不稳定心绞痛临床路径-演示文稿课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不稳定心绞痛的临床路径,教学目标,熟悉何谓临床路径,掌握不稳定心绞痛的临床路径,了解不稳定心绞痛的临床路径表单,临床路径,针对一个病种，制定出医院内,医务人员必须遵循的诊疗模式,，使病人,从入院到出院,依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。,从,2010,年起，中国,50,家医院将推行,仿照工业流水线设计,的“临床路径管理”，,112,个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。,到,2011,年底将累计制定,300,个病种的临床路径。,临床路径包含内容,疾病的治疗进度表,；,完成各项检查及治疗项目的时间、流程,；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。,临床路径所设立的内容应当,不断更新,，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致,临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案,根据病人的具体情况进行恰当的调整,。,临床路径具有以下四个要素,对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个,ICD,码对应的各种疾病或某种手术等,路径的制定是综合多学科医学知识的过程,路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限,结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用,临床路径管理,-,实施意义,保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。,建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,标准住院流程,（一）适用对象。 第一诊断为,不稳定性心绞痛,（,ICD-10,：,I20.0/20.1/20.9,）,行冠状动脉内支架置入术,（,ICD-9-CM-3,：,36.06/36.07,）,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,（二）诊断依据,1.,临床发作特点：表现为,运动或自发性胸痛,，休息或含服硝酸甘油可迅速,缓解,。,2.,心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联,心电图,ST,段,压低或抬高,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,，胸痛缓解后,ST-T,变化,可恢复,。,3.,心肌损伤标记物不升高,或,未达到心肌梗死诊断水平,。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,4.,临床类型：,（,1,）,初发心绞痛,：,病程在,1,个月内新发生,的心绞痛。,（,2,）,恶化劳力型心绞痛,：既往有心绞痛史，近,1,个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低。 （,3,）,静息心绞痛,：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在,20,分钟以上。 （,4,）,梗死后心绞痛,：指急性心肌梗死发病,24,小时后至,1,个月内发生的心绞痛。 （,5,）,变异型心绞痛,：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示,ST,段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,（三）治疗方案的选择及依据。,1.,危险度分层：根据,TIMI,风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为,低、中、高危,三个组别。,2.,药物治疗：,抗心肌缺血,药物、,抗血小板,药物、,抗凝,药物、,调脂,药物。,3.,冠脉血运重建治疗,：在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）或冠状动脉旁路移植术（,CABG,）。,4.,主动脉内球囊反搏术,：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前,血流动力学不稳定,的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。,5.,保守治疗,：对于,低危,患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。,6.,改善不良生活方式，控制危险因素,。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,（,1,）,PCI,：有下列情况时，可于,2,小时内,紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合,PCI,者，实施,PCI,治疗：,在,强化药物治疗,的基础上，静息或小运动量时仍有,反复的心绞痛或缺血发作,；,心肌标志物升高,（,TNT,或,TNI,）；,新出现的,ST,段明显压低,；,心力衰竭,症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；,血流动力学不稳定,；,持续性室性心动过速,。无上述指征的中高危患者可于入院后,12-48,小时内进行早期有创治疗。 （,2,）,CABG,：对于,左主干病变、,3,支血管病变,或累及前降支的,2,支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,（四）标准住院日为,7-10,天。,不稳定性心绞痛介入治疗临床路径,进入路径标准,1.,第一诊断必须,符合,ICD-10,：,I20.0/20.1/20.9,不稳定性心绞痛疾病编码。,2.,除外,心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。,3.,如,患有其他非心血管疾病,，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也,不影响第一诊断,时，可以进入路径。,（六）术前准备（术前评估）,0-3,天,1.,必需的检查项目：,（,1,）血常规,+,血型、尿常规,+,酮体、大便常规,+,潜血；,（,2,）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；,（,3,）胸片、心电图、超声心动图。,2.,根据患者具体情况可查：,（,1,）血气分析、脑钠肽、,D-,二聚体、血沉、,C-,反应蛋白或高敏,C-,反应蛋白,（,2,）,24,小时动态心电图、心脏负荷试验,（,3,）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。,（六）术前准备（术前评估）,0-3,天,（七）选择用药,1.,双重抗血小板药物：常规,联用阿司匹林,+,氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂。,2,.,抗凝药物,：低分子肝素或普通肝素等。,3.,抗心肌缺血药物,：,受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。,4.,镇静止痛药,：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。,5.,抗心律失常药物,：有心律失常时应用。,6.,调脂药物,：早期应用他汀类药物。,7.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在,24,小时内口服。不能耐受者可选用,ARB,治疗。,8.,其他药物：伴随疾病的治疗药物等。,（八）手术日为入院第,0-7,天（如需要进行手术）,1.,麻醉方式：局部麻醉,2.,手术方式：冠状动脉造影支架置入术,3.,手术内置物：冠状动脉内支架,4.,术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用（抗血小板药,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。,5.,介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。,6.,必要时，介入术后住重症监护病房。,7.,介入术后第,1,天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。,（九）术后住院恢复,3-5,天，必须复查的检查项目,1.,观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。,2.,继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。,（十）出院标准,1.,生命体征平稳。,2.,血流动力学稳定。,3.,心肌缺血症状得到有效控制。,4.,无其他需要继续住院的并发症。,（十一）变异及原因分析,1.,冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。,2.,等待二次,PCI,或择期冠状动脉旁路移植术。,3.,病情危重。,4.,出现严重并发症。,二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（,ICD-10,：,I20.0/20.1/20.9,） 行冠状动脉内支架置入术（,ICD-9-CM-3,：,36.06/36.07,） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日,7-14,天 发病时间： 年月日时分到达急诊科时间： 年月日时分,时间到达急诊科（,010,分钟）到达急诊科（,030,分钟,）,主要诊疗活动,完成病史采集与体格检查,描记“,18,导联”心电图，评价初始,18,导联心电图,明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）,开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）,心血管内科专科医师急会诊,迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症,确定急诊冠脉造影及血运重建（直接,PCI,和急诊,CABG,）治疗方案,对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入,CCU,继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险,重点医嘱长期医嘱,:,重症监护,持续心电、血压和血氧饱和度监测等,吸氧临时医嘱,:,描记“,18,导联”心电图，胸片,血清心肌损伤标志物测定,血常规,+,血型,尿常规,+,镜检,便常规,+,潜血,血脂、血糖、肝肾功能、电解质,凝血功能,感染性疾病筛查,建立静脉通道,其他特殊医嘱长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,一级护理或特级护理,记,24,小时出入量,卧床,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,吸氧,镇静止痛：吗啡（酌情）,静脉滴注硝酸甘油,主要护理工作,协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作,静脉取血,不稳定性心绞痛护理常规,特级护理病情变异记录,无,有，原因：,1.2.,无,有，原因：,1.2.,护士签名 医师签名,时间到达急诊科（,060,分钟）住院第,1,天（,CCU,）主要诊疗活动,对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：,向患者及家属交待病情和治疗措施,签署“手术知情同意书”,行“急诊冠造和血运重建”治疗,术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）,术前水化（肾功能不全者）,维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建,完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）,手术后将患者转入,CCU,或外科恢复室继续治疗,监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况,观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高,上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案,完成病历及上级医师查房记录,不稳定性心绞痛常规药物治疗,预防手术并发症,预防感染（必要时）,对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后,12-48,小时内完成冠脉造影和血运重建,重点医嘱长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,一级护理或特级护理,卧床,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,吸氧,记,24,小时出入量,镇静止痛：吗啡（酌情）,静脉滴注硝酸甘油,急诊血运重建治疗,临时医嘱：,备皮,造影剂皮试,术前镇静,预防性抗感染,足量使用抗血小板药物（阿斯匹林,+,氯吡格雷）长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,一级护理或特级护理,吸氧,病危通知,卧床或床旁活动,流食或半流食,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,保持大便通畅,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,（如无禁忌症：低血压、肺淤血或,LVEF0.40,、高血压或糖尿病者，应在,24,小时内口服。不能耐受者可选用,ARB,治疗）,硝酸酯类药物,阿司匹林,+,氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,钙拮抗剂（酌情）临时医嘱,:,心电图,动态监测心肌损伤标志物,床旁胸片、,床旁超声心动图,主要护理工作,不稳定性心绞痛护理常规,特级护理,疾病恢复期心理与生活护理,根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录,无,有，原因：,1.2.,无,有，原因：,1.2.,护士签名 医师签名,时间住院第,2,天（,CCU,）住院第,3,天,(CCU),主要诊疗工作,继续重症监护,观察穿刺点及周围情况,观察有无心电图变化,监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高,上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案,完成病历、病程记录、上级医师查房记录,继续不稳定性心绞痛常规药物治疗,对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗,继续重症监护,心电监测,上级医师查房：评价心功能,完成上级医师查房和病程记录,继续和调整药物治疗,确定患者是否可以转出,CCU,对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家,2-24,小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察,24-48,小时后出院。,转出者完成转科记录,重点医嘱长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,一级护理或特级护理,卧床,床旁活动,半流食或低盐低脂普食,持续心电、血压和血氧饱和度监测等,保持大便通畅,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,或,ARB,治疗（酌情）,硝酸酯类药物,阿司匹林,+,氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,钙拮抗剂（酌情）,临时医嘱,:,心电图,心肌损伤标志物长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,一级护理或特级护理,卧床,床旁活动,低盐低脂普食,保持大便通畅,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,或,ARB,治疗（酌情）,硝酸酯类药物,阿司匹林,+,氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,钙拮抗剂（酌情）临时医嘱,:,心电图,心肌损伤标志物,主要护理工作,配合急救和诊疗,生活与心理护理,根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼,配合稳定患者由,CCU,转至普通病房,配合医疗工作,生活与心理护理,配合康复和二级预防宣教,如果患者可以转出,CCU,：办理转出,CCU,事项,如果患者不能转出,CCU,：记录原因 病情变异记录,无,有，原因：,1.2.,无,有，原因：,1.2.,护士签名 医师签名,时间住院第,4-6,天（普通病房第,1-3,天）住院第,7-9,天（普通病房第,2-5,天）住院第,8-14,天（出院日）,主要诊疗工作,上级医师查房：心功能和治疗效果评估,确定下一步治疗方案,完成上级医师查房记录,完成“转科记录”,完成上级医师查房记录,血运重建术（,PCI,或,CABG,）患者术后治疗,预防手术并发症,上级医师查房与诊疗评估,完成上级医师查房记录,预防并发症,再次血运重建治疗评估，包括,PCI,、,CABG,完成择期,PCI,心功能再评价,治疗效果、预后和出院评估,确定患者是否可以出院,康复和宣教如果患者可以出院：,通知出院处,通知患者及其家属出院,向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期,将“出院总结”交给患者,如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗,二级预防的方案,重点医嘱长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,二级护理,床旁活动,低盐低脂普食,受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,或,ARB,治疗（酌情）,口服硝酸酯类药物,阿司匹林,+,氯吡格雷联用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,钙拮抗剂（酌情）长期医嘱,:,不稳定性心绞痛护理常规,二级护理,室内或室外活动,低盐低脂普食,受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,或,ARB,治疗（酌情）,口服硝酸酯类药物,阿司匹林,+,氯吡格雷联合应用,调脂治疗：他汀类药物,钙拮抗剂（酌情）,临时医嘱：,心电图,心脏超声,胸片,肝肾功能、电解质,血常规、尿常规、大便常规,凝血功能出院医嘱,:,低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）,控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素,出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、,阻滞剂、,ACEI,、钙拮抗剂等,定期复查,主要护理工作,疾病恢复期心理与生活护理,根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动,二级预防教育,疾病恢复期心理与生活护理,根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动,二级预防教育,出院准备指导,帮助患者办理出院手续、交费等事项,出院指导病情变异记录,无,有，原因：,1.2.,无,有，原因：,1.2.,无,有，原因：,1.2.,护士签名 医师签名,谢谢聆听！,