主动脉内球囊反搏的抗凝问题课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉内球囊反搏,(IABP),的抗凝问题,IABP,简介,IABP,的并发症,血栓栓塞,IABP,的抗凝问题,主动脉内球囊反搏,(Intra-aortic balloon pump IABP),机械辅助循环方法之一,系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用。,心脏舒张期气囊充气,心脏收缩期气囊放气,舒张期压力提高,冠脉灌注增加,外周血管阻力下降,降低心脏后负荷,降低心肌耗氧量,增加心脏输出,IABP,对血流动力学效应,（,1,）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约,10,20,；左心室舒张末容量下降,20,；心排量增加,0,.,5L,min,.,m,2,。 （,2,）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及,EF,30,心衰患者。 （,3,）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加,19,.,8,、肝,35,、脾,47,，循环稳定，微循环改善，尿量增加。 （,4,）降低右房压及肺动脉压：右房压降低,11,，肺动脉压降低,12,，肺血管阻力降低,19,，对右心功能也有一定的帮助和改善。,IABP,的适应症,顽固性心绞痛,顽固性心力衰竭,高危冠心病患者的介入及并发症,急性心肌梗塞,心源性休克,机械并发症,体外循环脱机的过度手段,IABP,的并发症,肢端缺血（,5,47,）,血栓或栓塞（,1%,7,）,动脉穿孔（,2,6,）,出血（,3%,5%,）,感染（,3%,4,）,主动脉夹层（,1,3,）,血小板减少症（罕见）,严重,IABP,并发症两例,病例一,AMI,后二尖瓣关闭不全、重度心衰,IABP,应用三天，出现剧烈腹痛、腹胀，考虑肠系膜动脉栓塞,病例二,AMI,后泵衰,IABP,应用五天，出现下肢缺血，腹胀、腹痛，造影证实股动脉、肠系膜下动脉血栓形成及栓塞,IABP,应用,25,天！,撤除,IABP,后,2,小时，患者出现双下肢麻木，温度低，双股动脉搏动减弱，左侧较著。急行,B,超检查示腹主动脉分叉处血栓形成。立即予尿激酶,120,万,U,静点，病情无好转。于症状出现,11,小时，切开双侧股动脉，经导管介入疗法，取出大量栓子。,河北省邯郸市峰峰矿务局总医院内一科 孟英杰,中华临床医药杂志,2003,年,5,月总第,67,期,撤除主动脉内球囊反搏发生腹主动脉骑跨栓塞,1,例,IABP,的抗凝问题,IABP,导致血栓栓塞的机制,动脉管腔内涡流形成，涡流的离心作用导致血小板聚集。,球囊拍击导致粥样斑块碎裂脱落,球囊导管末端血栓形成，栓子脱落。,部分患者存在高凝状态,IABP,的抗凝问题,应用,IABP,必须抗凝！,目的,：,1,、,防止导管内血栓形成影响,IABP,运转,2,、,防止导管外及气囊表面形成血栓,3,、,防止股动脉内血栓,IABP,的抗凝问题,目前国内普遍的抗凝方法,：,肝素,0.5,lmg/kg,，,6,8h,静推,1,次；每,2h,监测,1,次,ACT,，维持,ACT,时间,180s,，或监测,APTT,，维持其时间是正常的,1.5,2,倍,肝素,100mg,加入,50mL,生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为,2,4mL/h,，监测指标同上。,低分子肝素每天两次，无需监测。,低分子右旋糖酐，每小时,10,20ml,临床上通常以此为换算标准，把肝素钠每支,12500U,视为每支,100mg,。殊不知，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而逐年变化的。该药,60,年代在我国问世初期，其生物效价为每,1.0mg,相当于,125U,；,1977,版中国药典规定肝素钠每,1.0mg,效价不得少于,140U,；,1995,版中国药典规定,1.0mg,效价不得少于,150U,。如果依照目前药典的规定以肝素钠,1.0mg,相当于,150U,推算，每支,12500U,应相当于每支,83.3mg,，而不能视其为每支,100mg,。因此以重量单位表示肝素钠剂量是不妥的。,肝素,0.5,lmg/kg,，,6,8h,静推,1,次,等于,62.5,125U/kg,肝素,100mg,加入,50mL,生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为,2,4mL/h,等于,500,1000U/h,肝素抗凝的监测,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,测定的敏感范围为，因此适合用于深静脉血栓形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为。,参考值为,30,45,秒。与正常对照相差在,5,秒以内为正常，延长,10,秒以上为异常,肝素抗凝的监测,活化的（全血）凝血时间（,ACT,）,在,PTCA,等介入措施要求的肝素浓度超过,1.0U/ml,，而体外循环时肝素浓度常常达到,5U/ml,，此时使用,ACT,取代,APTT,，因,ACT,测定在,1-5U/ml,范围内与肝素浓度有较好的相关性。,参考值,60-120,秒。,ACT,的测定使用全血，方法比,APTT,简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。,2009,中国,PCI,指南应用普通肝素剂量的建议,:,与血小板糖蛋白,b/,a,受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为,50-70U/kg,，使活化凝血时间,(ACT)200S;,如未与血小板糖蛋白,b/,a,受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为,60-100U/kg,，使,ACT,达,250-350s(HemoTec,法,),或,300-350s(Hemochron,法,),。当,ACT,降至,150-180S,以下时，可拔除鞘管。,IABP,的抗凝问题,导管的冲洗：,各家医院不一致，大多为肝素,2500,12500U,加,500ml,生理盐水，每,1,2,小时冲洗一次，每次,2,5ml,。我科目前为肝素,12500U,加,500ml,生理盐水，每一小时冲洗一次，每次,5ml,，,24,小时大约,200,250ml,，输注肝素,3000,5000U,。,IABP,的抗凝问题,专家建议,:,如果在介入术前或术中应用,IABP,，那么介入术后应持续静脉肝素，维持,ACT,于,250,300s,。不宜用低分子肝素，因为栓塞和缺血事件明显增加。,郭继鸿,许俊堂,.,冠心病介入围手术期的药物治疗,.,中国实用内科杂志,2005,25(1):5-7.,IABP,的抗凝问题,有关肝素与替罗非班联合应用的安全性,Avishag Laish-Farkash,等认为在应用,IABP,的,PCI,术后患者，如果应用,b/a,受体拮扰剂，不应再静脉使用肝素抗凝，因为出血风险明显增加。如果,IABP,需较长时间应用，应在停用,b/a,受体拮扰剂后再应用肝素，使,APTT,延长至,50,70,秒。,Safety of Intra-aortic Balloon Pump Using Glycoprotein IIb/IIIa Antagonists. Clin. Cardiol. 32, 2, 99103 (2009),我们今后如何抗凝,低分子肝素 每日两次,在整个,IABP,使用过程中均要应用，除非明显反指征。,肝素,12500U,加,500ml,生理盐水，每一小时冲洗一次，每次,5ml,。发现压力变化或管腔有血，及时冲管，记录,24,小时冲洗液体量。,观察出血倾向，监测血小板，警惕肝素诱导的血小板减少症。,其他注意事项,导管的直径要小一些,IABP,应用时间尽可能短,拔管前下调,IABP,反搏比（,1:4),，时间不易太久（,5h,）,拔管时需先按压穿刺口下方，在血液喷出后再按压穿刺口上方止血,停,IABP,后立刻拔管,谢谢,!,