ICU目标管理及监测课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,ICU,目标性监测概要及管理,柳州市工人医院 刘滨,ICU,的主要医院感染是什么？,耐药菌感染的问题：,MRSA,，,ESBL,，,MDR/PDR-PA,与,AB,、,VRE,侵入性操作相关感染问题：,呼吸机相关肺炎,VAP,导管相关血流感染,CLA-BSI,导尿管相关尿路感染,CR-UTI,危重病人与免疫抑制患者感染问题,医院感染暴发时有发生,3,4,5,6,7,8,北医大陈旭岩教授对,ICU,的概括,危重症医学快速发展的负性产品：僵持,ICU,的出现使 “短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”,ICU,无意义的末期宿主是产生,MDR,的最佳温床,ICU,应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者,对于循证医学和各种指南 ，陈教授提倡 “小指南，大医生”,对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说 “小药敏，大临床”,对于现代医疗环境下的医生要求她以 “仁智兼养，德理双修”一言蔽之,成人及儿童,ICU,医院感染监测,监测对象：,被监测患者必须是住进,ICU,进行观察、诊断和治疗的患者,ICU,感染：,指患者在,ICU,发生的感染，即患者住进,ICU,时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出,ICU,到其他病房后,48,小时内发生的感染仍属,ICU,感染，感染日期为转出,ICU,日期,监测前的培训,监测开始前向,ICU,主任及微生物室说明监测的意义和方法，取得支持与配合,监测,ICU,的总体感染率,器械使用率及其相关感染发病率：,尿道插管,动静脉插管,呼吸机应用,病原微生物,-,医院感染诊断的金标准,指导临床合理用药,对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法，配合专职人员监测,ICU,护士每日晨,8,时（或午夜,12,时）登记“,ICU,患者日志”,密切观察患者病情变化,宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合,2009,年卫生部,医院感染监测规范,表格由谁填写？,表,D.2,：,ICU,患者日志,日期,“新住进”,患者数,(a),在住,患者数,(b),留置导管,患者数,(c),动静脉插,管患者数,(d),使用呼吸,机患者数,(e),1,2,3,30,31,合计,(f),ICU,科别：内、外、妇、儿、综合、其他,监测月份： 年 月 日,说明：,a:,指当日新住进,ICU,的患者。,b,：包括新住进和已住进,ICU,的患者。,c,、,d,、,e,：均指当日使用的患者数。,f,：为,ICU,患者日志各项的累计。,监测前的培训（医生）,ICU,医生掌握正确使用导管指征、方法,在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本,标本采集时间：,血标本、痰标本可疑感染时采集,尿：插管后第4天、第7天、拔管时,合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证,可以提高病原体培养阳性率和准确率,15,16,17,对医院感染专职人员的培训,统一标准,统一诊断,19,统一,VAP,诊断标准,20,专职人员的监测方法及要求,每日跟踪观察监测患者,重点观察：,使用,高危器械,的情况、,医院感染,发生情况、,病原微生物的送检,情况以及,抗菌药物,的使用情况,做好或检查以下监测表格的登记：,ICU,患者发生感染时填写“医院感染病例登记表,每周1次（时间相对固定）对正住在,ICU,患者进行临床病情等级评定,定期检查“,ICU,患者日志” 登记情况，避免遗漏,随访：,48,小时,分类级别,分值,分 类 标 准,A,类,1,分,需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括,手术后只需观察的患者,）。这类患者常在,48h,内从,ICU,中转出。,B,级,2,分,病情稳定，但需要预防性观察，,不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除,心肌炎、心肌梗死,以及因需要服药而在,ICU,过夜观察。,C,级,3,分,病情稳定，但需要加强护理和,/,或监护的患者,，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。,D,级,4,分,病情不稳定，,需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如,心律不齐、糖尿病酮症酸中毒,（但尚未出现昏迷、休克、,DIC,）。,E,级,5,分,病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，,需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。,评分依据：临床病情分类标准及分值,调整感染发病率,根据,ICU,患者病情进行感染率调整后，方能进行不同,ICU,间感染率的比较,为什么做临床病情等级评定？,某月,ICU,患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法,临床病情,等级,分值,第,1,周,第,2,周,第,3,周,第,4,周,合计,A,1,0,1,1,1,3,B,2,1,3,0,0,4,C,3,1,1,1,2,5,D,4,2,0,3,1,6,E,5,0,1,2,1,4,注：,3,个病人为,A,类,=31,分,=3,分,4,个病人为,B,类,=42,分,=8,分,5,个病人为,C,类,=53,分,=15,分,6,个病人为,D,类,=64,分,=24,分,4,个病人为,E,类,=45,分,=20,分,平均病情严重程度 （分值）的计算,（,3+8+15+24+20,）,/(3+4+5+6+4,）,=3.18,25,急性生理学和慢性健康状况评分,APACHE III,在,ICU,目标性监测中的应用,优点,由于,APACHE III,评分系统包括生理学评分的,17,项参数：心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、红细胞压积、白细胞计数,。,等客观指标,病情分级采用,APACHE III,评分可以准确地描述疾病的严重程度，病情评价也有了统一的评定方法，能有效避免因评定人员主观判断,采用,APACHE III,在,ICU,目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流,26,ICU,患者日志,不同,ICU,间或不同时段医院感染率的比较？,例：本月共发生医院感染,8,例 ，则：,日感染发病率,发病密度（,incidence density,）,队列研究观察的时间比较长，就很难做到研究人口的稳定。如研究对象进入队列的时间可能先后不一；在观察截止前，可能由于迁移它处，其它原因死亡或其它原因退出，造成各种失访；,研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个对象被观察的时间不一样,此时以总人数为单位计算发病（死亡）率是不合理的，因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病可能。此时需,以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度,。最常用的人时单位是人年，以此求出人年发病（死亡）率,29,调整感染发病率,器械使用率计算,本月医院感染,8,例,与留置导尿管相关的泌尿道感染,3,例,与中心静脉插管相关的血流感染,2,例,与呼吸机相关的肺部感染,1,例,器械使用相关感染发病率计算,33,ICU,目标监测数据汇总,监测信息资料比较及反馈,及时反馈监测资料：,每,3,个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测,ICU,，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法,监测资料的比较：,将监测,ICU,患者的调整感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法,制定干预措施：,根据监测指标情况，发现,ICU,医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果,36,监测资料也可能只是一堆数字,ICU,开展目标监测以来已经改进,预防,CR-BSI,：,手卫生、大手术铺巾、成人使用锁骨下静脉部位、每天评估插管必要性、,洗必泰皮肤消毒,预防,UTI,：,严格无菌操作、严格执行手卫生规则、保持尿液引流系统密闭，保持通畅、每天评估是否需要继续留置尿管,预防,VAP,：,床头抬高至少,30,度、每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机、口腔护理,每天,4,次,、呼吸机管道的集中处理,、防护镜及一次性防护围裙,37,38,最大的改进是医务人员的意识,39,40,41,2011,年的针对,ICU,培训,多重耐药菌,（,MDRO,）,的预防与控制,南院,ICU MDRO,管理,ICU,多重耐药菌、标本采集及个人防护知识培训,3M,培训,ICU,手消毒互动操演,42,MDRO,是,ICU,感染监测重要内容,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡,医院被判赔,20,万,82,岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏,5,个子女,20,万余元,去年,8,月,29,日，王氏因患胆囊炎住院治疗。住神经内科病房，次日又转入普外科病房。,9,月,5,日前后,，医院安排,81,岁的,李某,住在王氏左侧的病床上,李某的病情较病房其他人严重，且切除了气管,，,他们曾就李某住在普外科病房向医护人员提出质疑,。,9,月,11,日出现了咳嗽的症状，病情随之加重，肺部感染、呼吸困难，病情严重，转入了,ICU,。此后，王氏一直受病痛折磨，最终于今年,1,月,23,日在医院病逝,2011,年,06,月,24,日,02:58,京华时报,双方观点,家属认为医院无德：,认为医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，,这些行为违反了诊疗规范和消毒规范,。王家,5,兄妹不仅要求医院赔偿经济损失,20,万余元、精神损害赔偿金,50,万元，还要求医院为失德行为向他们公开道歉,医院承认院内感染：,院方指出，王氏的子女们所说的与事实不符，医院根本就没有违规将传染病患者安插到普通病房。王氏的子女们所称的“因肺部感染造成的呼吸性综合征”，医院解释称，王氏死亡原因确实是肺部感染，但是肺炎不都是传染性的。院方说，对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病，在,正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在,10%,以内。如果王家,5,兄妹认为我们违规，就应该提供证据,此外，院方提出，王氏的,5,个子女除交,2400,元押金外，还欠医院,38,万多的医疗费，院方要求王氏的子女们支付拖欠的医疗费,法院宣判支持索赔,法院认为，医院出具的,大致诊疗经过,和,北京市居民死亡医学证明书,能证明，王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。,对于医院所提出的“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”的说法，法院没有采纳,法院指出，按照,医院感染管理办法,第,14,条的规定，,医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错,，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大。判决北京市平谷区中医医院赔偿王家,5,兄妹各项损失,20,万余元，扣除医院已经支付的,8,万元，还需要支付,12,万余元,National Patient Safety Goals, Hospital & Critical Access Hospital, 2009,7c. Prevent multiple drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,(MRSA) and C,lostridium difficile,-associated disease (CDAD),7d. Prevent catheter-associated BSI (CABSI),7e. Prevent surgical site infections (SSI),13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission pt. & family,Spread of MDROs Can Be Controlled By:,Good,infection control practices(,感染控制措施）,Meticulous,hand hygiene,for contact with patient and patients environment of Standard Precautions,（仔细的手卫生）,Good,environmental and equipment cleaning,practices,（环境和设备清洁）,HCW knowledge regarding these organisms and how they are spread,Judicious use of antibiotics,Teaching patient and family,Pathogen Survival in the Environment,（环境中的病原体生存时间）,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review,. BMC Infect Dis,. 2006;16(6):130. Used with permission,.,Organism,Duration of persistence (range),Acinetobacter,spp.,（不动）,3 days-5 months,Clostridium difficile,(spores),5 months,Escherichia coli,1.5 hours-16 months,Enterococcus,spp, including VRE,5 days-4 months,Influenza virus,1-2 days,Norovirus,8 hours-7 days,Staphylococcus aureus, including MRSA,7 days-7 months,频繁接触（,High-touch,）设备是应当如何清洁？,重视最关键,正确的清洁产品,正确的表面消毒剂,正确的清洁方法,清洁度的评估方法,清洁人员的合理配备很重要,50,正确的产品：,MICRO FIBER The “cleaner” cleaning system,有效的评价方法,ATP,生物荧光监测仪,Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer,Used in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.,ATP,荧光测试仪对,ICU,工作人员,手表面检测结果,53,未洗手财务结账员,未洗手护士,未洗手护工,洗手后医生,这样的追踪就算完善了吗？,我们需要关注物体表面消毒,56,谁在做：保洁员？培训了吗？,清洁还是消毒？,怎么消毒？频次、监测？,关注哪些地方的消毒？,重点场所,高危表面：频繁接触部位,床单位消毒器？,57,58,XX,科,环境微生物采样监测,药浴室花洒,铜绿假单胞菌,药浴室热水器开关,铜绿假单胞菌,药浴室配药桶,鲍曼不动杆菌,药浴室浴缸,鲍曼不动杆菌,彻底清洁消毒后采样情况,值得关注,医院快速发展中很多最基础的工作不能忽视？,人员配备是否充分考虑了各方面的因素，否则可能发生大问题？,新生活公司的工作到底如何监管？,-,临床科室如何对新生活工人日常工作质量进行监督？,-,各职能部门如何加强协作做好新生活公司的工作管理？,我们监测中关注的问题,ICU,医院感染目标性监测的意义何在？,ICU,执行,CRBSI,预防,bundle,的最大无菌屏障了吗？,呼吸机肺炎目标性监测中包括无创呼吸机吗？,ICU,物表消毒关键点都有哪些，日常清洁是否要用消毒剂？,ICU,医护人员是如何戴手套的？,一次性鞋套对控制,ICU,医院感染的作用？,ICU,昏迷患者如何诊断尿路感染？,ICU,医院感染目标性监测的意义何在？,目前，我们各医院都在开展,ICU,医院感染目标性监测，开展,ICU,医院感染目标性监测，可以全面监测入住,ICU,患者的感染情况、发现易感因素、了解医务人员工作中存在的问题、及时采取措施改进等等。还有哪些重要意义呢？请大家发表高见,68,ICU,医院感染目标性监测的意义何在？,-,上海国际医院感染控制论坛,-，目前我们很多医院连最基本的感控措施都没办法做好！比如手卫生和细心服务方面最基本的感控措施就比台湾医院差很多很多,为何有些人,只是,热衷于检查那些需要花更多时间和精力去做的、更“高级的”、所得数据不一定科学准确的、干预措施不一定正确有效的感控呢？ 如果我们都能,做好基础感控，在这个国情下就已经是病人的福份啦,70,ICU,医护人员是如何戴手套的？,俺们医院护士戴塑料薄膜手套，因为成本问题嘛！没办法，我抽查了很多护士在护理后的手部（包括戴薄膜手套及取下后），均发现含同种,MDRO,，并多次和他们沟通，叫他们宁愿不戴手套，以快速手消液洗手，但他们依然我行我素，主要理由是不想接触病人体液，这个可是没办法呀,另外，在,ICU,蹲点时，我发现一些问题，看是否和你们的情况相同：,由理疗科上来为病人做按摩的人员完全没有手卫生的概念，不光学会戴薄膜手套，而且按摩下一病人也不换，我采集了,2,位理疗人员的手部，均分离出,MDR -A.baumannii,，经,PFGE,证实与一些病人所携带的同源,就这个问题，我与理疗科人员沟通，希望他们完全按照接触隔离的原则进行理疗操作,一次性鞋套对控制,ICU,医院感染的作用调查,-,来自北大第一医院的研究,目的,了解使用一次性鞋套对控制重症监护病房,( ICU),医院感染的作用,方法,调查一次性鞋套使用与否,对外科,ICU,环境污染和医院感染的影响,结果,不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,差异有统计学意义,( P 0. 05) ;,医院感染发病率使用一次性鞋套组为,21. 5 ,不使用一次性鞋套组为,17. 1 ,结论,使用一次性鞋套对改善外科,ICU,环境质量和控制医院感染无实际意义,72,ICU,执行,CRBSI,预防,bundle,的最大无菌屏障了吗？,ICU,昏迷留置导尿患者，如何诊断尿路感染呢，患者无法诉说尿路刺激症状等临床表现，光凭病原学可以诊断吗？,我国的,医院感染诊断标准,中，对无症状泌尿系感染参考诊断如下：,无症状性菌尿症：,患者虽然无症状，但在近期,(,通常为,1,周,),有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度,10,4,cfu/ml,、革兰阴性杆菌浓度,10,5,cfu/ml,，应视为泌尿系统感染,能否可以根据病原学结合尿液是否混浊来判断呢？,尿浊度无法定量也不科学，导致尿液混浊的原因复杂多元。做为线索可以利用，但做为标准，恐怕不当,似乎对于,ICU,尿路感染诊断有时很困难，即便有以上所述的诊断标准，因为需要强烈依据微生物实验室，因为有时微生物实验室结果的准确性的确又受很多因素的影响，所以造成不是遗漏就是过渡诊断,74,三类导管相关感染的诊断时间,导管相关血流感染,（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称,CRBSI,）是指,带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内,的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38）、寒颤或低血压等感染表现,导尿管相关尿路感染,：,主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管,48,小时内发生的泌尿系统感染,呼吸机相关肺炎：,启动,MV48h,后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后,48h,内发生的肺炎,（,CDC2004,）,75,VAP,有明确插管、切开,MV,的时间，而,CLA-BSI,、,CR-UTI,只需要带有血管导管或是留置导尿管,，,有什么区别？,VAP,的影响因素太多，,CLA-BSI,、,CR-UTI,的影响因素少，主要由侵入性操作导致？,是污物通道重要还是病室通风重要？,我们医院现在正在造新病房大楼，,ICU,、新生儿病房、产房、血透室都在其中，如果隔出一条污物通道的话，病室就不通风或者通风效果不好，我个人认为通风比通道更重要，污物可以密闭式由病人通道出来，两者相比通风不良或不通风更容易造成医院感染。请各位老师谈谈自己的看法，帮我支招。谢谢,!,通风比污物通道更重要,!,污物可以密闭转移。而通风是必须的,76,比较加护病房内单间和开放病房,医院感染情况的研究,77,两区感染率,P,值,=0.056,，结果需进一步研究,提出感控教育、手卫生、严遵感控原则等预防院内感染最好的方法,78,上海国际医院感染控制网上论坛,