ICU患者的营养支持课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,患者的营养支持,盛京医院,ICU,张晓丽,总体原则,推荐意见,1,：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（,C,级）,推荐意见,2,：尽早开始（,B,级）,推荐意见,3,：充分考虑受损器官的耐受能力（,E,级）,推荐意见,4,：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（,B,级）,推荐意见,5,：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）（,C,级）,推荐意见,6,：急性应激期,“,允许性低热卡,”原则（,20 - 25 kcal/,kgday,）；应激与代谢状态稳定后,能量供给适当增加（,30-35 kcal/,kgday,）（,C,级）,肠外营养支持,推荐意见,1,：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（,D,级）,推荐意见,2:,创伤、感染及,ARDS,病人，应适当增加抗氧化,维生素,（,C,级）及,硒,的补充量（,B,级）,推荐意见,3,：经,中心静脉,实施肠外营养首选,锁骨下静脉,置管途径（,B,级）,推荐意见,4,：,葡萄糖,是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50,60,，应根据糖代谢状态进行调整（,C,级）,推荐意见,5,：,脂肪,补充量一般为非蛋白质热卡的,40,50,；摄入量可达,1,1.5g/kg.d,，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（,B,级）,推荐意见,6,：,蛋白质,供给量一般为,1.2-1.5g/kgd,，约相当于氮,0.20-0.25g/kgd,；热氮比,100,150kcal:1gN,（,B,级）,肠内营养支持,推荐意见,1,：重症病人在条件允许时应,尽早,开始肠内营养（,B,级）,“,进入,ICU 24-48,小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,推荐意见,2,：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（,B,级）,推荐意见,3,：采取,半卧位,，最好达到,30,45,度（,D,级）,推荐意见,4,：经胃肠内营养的重症病人应定期监测,胃内残留量,（,E,级）,ICU,常见疾病的营养支持,Sepsis,和,MODS,创伤,肝功能不全,急性重症胰腺炎,COPD,心功能不全,Sepsis,和,MODS,推荐意见,1,：密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮可降至,80,130kcal: 1gN,（,D,级）,推荐意见,2,：避免应用富含,精氨酸,的免疫营养制剂（,C,级）,创伤,推荐意见,1,：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（,C,级）,推荐意见,2,：重度,颅脑创伤,病人，宜选择经,空肠,实施肠内营养（,C,级）,推荐意见,3,：接受肾替代治疗的,急性肾功能衰竭,病人，应额外补充丢失的营养素（,C,级）,肝功能不全,推荐意见,1,：,增加,支链氨基酸,的供给，降低芳香族氨基酸的比例（,C,级）,推荐意见,2,：非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用,中长链脂肪乳剂,（,C,级）,推荐意见,3,：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（,B,级）,急性重症胰腺炎,推荐意见,1,： 初期复苏后条件允许时可开始营养支持，优先考虑经空肠营养（,A,级）,推荐意见,2,： 增加,谷氨酰胺,补充（,B,级）,COPD,推荐意见,1,：,COPD,合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选,肠内营养,。（,B,级）,推荐意见,2,：适当,降低,非蛋白热卡中,碳水化合物,的比例,。（,B,级）,心功能不全,推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当,增加碳水化合物,比例,，并严密监测心脏功能。（,C,级）,营养支持的相关问题,谷氨酰胺,精氨酸,鱼油,生长激素,强化胰岛素治疗,谷氨酰胺,推荐意见,1,：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,推荐意见,2,：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（,B,级）,推荐意见,3,：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充,谷氨酰胺,可使其获益,(C,级,),精氨酸、鱼油,推荐意见,4,：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益（,C,级）,推荐意见,5,：,严重感染,的病人，肠内营养,不应添加,精氨酸,（,B,级）,推荐意见,6,：对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的,鱼油,（,B,级）,生长激素,推荐意见,1,：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（,C,级）,推荐意见,2,：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用,生长激素,（,B,级）,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,110mg,150 mg/dl,（,6.1,8.3mmol/L,），并应避免低血糖发生（,A,级）,葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,Happy teachers day!,Best wishes for Mid-autumn day!,Thank you!,“允许性”低热卡,合并全身感染病人，能量消耗（,REE/MEE,）第一周为,25 kcal/,kgday,，第二周可增加至,40 kcal/,kgday,。,创伤患者第一周为,30 kcal/,kgday,，某些病人第二周可高达,55 kcal/,kgday,。,“允许性”低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,Back,维生素与微量元素,腹主动脉瘤术前连续,8,天口服,VitE,600IU,（,400mg,）,/,日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。,连续,9,天硒的补充，使合并,SIRS,和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（,3/21 vs. 9/21,，,p=0.035,），死亡率亦有下降趋势,ARDS,病人血清维生素,E,、,C,和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。应增加,ARDS,病人抗氧化物的补充量，以恢复其机体抗氧化能力,一项涉及,595,例创伤病人的,RCT,研究显示：补充维生素,E,、,C,，使肺部并发症有下降趋势（,CI=0.81,0.61.1,），,MODS,发生率降低（,26/595,例，,4,，,CI=0.19,0.96,）。,Back,中心静脉,穿刺,锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。,经外周中心静脉导管（,peripherally inserted central venous catheter,，,PICC,）并不能减少中心静脉导管相关性感染（,catheter related blood infection, CRBI,）的发生,荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，,CRBI,和导管细菌定植的发生率明显降低。,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是,CRBI,最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。,Back,EN,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现,ICU,病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（,5%,vs,23%,，,p,0.05,）。,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度，如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr,，如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度。,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,Back,颅脑损伤,大多数脑外伤病人在一周内均有,胃,排空延迟，半数以上在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至,16,天后所有病人才能耐受足量肠内营养,颅脑创伤病人营养支持的,时机,比营养支持的,途径,更重要,颅脑损伤病人可以较好地耐受,空肠,营养，在受伤的第,3,天，空肠内营养的病人可达到的,70%,目标喂养量，第,6,天可达到,90%,的目标喂养量，而,胃,内喂养的病人第,3,天仅达到,30%,，第,6,天达到,55%,的目标喂养量。,Back,急性肾功能衰竭,最大限度的减少蛋白分解，减缓,BUN,、,BCr,升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高,ARF,病人的生存率。,高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得,正氮平衡,。,水溶性维生素,通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。,VitB1,和,B6,的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。,VitC,过量补充可导致继发性草酸盐病，在肾替代治疗过程中应维持,100mg/day,Back,谷氨酰胺,Gln,谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善,sepsis,病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。,对,ICU,病人（其中,71%,为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺,(,口服,0.3-0.6g/kg.d),大于,5,天的病人,6,个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。,0.35g/kgd,的,Gln,摄入可降低感染的发生率。,Gln,补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般,5,7,天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,Back,精氨酸,双刃剑,上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。,一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重,sepsis,的病人入,ICU,后,48,小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、,VitE,、,-,胡萝卜素、锌、,-3,脂肪酸）治疗，其,ICU,内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。,Back,鱼油,营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住,ICU,时间等,腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂,(0.10.2g/kgd),，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能。减少术后机械通气的应用时间、缩短住院日、降低再入,ICU,的几率以及死亡率。,Back,生长激素,重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关,对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用,rhGH,，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等,rhGH,用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,Back,