ICU患者的镇痛镇静的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,ICU患者镇痛镇静的护理,目录,1,2,3,5,4,ICU,患者为什么要,镇静,镇,痛,镇静镇痛的目的和意义,ICU,常用的镇静镇痛药,常见镇静镇痛效果评估,镇静镇痛患者的护理,你看到了,你想到了,？,重症患者处于强烈的应激环境中,ICU,不良经历的后果：引发高度应激,高度应激,焦虑和躁,动,可引,发意外拔管,伤口裂开,血压升高、,心肌缺血,神经内分泌,紊乱,氧供氧耗增加,心律失常,有调查显示,患者有痛苦的记忆！,患者在,ICU,期间存在焦虑和躁动！,ICU,患者有谵妄的症状！,No place is more phobic than ICU,！,下辈子打死也不去,ICU!,50%,8,0%,7,0%,一、为什么要镇痛镇静？,(1),自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,(2),环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音,(,机器声、报警声、呼喊声等,),，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,(3),隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。,(4),对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,镇静是,ICU,治疗最基本的环节,使危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标,使用镇静药保持患者安全和舒适是,ICU,治疗最基本的环节。,-,美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南,二、镇痛镇静的目的和意义,(1),消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,(2),帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,(3),减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为,(,例如挣扎,),干扰治疗，保护患者的生命安全。,(4),降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,ICU,患者镇痛镇静治疗的特点,提出程序化镇静的需求,强调,“,适度,”,的概念,遗忘效应,安全和舒适,程序化镇静,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。,丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mg,ICU,程序化镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在,Ramsay3-4,级或RASS 0,-2分。同时评价镇痛需求,程序化镇静目标及药物使用,维持量,负荷量,ICU,程序化镇静流程示例,每,2-4h,进行镇静评分及,BIS,监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分,范围内,停药，观察患者反应，重新镇静,每小时增加,药物1-2ml,维持原剂量,继续输注,镇静评估与镇静剂量调整,！,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,34,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并至目标镇静水平（,RASS,评分,0,-2,分,）,待脱机条件成熟后停止镇静,每日唤醒时需观察的指标,每日唤醒的注意事项,哮喘持续状态,严重,ARDS,酒精戒断,高血压危象或心肌缺血等,每日唤醒对患者的益处有理论依据,每日唤醒前需对患者进行安全性筛查,实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生,禁忌症,意外拔管的风险防范,镇静镇痛的撤离,撤离要求,医护目标一致，制定实施计划，达成共识,增加护理人员配置，预防意外事件发生,相应药物的使用，减少戒断反应,要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！,镇痛药物：,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,曲马多,哌替啶等,镇静药物：,安定,苯二氮卓类药物（咪唑安定）,异丙酚,右美托咪啶等,三、常用镇静镇痛药物,理想的镇痛药物：,起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉,理想的镇静药物：,作用迅速且持续时间可预测,对呼吸、循环影响小,具有遗忘作用以及抗焦虑和,/,或镇痛作用,无药物蓄积作用,实施治疗简单、药供方便且价格低廉,具有拮抗剂,镇静和镇痛的基础治疗,患者的体位、姿势的变化,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,减少干扰,（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近,正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,药代学,-,异丙酚,分布半衰期：2-4分钟,消除半衰期：1-3小时,特点：,镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制,，,被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、,维持及门诊麻醉,，,广泛应用于,ICU镇静,代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积,。,使用剂量与方法,麻醉负荷剂量：,1.5-2.5mg/kg,，,1-2,分钟起效，,10-15,分钟苏醒，维持剂量：,4-9mg/kg/h,，,30,分钟左右苏醒,镇静负荷剂量,0.25-1 mg/kg,，维持,0.4-4 mg/kg/h,以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度,副反应,注射痛：可用,1%,利多卡因对抗消除,剂量依赖性呼吸循环抑制,脂代谢负荷增加，提供,1.1 kcal/mL,的热量，应当算入热量来源,感染,术中知晓,偶见过敏反应,偶有患者无效,异丙酚输注综合征,：长时间（,48-72h,后），大剂量（,4-6ug/kg,以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等,丙泊酚的使用,注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注结束时或达,12,小时的时候，必须丢弃或替换。,是最新一代的苯二氮卓类药物,1973年首先合成,1982年用于临床,1986年引入国内临床麻醉,目前被广泛的应用于临床麻醉,术前用药、ICU镇静,门诊镇静麻醉下手术,口服催眠等,咪唑,安定,力月西,水溶性制剂，无注射痛,典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘,脂溶性高，起效快,(2-3min),而持续时间短,无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用,毒性小，安全范围大,特点,：,药代动力学,分布半衰期：,2-4,分钟,消除半衰期：,1.5-2.5,小时,代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。,60%,70%,剂量由肾脏排出体外,药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要,使用剂量与方法,间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度,持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h,）,副反应,剂量依赖性呼吸、循环抑制,药物蓄积,耐药的产生,戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。,防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量,盐酸右美托咪定,适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。右美托咪定是一种相对选择性,a2-,肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用 。,规格,2ml200ug,用法用量 成人剂量：配成,4ug /ml,浓度以,1ug/kg,剂量缓慢静注，输注时间超过,10,分钟。,本品在给药前必须用,0.9%,的氯化钠溶液稀释达浓度,4ug /ml,，可取出,2mL,本品加入,48ml0.9%,的,氯化钠注射液,中形成总的,50ml,溶液，轻轻摇动使均匀混合。,丙泊酚,vs,咪唑安定,可溶性好： 均好,起效迅速： 均迅速,清除快 ： 丙泊酚,12,分；咪唑安定,1.5h,长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无,局部刺激小： 可方便进行静脉注射,血药浓度恒定： 丙泊酚，咪唑安定,量效关系明确： 丙泊酚药物耐受慢，个体差异小,顺行性遗忘作用：咪唑安定占优,药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,药物名称,负荷剂量,维持剂量,咪唑安定,0.03-0.3mg/kg,0.0,3,-,0,.2mg/kg/hr,安 定,0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚,1-3mg/kg,0.,4,-4mg/kg/hr,右美托咪定,丙泊酚,vs,咪唑安定,vs,右美托咪定,咪唑安定,丙泊酚,右美托咪定,老年患者药物清除减慢,肝肾功能受损药物清除减慢,血压下降,呼吸抑制,药物蓄积或诱导耐药,呼吸抑制,血压下降，心肌抑制,脂肪肝、肝酶增加,半衰期较短,有镇痛，无呼吸抑制,肾功能不全无需调剂量,血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压,镇痛药,吗啡：天然的阿片生物碱,芬太尼：合成阿片类药物,哌替啶：合成阿片类药物,曲马多：合成阿片类药物,吗啡,镇痛、镇静 急慢性疼痛,呼吸抑制，心源性哮喘,镇咳,胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病,缩瞳作用,组胺释放，禁用于哮喘,恶心呕吐,皮肤瘙痒,芬太尼,广泛应用于手术和ICU镇痛,镇痛强度为吗啡的80-120倍,比吗啡副反应明显减少,常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓,瑞芬太尼,新的短效,受体激动剂，在,ICU,可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后,3-5,分钟恢复自主呼吸。,舒芬太尼,镇痛作用约为芬太尼的,5-10,倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。,哌替啶,镇痛强度为吗啡的1/10，,持续时间约为吗啡的,1/2-3/4,，大剂量使用时可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。,曲马多,非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生,依赖,，,临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。,镇痛，镇静！ 我们规范吗？,有效性,安全性,不够规范,没有准确规范的镇静镇痛评分,镇静过深、过浅，目标不明确,忽略患者疼痛，忽略镇痛,镇静不足VS过度镇静,镇静不足,不能保证降低有害应激,不能提高患者舒适性和安全性,谵妄发生率高,机械通气及入住ICU时间生长、病死率增加,非计划性拔管事件增加,ICU不适感受比例高,过度镇静的危害,昏迷（药物性）,呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP,清醒延迟、拔管困难、住ICU时间延长、治疗费用高,低血压、心动过缓,深静脉血栓形成,神经系统：谵妄、ICU获得性肌无力,其他：免疫抑制、肠梗阻等,评估+监测,早期目标导向适度镇静,无监测，勿镇静！,杰克逊死于丙泊酚,?!,疼痛评分工具,语言评估疼痛程度（VRS）,视觉类同表（VAS),数字疼痛程度量表（NRS),面部表情评分法(FPS),Prince-Henry(,胸腹部术后疼痛评分法）,监护室疼痛观察工具法（,CPOT,）,疼痛观察工具（,CPOT,评分）,指标,描述,分数,面部表情,未观察到肌肉紧张,放松：0分,表现为皱眉，面部肌肉紧张,紧张：1分,出现以上所有表情并双眼紧闭,痛苦貌：,2,分,身体运动,安静，无运动（不一定表示无疼痛）,无活动：0分,运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力,保护性：1分,拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员,焦躁不安：2分,四肢肌肉紧张度 （通过被动地弯曲和伸展上肢来评估）,被动运动时无阻力,放松：0分,被动运动时有阻力,紧张僵硬：1分,被动运动时阻力非常大，无法完成动作,非常紧张僵硬：2分,人机同步（针对气管插管） 对呼吸机的顺应性,呼吸机无报警，机械通气易,呼吸机耐受：,0,分,呼吸机报警可自动停止,咳嗽单可耐受：,1,分,人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁,呼吸机对抗：,2,分,或发声（针对无气管插管）,没有声音或说话时音调正常,说话语调正常：,0,分,叹气或呻吟,叹气或呻吟：,1,分,哭泣或呜咽,哭泣或呜咽：2分,镇静评分工具,RASS,评分表,Ramsay评分,SAS(Riker镇静和躁动评分）,RASS评分（镇静和躁动评分）,MAAS（肌肉活动评分法）,定义,描述,评分,有攻击性,对抗，有暴力行为,+4,非常躁动,试图拔出胃管、气管插管或输液,+3,焦虑躁动,频繁的无目的的活动，人机对抗,+2,焦虑不安,焦虑紧张但身体轻微活动,+1,安静警觉,清醒自然状态,0,混混欲睡,未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）,-1,轻度镇静,对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）,-2,中度镇静,对声音刺激有反应（无眼神交流）,-3,深度镇静,对声音无反应，但对身体刺激有反应,-4,无法唤醒,对声音或身体刺激均无反应,-5,Ramsay,标准评分,评,分 临床特点,1,焦虑 激动，躁动,2,合作 安静，接受机械通气,3,镇静 有反应能力，可服从命令,4,入睡 刺激眉间反应迅速,5,入睡 刺激眉间反应迟缓,6,入睡 刺激眉间无任何反应,Riker,镇静、躁动评分,(,SedationAgitation,Scale, SAS),分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对,恶性刺激,无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,镇静的最佳水平：,患者安静合作,R,ASS,评分,0,-2,分,无循环波动,无躁动发生,及时评估调整剂量,镇静镇痛患者的监测和护理,一）准确评估疼痛程度,1、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质及程度,2、选择合适的评分方法，避免评分误差,二）选择恰当的镇痛镇静措施,1、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态,2、遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛治疗,3、根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果,4、镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物的蓄积和药效延长，每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患者的精神和神经功能状态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住ICU时间，避免过度镇静,5、加强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感,三）心理护理,1,）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。,2,）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取 的病人的配合与合作,3,）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们 应为病人解除烦闷，多与其沟通 ，使之能心情愉快的进行修养、治疗。,4,）需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心,5,）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境， 为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。,四）严密监测及处理不良反应，防止并发症,1,、实施常规监护,2,、呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气 的正常运转和各项指标,3,、避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒,4,、低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律,5,、尿潴留,6,、皮肤瘙痒,