff,值,不同试剂（检测系统）检测结果可比性低,48,