住院病历书写基本规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院病历书写基本规范,赣南医学院第一附属医院质控科,陶 立 刚,一、卫生部住院病历书写基本规范(2010年,版)自2010年3月1日起施行。,二、卫生部2011年版病案首页填写规定自,2012年1月起施行。,文件依据,第一、病历书写的基本要求,一、真实 客观 准确,及时 规范 完整,凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、,住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则,性错误为单项否决。,二、表述准确、用词恰当,层次分明、重点突出,字迹工整、签名清晰,三、出现错字（句）、别字，应在其,上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明,时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。,（一页不超过3处，每处不超过5个字）,四、书写文字规定：,书写使用中文；,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；,疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca；,简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,五、书写墨水规定：,书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；,需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。,六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，,在认为是错字（句）上划双横线，,保持原纪录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。,七、签署,知情同意书,的规定：,首先应当由患者本人签名；,患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名；,患者因病无法签字时，由其授权的人员签名；,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者医院授权的负责人签名。,八、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署,知情同意书,，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者患者关系人签署知情同意书。,九、对重要关键的有关记录如：病案首页、出院,记录（死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、,首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救,记录、疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经,本院认定合格的进修医师书写。,由实习医师、试用期住院医师、未经本院认定的,进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签,名。,十、所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是,血、尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故,未查，应在病程记录中说明情况。,十一、医嘱中开出的各项化验及检查，病历中,必须有结果，做到医嘱单、化验或检查报告单、费,用清单“三单”相符。,在化验报告单的右上角应注明化验项目名称，,正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书,写，标记时首字要上下对齐。,十二、对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验,或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%。,十三、对入院记录和病程记录纸的规定：,入院记录纸下方应当标注页码；,每张病程记录纸的上方应有病人的姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，,下方应当标注页码。,十四、度量衡数据、日期及时间一律使用,阿,拉伯数字表示,，且时间采用,24小时制记录,。,如：30cm 30ml 30kg,2010年1月1日13时；,通常书写时间写,到时,，但病危期间病程记录,时间、抢救记录时间、死亡记录及死亡病例讨论,时间、急会诊时间、开医嘱时间均应记录,到分,：,如：2010年1月1日13时20分；,十五、对书写疾病名称、手术及操作名称,的规定：,书写疾病名称应符合ICD-10的规范要求；,书写手术及操作名称名称应符合ICD-9-CM,-3的规范要求。,第二、住院病历书写内容及要求,病案首页,入院记录,完整住院病历,病程记录,如：,首次病程记录；,病程记录等；,住院病历书写内容,其他需要列,标题,的病程记录（如：上级,医师查房记录、抢救记录、术后记录、输血,记录、有创诊疗操作记录等）；,按照,表格,填写的记录（如：会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录,、分娩记录、疑难病例讨论记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等）。,住院病历书写内容,知情同意书,手术、麻醉、输血、有创性诊疗操作、,特殊检查/治疗、非社会医疗保险的诊疗项目、病危通知书等。,住院病历书写内容,辅助检查报告单,化验、检查、病理等结果的记录。,医嘱单,护理记录,体温单、病重（病危）患者护理记,录、手术清点记录等。,一、 卫生部2011年版病案首页填写规定,基本要求：,1、凡栏目中有“”的，除有一处外，,应当填写相应的阿拉伯数字。,2、在“空白处”，没有可填写内容的，,则划“”线。,赣南医学院第一附属医院,组织机构代码：491016022,住 院 病 案 首 页,医疗付费方式：, 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民,基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.,贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费,7. 全自费 8.其他社会医疗保险,(指生,育、工伤、农民工保险),9.其他,健康卡号： 第 次住院 病案号：,姓名,：,性别, 1. 男 2. 女,出生日期, 年月日,年龄,_,（儿科患者写为：几岁几月，如：2岁2月）,（年龄不足1周岁）,年龄,_,（儿科患者写为：几月几天，如：2月2天）,新生儿年龄,如何计算,？,1、从出生到28天为新生儿期；,2、出生日与入院日只计算为1天。,国籍,_,新生儿出生体重,克,新生儿入院体重,克,1、,产妇病历,应当填写“新生儿出生体重”。,2、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体,重”、“新生儿入院体重” 。,3、新生儿出生体重指出生后第一小时内第一次称,得的重量， 要求精确到10克。,4、新生儿入院体重指入院时称得的重量，要求精,确到10克。,出生地,省（区、市） 市县（区、市）,籍贯,省（区、市） 市,民族,身份证,婚姻, 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他,职业,共13种职业：,1、国家公务员 8、现役军人,2、专业技术人员 9、自由职业者,3、职员 10、个体经营者,4、企业管理人员 11、无业人员,5、工人 12、离（退）休人员,6、农民 13、其他。,7、学生,现住址,：,（住在乡镇及以上者）,省（区、市） 市县（区、市）乡（镇）,路（大街、大道）号 社区（小区、单位宿舍等）,栋,单元,室。,（住在村及以下者）,省（区、市） 市县（区、市）乡（镇） 村,村民小组。,电话,邮编,户口地址,邮编,工作单位及地址,单位电话,邮编,联系人姓名,关系,地址,电话,“,关系,”：,理解为联系人是患者的什么人。,1、配偶：不要写成“丈夫或妻子”,2、子,3、女,4、孙子、孙女、外孙子或外孙女,5、父亲或母亲：不要写成“爸爸或妈妈”,6、祖父、祖母、外祖父或外祖母：不要写成“爷爷 奶奶外公或外婆”,7、兄、弟、姐或妹,8/9、其他，并可附加说明，如伯父 叔叔 姑姑 舅舅 姨娘 堂兄 表哥,侄子 外甥 同事 朋友等,入院途径, 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他,入院时间, 年月日时,入院科别,病房转科科别,出院时间, 年月日时,出院科别,病房,实际天数,天（入院日与出院日只计算,为1天）,门（诊）诊断,疾病编码,出院诊断,疾病编码,入院病情,出院诊断,疾病编码,入院病情,主要诊断：,其他诊断：,其他诊断：,入院病情：1.有， 2.临床未确定， 3.情况不明， 4.无,首页中的诊断,出院记录中的诊断（死亡记录以及死亡讨论,记录的诊断）,入院记录中的诊断（修正诊断或者入院诊断,或者经上级医师认可并签字的初步诊断）,“三处”诊断书写必须相一致,首页的出院诊断包括主要诊断和其他诊断。,1、主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危,害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长,的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接,受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指,产科的主要并发症或伴随疾病。,患者一次出院只有一个主要诊断。,2、其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括,并发症和伴发病。,3、院内感染的诊断在何处填写？（写在最后）,入院病情：,分为：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无。,根据入院时具体情况，在每一出院诊断后填写相应的,阿拉伯数字。,1、有：,对应的出院诊断在入院时已明确。如出院诊断为“乳腺,癌”，在入院前经钼靶、针吸细胞学检查已明确诊断为“乳腺,癌”，并且术后病理诊断亦为乳腺癌。,2、临床未确定：,对应的出院诊断在入院时为可疑诊断。,如：出院诊断为“乳腺癌”，在入院前因缺少病理结果，,肿块性质未确定，以“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”、,“乳腺肿块待查”收入院，经术后病理诊断为乳腺癌。,3、情况不明：,对应的出院诊断在入院时情况不明。,如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的,潜伏期， 由于入院前患者处于感染的窗口期 或潜伏期，,入院时未考虑此诊断；,一些慢性疾病如肾结石、糖尿病等， 入院前无症状，,也从未检查，入院时也未考虑此诊断。,4、无：,对应的出院诊断是在住院期间新发生的疾病。,如：围手术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因,疾病编码,注意：不能笼统填写为“车祸、外伤”，应具体写出损伤,的外部原因及引起中毒的物质，如：走路时被汽车撞到、乘,车时翻车、乘车时与汽车相撞、意外触电、房屋着火、误服,农药等。,病理诊断,疾病编码,病 理 号,（指本院病理科的病理报告编号）,药物过敏,1.无 2.有，,过敏药物,（,字体加粗）,死亡患者尸检,1.是 2.否,（非死亡患者划“”）,血型,1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查,Rh,1.阴 2.阳 3.不详 4.未查,科主任,主任（副主任）医师,主治医师,住院医生,责任护士,进修医师,实习医师,编码员,病案质量, 1.甲 2.乙 3.丙,质控医师,质控护士,质控日期, 年月日,手术及操作编码,手术及操作日期,手术级别,手术及操作名称,手术及操作医师,切口愈合等级,麻醉方式,麻醉医师,术者,助,助,/,/,/,/,/,/,/,/,手术级别：,1.一级手术（代码为1）,2.二级手术（代码为2）,3.三级手术（代码为3）,4.四级手术（代码为4）,手术及操作名称：,指手术名称及非手术操作名称（包括诊断及治疗性,操作，如介入操作、,有创性操作等,）。,切口类别：,1、0类切口：体表无切口。指经人体自然腔道进行的手术以及腔镜手术 ，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,2、类切口：体表无菌切口。,3、类切口：体表沾染切口。,4、类切口：体表感染切口。,愈合等级：,1、甲：切口愈合良好。,2、乙：切口愈合欠佳。,3、丙：切口化脓。,4、其他：指出院时切口未达到拆线时间，此,时未拆线或属无需拆线切口，愈合情况不确定的状,态。,切口愈合等级,：,切口类别/愈合等级,0类切口：0/-。,类-类切口：类-类/甲-其他。,离院方式, 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称 ,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机,构名称 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他。,是否有出院31天内再住院计划, 1.无 2.有，目的：。,颅脑损伤,患者昏迷时间,：,入院前 天小时分钟,入院后 天小时分钟,住院费用（元）：,不需要填写。,二、,入院记录,（一）无入院记录或者由无资质人员或实,习生书写为,单项否决。,（二）入院记录应在患者入院后24小时内,完成。,（三）格式：,入院记录,姓名 职业,性别 出生地,年龄 入院时间,民族 记录时间,婚姻状况 病史陈述者,主诉：,（主要症状或体征及持续时间，不超过20个字）,如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。,主诉一般不使用,病名和检查项目名称,，但在一些特殊情,况下，如：无症状、诊断明确、入院目的明确时可用病名和,检查项目名称。,如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术治疗。,发现血糖升高1个月，入院接受治疗。,诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。,现病史：,发病情况：,时间,、地点及诱因、起病缓急等；,主要症状：部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素,等特点及演变情况；,伴随症状：描述伴随症状；,诊疗经过：记录患者入院前在院内、外的诊疗经过及,效果，所提供的诊断、药名和手术名称,用,“ ” 区分；,一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等。,与,本病虽无紧密关系,，但仍需治疗的其他疾病，应另起,一段记录。,既往史:,一般健康情况,疾病史（疾病名称无需用,“ ”,号）,预防接种史,传染病史,手术、外伤、,输血史,食物或药物过敏史,个人史:,出生地及长期居留地,习惯及嗜好,职业环境（工业毒物、粉尘、放射性物质）,疫水接触史,到过传染病疫区或地方病高发区,冶游史,婚育史、,月经史,（非女性则删除）,：,婚姻状况,结婚年龄,配偶健康状况,有无子女等,女性患者的月经史,家族史：,1、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及,类似本病病史；如为遗传疾病，至少,询问三,代家庭成员情况。,2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况，尤,其死因要描述。,体 格 检 查,T: P: R: BP:,一般情况（包括发育、营养、神志、体位、面容与表情,、检查能否合作），皮肤，淋巴结，头部及其器官（眼、耳,、鼻、口腔），颈部，胸部（肺、心按照视、触、叩、听顺,序记录），腹部（按照视、触、叩、听顺序记录），肛门，,直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 。,注意：1、要详细记录重要的阳性体征和有鉴别诊断,意义的阴性体征；,2、不能写“见专科情况”。,专科情况：,除儿科和内科（神经内科除外），其它各科均应书,写。,辅助检查：,与诊断相关的检查及其日期、结果（包括入院后24小,时内完成项目如血常规、胸片、心电图等）。应分类、按,时间顺序记录。,如果是外院的，还应注明该机构名称。,尽量不要写“,暂缺,”。,诊断,：,1、经治医师是住院医师职称的，写,初步诊断，,写在末页的右下方，在医师签名处打出姓名、日期，最后手写签名，无需打出医师职称。,48小时内,由上级医师再做诊断，如果与住院医师的初步诊断相同，就在住院医师签名处的前面加书写签名即可,，则初步诊断被视为入院诊断；如果与住院医师的初步诊断不相同，就在初步诊断的下方写入院诊断，书写签名并,注明日期,，同样无需写医师职称。,2、经治医师是主治医师或以上医师职称的，直接写,入院诊断,，同样写在末页的右下方，在医师签名处打出姓名、日期，最后手写签名，无需打出医师职称。,3、初步诊断或入院诊断在下列情况下应写修正诊断：,（1）、第一诊断要更改的；,（2）、以“待查” 、“？”入院的；,（3）、新增诊断等。,尤其是第一诊断的修正应在72小时内完成，否则应组织,疑难病例讨论并记录。,修正诊断由经治医师写在末页的左下方，在医师签名处,打出姓名、日期，最后手写签名，不写医师职称，但切记,注,明日期！在病程记录中做修正说明！,如果书写修正诊断的医师的职称是住院医师职称，还需,上级医师在住院医师签名处的前面加书写签名。,4、初步诊断或入院诊断包括主要疾病、并发症及伴发病。,仅仅一种疾病无需写序号，,2种或2种以上,疾病则用序号按主次之分先后排列。,主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖 、病理生理、功能、分型等。,以主要症状或体征“待查”诊断，应用序号列出,3个以内,可能性疾病并按可能性大小先后排列，72小时内诊断明确,，及时遵照上述第3点要求写出修正诊断； 72小时内诊断,不明确，应写疑难病例讨论记录，待确诊后再修正。,5、入院记录中不写,出院,诊断或者,最后,诊断。出院诊断写在病案首页（包括主要诊断、其它诊断）以及出院记录中。,6、切记：病历中所有打印的医师姓名必须加,本人手写签名。,入院记录中诊断格式：,修正诊断: 初步诊断：,（第一诊断的修正应在 (住院医师书写),入院72小时内完成）,医师签名,：,医师签名: ,年 月 日 年 月 日,入院诊断：,(48小时内主治或以上医师书写),医师签名：,年 月 日,三、再次或多次入院记录,因同一疾病再次或多次入院,具体要求：,（一）在患者入院后24小时内完成。,（二）注明：再次或第次入院记录。,（三）主诉：本次入院的主要症状或体征及持,续时间。,（四）现病史：,先对入院前历次有关住院情况、,诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。,（五）既往史、个人史、婚育史、月经史、,家族史：,参阅前病历（住院号）。,四、24小时内入出院记录,要求在患者出院后24小时内完成。,按照,表格,填写，包括姓名、性别、年龄、职业、入院,时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过,、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。,不写入院记录、首次病程记录、出院记录。,五、24小时内入院死亡记录,要求在患者死亡后24小时内完成。,按照,表格,填写，包括姓名、性别、年龄、职业、入院,时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过,（抢救经过）、死亡诊断、死亡原因、医师签名等。,不写入院记录、首次病程记录、死亡记录。,六、病程记录,是对入院患者的病情和诊疗过程所进行的连续性,记录。包括：,病情变化、,重要的辅助检查结果及分析,、上级医,师查房意见、会诊意见及执行情况、医师讨论意见、,修正诊断的理由,、诊疗措施及效果、,医嘱更改及理由,（特别是抗生素的使用与更改、某些重要药物的使用,与更改）,、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,（一）、,首次病程记录,1.首次病程记录在患者入院后8小时内由经治,医师或值班医师完成。,2.,缺,首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊,断的诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，为单项否决,项目,。,格式：,年月日时 首次,病程记录,（病危者具体到分）,1、病例特点,（1）、基本情况：患者男/女性，婴儿/幼儿/儿童/少年,/青年/中年/老年，起病急/缓，病程长短。,（2）、病史：阳性症状和有鉴别诊断意义的阴性症状。,（3）、既往史：身体健康或有疾病史。,（4）、体格检查：阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性,体征。,（5）、辅助检查：阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性,结果。,2、拟诊讨论,初步诊断,（1）、,（2）、,（3）、,诊断依据,（1）、病史：阳性症状。,（2）、体格检查：阳性体征。,（3）、辅助检查：阳性结果。,鉴别诊断,（1）、,（2）、,（3）、,（应选择病种1-3个进行鉴别诊断，原则上不能写,“诊断明确，,无需鉴别”。,）,3、诊疗计划,（1）、,（2）、,（3）、,医师签名,（注明进修或值班医师）,（二）、日常病程记录,1、由经治医师书写，也可由实习生、试用期医师或未,经本院认定的进修医师书写，但经治医师要签名。,2、格式：,年月日时,（病危者具体,到分,）,医师签名,3、日常病程记录的时间规定：,对病危患者依病情随时写病情记录，但每天至少记,录一次，时间具体到分。,对病重患者每2天至少记录一次，时间具体到时。,对一般患者每3天至少记录一次，时间具体到时。,对新入院、转入及术后患者前3天应每天至少,记录一次（第一天分别是首次病程记录、转入记录,以及术后记录）。,对手术病历，术前一天应有主刀查房记录和麻,醉医师术前访视记录；术后第一天应有主刀查房记,录，术后应有麻醉医师术后访视记录。,不能由主任,代替主刀查房,。,阶段小结。由经治医师每月总结一次。,格式：,年月日时,阶段小结,入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主,诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前,诊断、诊疗计划等。,医师签名,出院前一天或出院当天应写病程记录。,（三）、其他需要列,标题,的病程记录,由经治医师书写。,1、,上级医师查房记录,（主治医师、副主任医师、主任医师）,格式，如：,年月日时（病危者到分）,主治医师首次查房记录,上级医师签名/医师签名,（1）对上级医师查房记录时间的规定：,经治医师是,住院医师,职称的：,主治医师首次查房记录，应在患者入院48小时内,完成；日常的主治医师查房记录，间隔时间视病情和,诊疗情况而定，但每周至少记录2次；,高级职称医师查房记录，每周至少记录1次（但首,次应在患者入院72小时内完成）。,经治医师是,主治医师,职称的：,高级职称医师查房记录，每周至少记录1次（但首次,应在患者入院72小时内完成）。,经治医师是,副主任医师,职称：,主任医师查房记录，应每周至少完成1次（但首次应,在患者入院72小时内完成）。,（2）上级医师首次查房记录内容是补充病史、体,征，提出诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划等；,（3）上级医师日常查房记录内容是对病情的分析,和诊疗意见等；,（4）不写“同意诊断、治疗”无实质内容的记录；,（5）,对病危、病重、疑难疾病患者缺科高级职称医师查房记录，单项否决项目；,（6）上级医师查房记录中应写明上级医师的卫生,职称并及时交上级医师审核、手写签名。,（不要写出上级医师的行政职务、教学职称）,2、,抢救记录,（1） 抢救结束后6小时内据实补记；,（2）记录时间、抢救起始及结束时间、死亡时间,均具体,到分,；,（3）抢救一次就书写一次抢救记录并在危重病例,抢救登记本中登记；,（3）凡是,死亡病历应有患者死亡前的抢救记录，缺,则为单项否决项目；,（4）上级医师对记录应及时审核并手写签名。,（5）、格式：,年月日时分,抢救记录,时分发生病情变化，时分某某某,职称等等组织抢救，采取措施，时分抢救结束,，结果。,上级医师签名/医师签名,3、术后记录,（指术后首次病程记录）,。,由,参加手术的医师,在术后立即完成。,格式：,年月日时 术后记录,医师签名,4、输血记录。,格式：,年月日时 输血记录,医师签名,5、有创诊疗操作记录。,格式，如：,年月日时 心包穿刺记录,医师签名,6、交（接）班记录。,交班记录由交班医师在交班前完成；,接班记录由接班医师于接班后的24小时内完成。,注意：与,交接班登记本,的记录不是一回事。,格式：,年月日时,交或接班,记录,入院日期、交班或接班日期，患者姓名、性别、,年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前,情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等。,医师签名,7、转科记录包括转出（入）记录。,转出记录由转出科室的经治医师在患者转出前完,成；,转入记录需,另起一页,，由转入科室的经治医师在,患者转入后24小时内完成。,格式：,年月日时 转,出或入,记录,入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室，,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、,诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事,项或转入诊疗计划等。,医师签名,交（接）班记录、转出（入）记录可,代替阶段小结。,（四）、按照,表格,填写的记录,1、各种知情同意书,（1）常规告知方面：,病危或病重通知书、拒绝医疗同意书、自动出院,同意书、入住ICU告知书、外出请假申请单等。,（2）医疗行为告知同意方面,手术（介入）、输血、麻醉、有创性诊疗操作、,特殊检查或治疗（内窥镜检查、高压氧治疗、肿瘤患,者放/化疗等）、高额检查项目（CT、MRI、介入及,内窥镜等）或高额医用耗材或高价药品、非社会基本,医疗保险诊疗项目等。,缺手术知情同意书、缺有创性诊疗操作,知情同意书、或者缺医师、患者（近亲属）,手写签名均为单项否决项目。,2,、术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所,做的总结。,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟,手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记,录,手术者（主刀）,术前查看患者病情相关情况等。,3、术前讨论记录,是指中等（二类）以上手术，因患者病情较重,或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟,实施手术方式和术中可能出现的问题及防范措施所,作的讨论。,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、,可能出现的,意外及防范措施,等，重点写主持人意见，,主持人及记录者应书写签名。,注意：,主刀和助手应参加术前讨论，并且主刀和助手,的名字在病案首页、手术记录、麻醉记录等中应一,致。,4、特殊手术申请单,需切除或移植脏器、截肢、新开展的高难度,的手术以及风险大有可能危及生命的手术。,新开展的手术与大型手术在特殊手术申请单,上,缺,科主任或授权的上级医师签名确认，,为单项,否决项目。,5、手术风险评估表；,6、手术安全核查表；,7、,手术记录：,术者（主刀）术后24小时内完成。特殊情况,下由一助书写时，应有主刀医师签字。,手术患者缺该项记录为单项否决项目。,8、分娩记录；,9、麻醉记录；,10、麻醉术前访视记录；,11、麻醉术后访视记录；,12、会诊记录，,分普通会诊和急会诊,普通会诊时间,具体到时,，在48小时内完成；,急会诊时间,具体到分,，在10分钟到场，会诊完后,立即完成会诊记录。,实习医师、试用期医师、进修医师不能单独会诊。,13、,医患交流记录单；,14、,特殊治疗记录单,（如糖尿病胰岛素治,疗、肿瘤放/化疗等）；,15、,疑难病例讨论记录和疑难病例讨论登,记本；,要求（1）由科主任或高级职称医师主持；,（2）讨论人数不少于3人；,（3）对72小时内不能明确诊断或疗效不佳,的病例讨论；,（4）先记录经治医师的发言，再由低年资、低职,称医师高年资、高职称医师主持人顺序,记录发言，重点写主持人总结发言：病例特,点、诊断与治疗意见等；,（5）主持人及记录者应手写签名。,16、,出院记录,。,应当在患者出院后24小时内完成。,出院诊断与首页、入院记录相同。,按照表格书写。,缺该项记录为单项否决项目。,在出院记录的出院医嘱中，有时写建议“转上级医院,诊治”。但要注意二点：,一、在科主任查房记录中必须写出转院诊治是科主,任的建议或者经科主任同意。,二、如果患者是参加社会基本医疗保险的人员，一,定要写出“,建议在办理社会基本医疗保险转院手续后转上,级医院诊治,”。,17、,死亡记录及死亡病例讨论记录。,（1）、死亡记录：,应当在患者死亡后24小时内完成，按照表格书写。,死亡时间具体到分。,死亡原因：,主要死因指致死的主要疾病；,直接死因指主要疾病所导致的致命性的并发症；,辅助死因指潜在性的疾病，因某种诱因引发的,死亡因素如院内感染、应激性溃疡等。,不能笼统写“呼吸、循环衰竭”。,（2）、死亡病例讨论记录与死亡病例讨,论登记本：,在患者死亡后一周内完成，按照表格书写。,死亡时间具体到分。,讨论人数不少于3人，重点写主持人的总结意见。,重点讨论诊疗经过、死亡诊断、死亡原因，尤其,是必须写出应该吸取的经验教训。,主持人及记录者应手写签名。,缺该以上二种记录为单项否决项目。,（五）、病历中其它,单项否决项目,1、,缺,对诊断或者治疗起决定作用的化验、检查,报告单；,2、在由主治及以上职称医师确认的手术方案或,诊疗方案上,缺,签名；,七、书写医嘱的注意事项,（一）、时间具体到分钟，如9:15、14:10,（二）、医嘱不得涂改。如要取消，则用红墨水笔重,叠书写“取消”并签名；如是电子医嘱则删除即可。,（三）、因抢救危急患者下达口头医嘱时，护士应复,诵一遍，抢救结束后及时补记。,（四）重整、手术后、分娩后或转科医嘱,首先在最后一项医嘱下面划一,红线,（表示以,前的医嘱一律作废）；,在红线以下日期时间栏内用,红笔,写当天日期,及时间；在同一行正中用,红笔,写：重整医嘱、手,术后医嘱、分娩后医嘱或转科医嘱；右侧用,红笔,写医师姓名。,如是电子医嘱，不存在重整医嘱；开术后、分,娩后或转科医嘱时，先把以前的医嘱全停掉，再用,大一号并加粗字体写标题,：术后、分娩后或转科医,嘱，然后逐项开医嘱。,谢 谢 光 临,