产程图研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产程图研究进展,贠秀丽,2013.07,产程图的历史,正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四个要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。,产程图的历史,为了更好地管理产程，使分娩的管理趋于科学化。,Friedman,于,1954,年首先根据,500,例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为,Friedman,产程曲线。,产程图可动态地表达产程的进展，可以一目了然地看到产程的经过，发现产程的异常，判断产程的难易，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据，对改善母婴的预后具有重要意义。,50,年前正常产程图,我国沿用的产程图,第一产程：初产妇,潜伏期：临产宫口开3cm，约816h，,平均1cm / 23h，16h为延长,活跃期：宫口开3cm10cm，约48h，,8h为延长,潜伏期活跃期时有20起始角,第二产程：初产妇2h，经产妇1h,现状,Friedman,产程曲线应用近,70,年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，,目前，初产妇的产程时间是否与,Friedman,产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。,国外学者指出，产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。,美国剖宫产状况,1950年1000例初产妇CDR 1.8,19591965年12医院26838例孕妇CDR5.6,20022008年19个医院分娩23周228668例,电子医疗记录：总,CDR30.5%,，初产妇,31.2%,，引产中因难产,CD,者占一半，均在宫口开大,6cm,以前,CDR30.5,CDR30.5总CDR30.5,初产妇CDR31.2,引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前,总CDR30.5,初产妇CDR31.2,引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前,孕龄较低者剖宫产率高，,28,周为,60%,，随着孕周的增加逐渐降低。,37,周后主要是初产妇分娩期剖宫产。,经产妇剖宫产多发生在分娩发动之前，贯穿各孕周。,与大多数孕妇不同，瘢痕子宫孕妇者的剖宫产率不会随着孕周的增加而降低，直至,40,周。,我国与亚洲九国剖宫产状况,亚洲九国：,27.3%,（,2008,）,我国：,北大医院,5.5%,（,1970,）,35.0%,（,1990,）,48.0-50.0%,（,2011,）,北京妇产院：,50.0%,（,2011,）,个别医院高达,80%,高,CDR,原因,社会因素,对剖宫产风险意识不够,患者教育不足,对产程认识的不足及不当的产程干预措施,最主要原因,当今分娩人群的特点,母体年龄更大,孕前及孕期体重体重指数更高,新生儿出生体重更重,逐渐增多的前次剖宫产,无痛分娩,缩宫素促进产程的干预，诱导临产人群增多,当今分娩人群的特点,胎儿监护手段提高,阴道助产率降低,产程中的急诊剖宫产增高（,4,倍）,既往对产程的认识已不再适用于当今的分娩人群，故而提出新的分娩模式，研发新的产程图。,40,多年间孕妇情况变化,P0 P1 P2,年龄（岁）,2025 2328 2730,孕前BMI（kg/m2）,2223 2224 2426,分娩BMI（kg/m2）,2529 2630 2731,催产（）,2047 1245 1245,区域镇痛（）,884 1177 871,器械分娩（）,7312 453 242,孕周： 39周+，无改变,BW（g）,31853296 32593384 33013410,新产程图研究基础,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程图,对比,20022008年19医院61415例孕妇，其中87在2005 2007年者产程图,也相应变化很大！,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：,已不同于50年代Friedman时,！,主要是第一产程变化。,第二产程因产钳干预太多，统计,初产妇（P0）：73,经产妇1（P1）：45,经产妇2（P2）：24,21,世纪初产程图,2002年2008年19医院61415例孕妇，其中87在20052007年间单活胎、头位、足月、VD、新生儿正常者的产程图，又不同于19591965年,孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞。,A：于6cm后迅速进展。,B：6cm时加缩宫素，经10h+虽达标但进展慢，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，但10h后开9cm+。,从新产程图看,待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至VD,只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。,新产程图与以往不同：,不设警戒线，,为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录,本产程图允许6cm前进展慢而6cm后应短于4h,本产程图避免过早CD,总结,因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价,潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小,总结,而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。,重点评价分析活跃期的持续时间。,总结,活跃期重新定义,近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变,经产妇常在宫口开6cm后而初产妇活跃期不一定是典型的4cm后,初产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍进展并VD,初产妇开45cm需6h、56cm需3h内围产儿结局均正常,宫口开6cm 4h无进展可能正常，6cm后就不正常,过去产程图的不足,正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常新生儿,当前干预太多（引产，临产前CD.）仅1/3自然临产，阴道分娩,临产后基本按过去3cm后诊断活跃期停滞而多在6cm前CD,目前各级医院均有,1/31/2,用缩宫素加强宫缩，也改变自然产程进展,降低,CDR,有效措施,合理控制孕妇及胎儿体重,严格第一次CD指征,建议作我国孕妇的产程图,暂参考新产程图处理：,宫口在6cm以前，经镇痛后初产妇3h经产妇2h母儿无异常时不急CD,教育、鼓励CD史孕妇阴道试产，增加VBAC成功率,共同努力,