NICU常见穿刺技术-讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NICU,常见穿刺技术,新生儿科 张宁,随着现代新生儿重症抢救技术的提高，熟练掌握各种穿刺技术是,NICU,护士必须具备的能力。如何在短时间内建立动静脉通路是保障病人成功抢救的基础。因此，成功穿刺、安全留置、保护血管使所有护士的护理目标。下面，根据我们的临床实践，把,NICU,常见的穿刺技术给大家做个简单介绍。,一、动脉穿刺置管术,1.,桡动脉,是常选择的穿刺部位，因为此处穿刺较为容易可通过掌弓确定有无完善的侧支循环。其次是足背动脉或股动脉，其中每支均有较好的侧支血流。但并发症的发生率较高，特别是穿刺部位或动脉感染在后两者发生较多。,桡动脉穿刺置管术：做桡动脉穿刺前必须做,Allen,试验。,动脉侧支循环试验,2.,何谓,allen,试验？,AIIen,试验是用于判断手部动脉侧支循环是否充足以及桡、尺动脉在手部血供中谁占优势的一个物理的检查方法。,动脉置管适应症,病情不稳定的病人（特别是袖带血压测定结果不可靠，收缩压过高或过低时）；多种或频繁取血标本，包括动脉血气分析，生化和血液系统全面检测（尤其接受机械通气支持的病人）；,如何行桡动脉插管,将患儿前臂、腕部和手固定于代垫的托板上，手腕背部放一卷起的毛巾，穿刺部位的皮肤常规消毒，术者消毒左手食指和中指，用食指指尖触摸桡动脉搏动最明显处，右手持封闭型套管针以,2030,度进针。当穿刺针进入动脉后，将针芯缓慢退出，并将套管慢慢向前推入动脉。旋上肝素帽，或与有三通的延长管相接。,桡动脉插管术常见的并发症,由于远（末）端血栓而导致血管部分或完全性阻塞，大量出血，瘀斑，脉搏消失，局部感染；上述并发症中最常见的是短暂的动脉血栓。,如何预防,最好的预防是缩短穿刺置管时间，并选用最小号的套管针（通常是,24G,的,),二、静脉穿刺置管：,凡入住,NICU,的患儿,静脉穿刺置管率是,100,1.,常规静脉穿刺术,(,略,),药物,PH,值和渗透压对静脉的影响,NPH,值：低于,5.0,或高于,9.0,引起静脉内膜损伤。,N,渗透压：文献表明,:450mosm/L,会引起中度静脉炎，,600mosm/L,则必定引起静脉炎。,例举部分药物,PH,值,多巴胺,PH4,万古霉素,PH3.5,庆大霉素,PH4,氨苄青霉素,PH9,临床常用药物的渗透压,5%GS 200,0.9%NS 300,10%GS 450,5-FU 650,长春新碱,610,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钠,1190,什么是,PICC,PICC,的全称,:,Peripherally Inserted Central Catheter PICC,。中文称之为外周静脉置入中心静脉导管，,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，期尖端定位于上腔静脉，材料柔软无刺激，适用于连续静脉输液四周以上的患者。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年。,PICC,导管的特点,；,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。,是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管极其尖端的位置。,导管可根据个体及治疗需要预先进行裁减。,导管上以厘米做的刻度标记使得修减导管时即准确又容易,PICC,适应症；,需长期静脉输液的病人。,早产儿（体,重,1500g,）。,胃肠外营养（,PN,、,TPN,）。,刺激外周静脉的药物。,渗透压大于或等于,1000mosM/L,糖浓度大于等于,25%,。,缺乏外周静脉通路。,PICC,导管的优点,；,1.,减少反复穿刺，保护血管，减轻护士工作量,.,2.,减少感染机会,.,3.,减轻病人痛苦,.,4.,减轻患者经济负担,.,PICC,禁忌症,:,肘部静脉血管条件差。,穿刺部位有感染或损伤,肥胖或脱水。,禁从导管抽血或输血。,PICC,的规格与容积,规格 容积,.1.9F 0.23ML,2.8-3F 0.25ML,4F 0.33ML,5F 0.3ML,PICC,血管选择,贵要静脉,PICC,插管的首选。,90%,的,PICC,放置于此。,直、粗、静脉瓣少。,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。,PICC,血管选择,肘正中静脉,PICC,的次选。,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应与静脉穿刺前确认定位。,理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉无名静脉达上腔静脉。,PICC,血管选择,头静脉,PICC,的第,3,选择。,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉 。,进入腋静脉出处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直有助于导管推入。,导管易反折进入腋静脉,/,颈静脉。,PICC,血管选择,首选右臂,离上腔静脉近。,既往有锁骨下静脉、腋静脉穿刺史的一侧手臂不做首选,PICC,导管尖端位置确定,上腔静脉（下腔静脉）,PICC,操作原则：,置,PICC,装置由经培训合格的医生或护士执行,.,有医生的医嘱。,患儿家长签署同意书（植入导管的原因、目的、并发症及费用等）。,PICC,操作步骤,第一步：测量送管长度：穿刺侧手臂外展呈,90,度角，从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节，然后向下反折继续量至第三肋间隙。此结果接近静脉解剖长度，可量至上腔静脉，但不十分精确，还需,X,光片定位。,使病人处于最佳体位,第二步：消毒穿刺部位：用安尔碘充分消毒穿刺部位，带干后用酒精脱碘。使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾。,第三步：穿刺，使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。,第四步：送管，见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。,警告：检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。,第五步： 拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。,注意事项：,如果置管过程中遇到阻力，重新置管,/,或在置管时缓慢冲洗。,第六步： 向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人 ，拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将桥完全撕开。将导管推送到预定位置。,检查导管位置：,注射器连接到,PICC,导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。,根据医院,/,急诊操作规程清理穿刺点。,固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一小纱布后，用透明贴膜或类似敷料包扎。,延长管连接到合适的输液管路上，不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。,PICC,护理记录单,记录内容：,上臂臂围,无菌技术的应用,正确更换外接物品,敷料固定外置导管的长度,观察有无红肿、分泌物、渗漏,静脉点滴通畅情况或冲洗封管,封闭式敷料固定法,穿刺点出血的处理,可能的原因,穿刺后,24,小时内有少量出血是正常现象,穿刺,24,小时后，穿刺点有少量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。,预防及处理方法：,出血量不能被敷料所吸收时是不正常的。,按更换程序更换,PICC,敷料，如果出血不止应通知医生。,穿刺点导管上方轻轻加压一段时间。,在插管前检查病人的血小板数量和,/,或凝血因子；如果不正常，应通知医生。,PICC,拔管常规,；,消毒肝素帽，抽取,2ML,血，分别注入厌氧菌与需氧菌培养瓶各,1ML,，然后用,10ML,空针抽取淡肝素通管。,消毒手臂，以无痛撕敷贴法将敷贴撕去，慢慢拔出,PICC,管，用纱布按压穿刺处，将,PICC,管头端,3,厘米剪下作培养。,待出血止住后，再次消毒穿刺点及其周围皮肤，待皮肤干后，剪一小块纱布压在穿刺点并贴敷贴，防止出血。,测量拔管后,PICC,管总长度与置管前长度是否吻合。,填写拔管记录。,处理用物。,谢谢,