HERI在急危重症患者中的临床应用课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,合贝爽在急危重症患者中的临床应用,Contents,合贝爽注射剂在房颤中的应用,1,合贝爽注射剂在高血压急症中的应用,2,合贝爽注射剂在不稳定心绞痛中的应用,3,合贝爽注射剂的临床特点,4,1968,年,1974,年,1989,年,1999,年,NORDIL,STUDY,2002,年,DILTAZIM,合心爽,心血管疾病治疗领域的里程碑,地尔硫卓,实验室研究,Herbesser,日本上市,Herbesser- Injection,日本上市,合贝爽,90,缓释胶囊,中国上市,北欧（,10881,例）,合贝爽研究发表,田边制药向全球药典提供质量标准,中国药典,2000,、,2005,版地尔硫卓的质量标准为田边制药提供。,N,S,O,C,H,2,C,H,2,N,(,C,H,3,),2,O,C,H,3,O,H,H,O,M,e,地尔硫卓,（,合贝爽,）,合贝爽,注射剂的临床应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少,冠脉、脑、肾的血流,治疗,UAP,合贝爽,注射剂在房颤中的应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少,冠脉、脑、肾的血流,治疗,UAP,房颤的治疗原则,AF,治疗的目的,控制心率,基本措施,纠正心律紊乱,选择性措施,预防血栓栓塞,必要措施,主要需判断选择室率控制还是节律控制,如开始选择的方案不成功则转为另一个方案,不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓的问题,药物控制心室率,静脉用药,药物,推荐强度,证据级别,主要副作用,无旁道时的心率控制,阻滞剂,钙拮抗剂,I,类,I,类,C,B,BP,传导阻滞,HR, HF,哮喘,BP,传导阻滞,HR, HF,无旁道时的心率控制,胺碘酮,IIa,类,C,BP,，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用,合并心力衰竭,洋地黄类,胺碘酮,I,类,IIa,类,B,C,地高辛中毒，传导阻滞，,HR,同上,药物控制心室率,口服用药,药物,推荐,强度,证据,级别,主要副作用,室,率,控,制,地尔硫卓,I,类,B,BP,传导阻滞, HF,维拉,帕米,I,类,B,BP,传导阻滞, HF,地高辛相互作用,倍他,乐克,I,类,C,BP,传导阻滞,HR, HF,哮喘,心得安,I,类,C,BP,传导阻滞,HR, HF,哮喘,合并心衰，无旁道,洋地,黄类,I,类,C,地高辛中毒，传导阻滞，,HR,胺碘酮,IIb,类,C,BP,，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用,ACC/AHA/ESC2006,年房颤指南指出，钙通道阻滞剂是唯一被证明能够改善生活质量和运动耐量的房颤治疗药物，其中地尔硫卓为,IB,类推荐。地尔硫卓起效迅速，对于应激或运动时心室率控制优于地高辛，特别适宜于初发房颤心室率的控制。对于有阻塞性肺病或支气管哮喘的患者，选用钙通道阻滞剂较选用,受体阻滞剂更为合理。,首都医科大学北京安贞医院 马长生 教授,China Medical Tribune.2008.6.19,聚焦房颤的药物治疗,控制心室率的常用药物,地尔硫卓（,合贝爽,）,维拉帕米,受体阻滞剂,洋地黄类,药物控制心室率,用药趋势回顾,以往用于控制心室率的药物更多的是基于临床实践的习惯而不是科学依据,初期最常用洋地黄控制室率,1980,1996,年，应用地高辛、,-R,控制室率减少，应用非二氢吡啶类,CCB,增加,逐渐认识：满意控制静息心室率的药物不一定是控制运动状态心室率的满意药物,一些药物具有改善运动耐受性的优势,钙拮抗剂,地尔硫卓,vs,维拉帕米,地尔硫卓抗心律失常机制,属于,IV,类抗心律失常药物；,主要阻断,L,型钙通道介导的兴奋收缩耦连，对,L,型钙通道参与的心律失常有效；,减慢窦房结和房室结的传导；,延缓房室结有效不应期；,对,QT,间期无影响。,中华心血管病杂志,2001,年,6,月,29,卷,6,期,地尔硫卓,vs,维拉帕米,均为控制房颤心室率的有效药物,活动,或,静息,时心率均能控制,起效时间均为数分钟,均可提高生活质量和运动耐量,直接对照研究，两者疗效相当,慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的,负性肌力,作用更明显,地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于,受体阻滞剂,十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾,钙拮抗剂,地尔硫卓,vs,受体阻滞剂,地尔硫卓,VS ,受体阻滞剂,受体阻滞剂,尽管所有,受体阻滞剂控制,运动,状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效,剂量过大可导致,运动耐量,下降,受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制,心衰急性期及低血压,状态时慎用,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,随机、双盲、前瞻性研究,入选标准：,房颤患者，室率,120,次,/,分，,SBP95mmHg,患者,Demircan,. EMJ.2005:411,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,方法：,随机双盲,地尔硫卓,0.25mg/kg,（最大,25mg,）,美托洛尔,0.15mg/kg(,最大,10mg,）,用药后,2,、,5,、,10,、,15,、,20min,观察心率、血压，,评价治疗效果,评价标准：心室率,100,次,/min,或室率减少,20%,(,至少,60min,，达峰时间,6h,地尔硫卓起效快，,2,7min,洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好,地尔硫卓控制静息态及运动态心室率均好于地高辛,洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物,洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,钙拮抗剂,地尔硫卓,vs,心功能不全,地尔硫卓对心脏的作用,对心脏的负性频率作用,剂量依赖性,即在一定范围内,剂量越大,心率减慢的幅度越大,使用依赖性,即起搏冲动频率越快,对心脏慢反应细胞,(,窦房结、房室结等,),的阻滞作用越强,对心脏的负性肌力作用,剂量依赖性,即在一定范围内剂量越大,负性肌力作用越明显,与心功能不全的严重程度有关,心功能不全越严重,负性肌力作用越明显,恰当地选择患者与应用合适的剂量,地尔硫卓的量效关系曲线,合心爽,作用外周血管降低血压同时,很好保护冠脉,冠状动脉,大动脉,心肌,地尔硫卓对血液动力学影响,合心爽降低外周阻力的同时增加心输出量,地尔硫卓和美托洛尔治疗,HF,伴,AF,的疗效和安全性比较,随机单盲,72,例,NYHA 分级或级,中重度心衰,伴房颤老年患者，,房颤,且,持续时间超过1 h ,静脉注射毛花甙C 0. 2 mg 或0. 4 mg,，,30 min 后心室率仍120 次,/,min,分为,2,组,分别给予,地尔硫卓,和,美托洛尔,静脉注射,观察有效率及血压、症状和体征变化,地尔硫卓组,10 mg ,5 min,静脉注射,间隔,15 min,以上,心室率仍,120,次,/,分者再重复,1,2,次,总剂量不超过,30 mg,美托洛尔组,:5 mg,静脉注射,间隔,15 min,以上,心室率仍,120,次,P,分者再重复,1,2,次,总剂量不超过,15mg,中国动脉硬化杂志,2007,年第,15,卷第,3,期,结论,地尔硫卓组有效率为,94. 6 % ,心率下降,35 %;,美托洛尔组有效率为,97. 1 % ,心率下降,37 %,两组血压均有下降但多在正常范围，,P0.05,地尔硫卓组无心功能恶化,美托洛尔组,1,例心功能恶化,静脉注射地尔硫卓和美托洛尔均能有效地控制老年中重度心功能衰竭患者的房颤快速心室率,且相对安全。,高血压、快速房颤伴发的心功能不全（舒张功能不全）患者仍可考虑应用,地尔硫卓控制心室率,应用剂量,不同,维持剂量,地尔硫卓控制房颤,/,房扑心室率的有效性和安全性,84,例房颤或房扑患者接受地尔硫卓静脉注射,20mg,，,2min,注入后，观察,15,分钟，如,15min,未达到预期效果，再追加,25mg,静注，以后以,5, 10,和,15 mg/h,递增剂量持续静注,10h,94% (79 of 84),患者负荷量后心室率较基线时降低, 20%,或转复窦律 或心率,级的患者气促症状缓解,心率下降的幅度决定了症状改善的程度,不同,给药方式,地尔硫卓对房颤心室率的控制,结论：,合贝爽,注射剂在高血压急症中的应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少,冠脉、脑、肾的血流,治疗,UAP,高血压急症,与血压急速升高有关的一些术语：高血压脑病、高血压危象、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压、高血压急症等,不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于描述血压升高的危急程度并指导治疗,美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会（,JNC,）将其分为高血压急症、高血压次急症,高血压急症,:,收缩压或舒张压急剧增高（,SBP200 mmHg,，,DBP120,130 mmHg,）同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官的急性衰竭。,当,DBP,高于,140,150 mmHg,和,/,或,SBP,高于,220 mmHg,时，无论有无症状亦应视为高血压急症。,属急、危重症，需要在严密监测下通过静脉注射给药的方法使血压立即降低。,发病率,1,2,左右。,高血压急症,高血压急症的治疗原则,降低血压,:,初期目标是数分钟,2,小时之内将平均动脉压降低,25%,，然后在,2,6,小时以内再缓慢地降到,160/100mmHg,。,保护靶器官,:,为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平。,治疗药物,:,原则上应该选择,降低血压迅速，,短时间作用型，,静脉途径给药。,2005,年中国高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物,高血压急症处理原则,急性冠脉综合征：,治疗紧急度,1h,血压目标：降至正常,硝酸甘油、,地尔硫卓、,艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平,高血压急症处理原则,主动脉夹层：,紧急度,10,30min,（ 平均,20min,内）,目标血压,180/105 mm Hg),。否则积极地降血压可能降低脑灌流；,JNC ,：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前，,BP,控制在中间水平,160/100mmHg,降压治疗要平稳，血压不易降得太快，要使,24,小时内血压的“波峰”和“波谷”接近,脑出血病人的脑循环改变,Ref,：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供,合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小,对象：实施外科血肿摘除术患者,35,例,药剂：合贝爽注射剂,12,例，硝酸甘油注射剂,13,例，尼卡地平注射剂,10,例,方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低,10mmhg,以上）时颅内压的比较,Neurological Research 16:97-99(1994),脑,脑,注射用合贝爽的优势,地尔硫卓降低血压的同时：,心搏出量和正常心率一般无变化,不但不降低反而增加肾脏血流量,不影响其他主要生命脏器血流,优异的降低外周血管阻力作用,外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素,地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物,1.,高血压脑病,3.,痉挛性子痫或胎儿窘迫,2.,恶性高血压合并,4.,严重高血压伴有,a.,急性心肌梗死,a.,夹层动脉瘤,b.,不稳定心绞痛,b.,术后血压高心率快,c.,急性肾功能衰竭,c.,颅脑损伤,d.,颅内出血,d.,大面积烧伤,e.,急性左心功能衰竭,5.,高血压合并肺动脉高压,高血压急症,对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率,100.0%,Ref,：,SFDA,批准的药品说明书,合贝爽针剂适用于,合贝爽,注射剂在不稳定心绞痛中的应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少,冠脉、脑、肾的血流,治疗,UAP,认为：,地尔硫卓可使,UA,患者获益,后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少,扩张冠脉和小动脉导致血流增加,改善左室和动脉顺应性,ACC,不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死治疗指南,Ref:,J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,DUAP ,目 的：与硝酸甘油对照，评价合贝爽注射剂对于不稳定,心绞痛的临床有效性与安全性,对象方法：,21,家医院不稳定性心绞痛病人,213,例,.,多中心开放,平行对照,终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊,PTCA/CABG,追踪时间：,27,个月,重要研究者：胡大一 等,Ref,：,中华心血管病杂志,2005,年,3,月第,33,第,3,期,静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛临床疗效和安全性观察,100g /min,起始,20g /min,起始,每,5,分钟递增,10g /min,150g /min,维持,60g /min,维持,UAP,发作或未缓解,UAP,发作或未缓解,200-300g /min,维持,48h,80-100g /min,维持,48h,DIL,组（,104,例）,NTG,组（,109,例）,每,5,分钟递增,10g /min,可合并用药：,ASA,、,肝素等,须停止使用：,受体阻滞剂、其他钙拮抗剂及硝酸酯类药物,DUAP,试验药物：,Ref,：,中华心血管病杂志,2005,年,3,月第,33,第,3,期,*p0.05 +p0.01 #p0.001,DUAP,Diltiazem,for Unstable Angina Pectoris,Ref,：,中华心血管病杂志,2005,年,3,月第,33,第,3,期,结论：,静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比能更有效的控制难治性心绞痛。,降压起效迅速，降低血压的同时不减少脑、冠脉、,肾的血流量，并且显示利尿作用,降低血压，减慢心率从而减少心肌耗氧，,延长心室舒张期，改善心肌缺血,选择性作用于房室结，终止室上性心动过速发作，,降低快速房颤、房扑的心室率,副作用的发生率低,持续扩张冠脉及侧枝循环，安全有效的用于不稳定性心绞痛的治疗,合贝爽注射剂的特点,Thank You !,