ICU病人的镇痛镇静课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,病人,的镇痛镇静,主要内容,一,、,镇痛和镇静的必要性,二,、,基本概念和指南,三,、,疼痛的评估、镇痛实施,四,、,镇静程度的评估、镇静实施和效果评价,五,、,谵妄的诊断、治疗和预防,沟通不良，信息缺失,一、镇痛和镇静的必要性,ICU,患者心理、生理不良经历,中国危重病急救医学，,2008,20(9):553-7.,ICU,不良经历的后果：引发高度应激,血压升高、心肌缺血,心律失常,焦虑和躁动,可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,伤口裂开,二、基本概念,疼痛：,因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些,不适的感觉,。,焦虑：,一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态,，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,躁动：,一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是,一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态,。,谵妄：,因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的,一过性的意识混乱状态。,镇痛和镇静是,ICU,治疗的基础,先 镇痛,后 镇静,镇痛和镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分,(B,级,),-,2006,中华医学会重症医学分会指导意见,镇痛和镇静的指南,2002,年,ICU,病人镇痛镇静治疗,指南,（临床实践指南,:,危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用）,2006,年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗,指导意见,2012,年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗,指南,【,临床实践指南：,ICU,中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（,2012,）,】,，简称,PAD,(,P,ain,A,gitation, and,D,elirium),三,.,疼痛的评估、镇痛实施,镇痛现状,疼痛,仍是,ICU,病人,最常见,不良主诉，并,成为,ICU,患者的主要,应激因素,对疼痛控制重视不足，,ICU,普遍存在；,经历中到重度疼痛患者比例超过,50%,，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛,法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：,接受恰当镇痛比例低于,25%,评估,（监测）,:,常规！有规律重复进行,1.,病人主诉,2.,评分系统,疼痛评估,疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科,ICU,、外科,ICU,和创伤,ICU,的成年患者通常都经历疼痛,(B),。,心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛,(B),。,操作相关的疼痛也很普遍,(B),。,不再推荐采用,NRS,评估,不再根据生理指标评估疼痛,201,2,美国,IPAD,指南,201,2,美国,IPAD,指南,对于所有成年,ICU,患者，推荐常规进行,疼痛监测,(+1B),。,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科,ICU,、术后或创伤的成年,ICU,患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表,(Behavioral Pain Scale, BPS),和重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CCPOT),是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他,ICU,人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实,(B),。,不再推荐采用,NRS,评估,不再根据生理指标评估疼痛,疼痛行为列表（,Behavioral Pain Scale , BPS,）,15,分值,描述,面部表情,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,上肢,1,无活动,2,部分弯动（,移动身体或很小心的移动身体,）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently retracted,呼吸机的,1,耐受良好,顺应性,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,16,17,1.,阿片类,持续输注为佳,!,（,非神经病性疼痛的一线药物,(+1C),2.,非阿片类中枢性,镇痛药,：曲马多,50,100,mg,iv/im,3.,NSAIDs,：氟比洛芬酯,50mg iv,大于,1min,对乙酰氨基酚 小于,4g/,天；有饮酒史或营养不良：小于,2g/,天,4.,局麻药物,：主要是,硬膜外镇痛,，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛（,Analgesia,）,一，,非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，,药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,镇痛（,Analgesia,）,吗啡,25mg iv, 510mg im,芬太尼,25,100g,，,iv/im,或持续输注：,0.1,0.4g/(kgh),哌替啶,（度冷丁）,50mg iv/im,，,06,年指南：不推荐重复使用,推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（,C,）,（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）,血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（,C,）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（,C,）,（删除某些镇痛药物的特殊适应症）,Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41,.,镇痛（,Analgesia,）,舒芬太尼,：镇痛效果是芬太尼的,5,10,倍，持续时间为芬太尼的,2,倍；时相半衰期比芬太尼短,7,倍，蓄积危险性减少,机械通气时：,0.75,1g/kg/h,脱 机：,0.25,0.35g/kg/h,气 管 插管：单次,0.15g/kg,（,90%,有效）,镇痛（,Analgesia,）,瑞芬太尼,：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；,1,分钟可达有效浓度，作用持续时间仅,5,10,分钟；代谢不依赖肝肾功能,有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有,78%,可以配合神经系统检查,初始剂量：,0.1,0.15g/kg/min,，据情况以,0.025,g,/kg/min,的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔,5,分钟,拔胸引管：,0.5g/kg,重症医学,2013,药物副作用,阿片类,： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾,2.,胃肠蠕动减弱,致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛,3.,致,组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,20,12,美国,IPAD,指南,提倡,考虑,应用非阿片类药物（如,NSAIDs,、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（,+2C,）,镇痛（,Analgesia,）,NSAIDs,：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛,Marret,E,等对,23,个大规模随机对照研究结果（,2307,例患者）行荟萃分析发现：,NSAIDs,联合阿片类可提高镇静效果,29%,，吗啡用量减少,30%,50%,，且恶心及呕吐等副作用减少约,30%,重症医学,2013,药物副作用,NSAIDs,:1.,胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血,2.,可逆性肝损害,3.,与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（,Nandakumar,G, et al.,Anastomoses,of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev,Gastroenterol,Hepatol,2009,6:709-716. ),镇痛（,Analgesia,）,曲马多,：,镇痛机制,抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强,5-,羟色胺的释放,副作用：,1.,诱导抽搐,2.,增强选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力,3.,和,5-,羟色胺能药物同时使用，可导致,5-,羟色胺毒性而发生,5-,羟色胺综合征,Agitation,评估,镇静实施,效果评价,镇静程度评估,主观评价,镇静评价量表,镇静,-,躁动评分,(Sedation-Agitation Scale,，,SAS,),Richmond,躁动,-,镇静评分（,RASS,）,Vancouver,相互作用和镇静评分,(Vancouver Interaction and Calmness Scale,，,VICS,）,肌肉运动评估评分,(Motor Activity Assessment Scale,，,MAAS),Ramsay,评分,评估,ICU,成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是,RASS,和,SAS,（,B,，,2012IPAD,指南,）,RASS,镇静程度评估表,(Richmond Agitation-Sedation Scale),+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,Riker,镇静、躁动评分,(Sedation-Agitation Scale, SAS,分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对,恶性刺激,无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激,：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,Ramsay,评分,1,级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁,2,级 清醒：患者合作、定向力良好或安静,3,级 清醒：患者仅对命令有反应,4,级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥,客观评价,脑电双频指数,(,BIS,),心率变异性,食道下段收缩性,镇静程度评估,不推荐,非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括,BIS,和听觉诱发电位,等,在内的脑功能,客观监测作为主要方法,监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（,-1B,，,IPAD,指南）,镇静实施,目标,计划,充分镇静：,Ramsay,评分,2,、,3,级,SAS,评分,3-4,分,诊断和治疗性操作：,Ramsay,评分,5,、,6,级,注意镇痛！,过度镇静,昏迷,呼吸抑制,麻痹性肠梗阻,低血压,心动过缓,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,镇静不足,疼痛,忧虑,与呼吸机同步失败,高血压,心动过速,低氧血症,高碳酸血症,镇静的风险,20,12,美国,IPAD,指南,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）,成人,ICU,在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住,ICU,时间）（,B,）,维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（,B,）,滴定式治疗，监测，再评估,使用咪达唑仑,3,6h,评估一次，丙泊酚,0.5,3h,评估一次,20,12,美国,IPAD,指南,药物,静脉使用后起效时间,min,半衰期,hr,活性代谢产物,负荷剂量,维持剂量,副作用,咪达唑仑,2-5,3-11,有,0.01-0.05mg/kg,0.02-0.1mg/kg/hr,呼吸抑制，低血压,劳拉西泮,15-20,8-15,无,0.02-0.04 mg/kg(2mg),0.02-0.06mg/kg q2-6hr,prn,或,0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr,呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性,地西泮,2-5,20-120,有,5-10mg,0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr,呼吸抑制，低血压，静脉炎，,反复用药,可蓄积,丙泊酚,1-2,短期,3-12,长期,50 18.6,无,5g/kg/min,大于,5min,5-50g/kg/min,注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，,丙泊酚输注综合征,，长期使用并发症显著增多,右美托咪定,5-10,1.8-3.1,无,1g/kg,大于,10min,0.2-0.71g/kg/hr,心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失,常见镇静、镇痛药物比较,咪唑安定,丙泊酚,阿片类,呼吸抑制,+,+,+,镇静过度,+,+,+,定向力障碍,+,+,+,迷走张力增加,+,便秘,+,常见镇静、镇痛药物比较,咪唑安定,丙泊酚,阿片类,右美托咪定,呼吸功能稳定,催眠,遗忘,抗焦虑,镇痛,镇静期间可唤醒,20,12,美国,IPAD,指南,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，,建议,采用,非苯二氮卓类,(,镇静药物（,异丙酚,或,右美托咪定,）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于,苯二氮卓类,药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后,(+2B),对于接受机械通气的成年,ICU,患者，建议镇静治疗前,优先进行镇痛,(+2B),。,每日唤醒,（,一般每日,7,：,00,7,：,30,停药,）,记录开始清醒时间,评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态,躁动或不配合，静注,3,5mg,咪达唑仑,以下情形避免行每日唤醒,1.,因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注,2.,正在因焦虑而增加镇静剂量时,3.,接受神经肌肉阻滞剂的患者,4.,过去,24,小时发生心肌缺血,5.,颅高压患者,疼痛、躁动的治疗原则,重视患者的舒适和安全，,预防为主,（环境，信息交流，心理）,规律性,准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因,非药物治疗,优先并全程实施,有目标有计划,的实施镇痛镇静,规律性,监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量,经验总结，数据积累,5,、谵妄,Delirium,重视谵妄的预防,!,谵妄与,ICU,成人患者的病死率增加（,A,）、,ICU,留住和住院期延长（,A,）和,ICU,转出后的认知功能损害相关联（,B,）,-,20,12,美国,IPAD,指南,谵妄,Delirium,评估,推荐对成人,ICU,患者常规进行谵妄监测（,+1B,，,IPAD,指南）,谵妄：,谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。,CAM-ICU,运动增强性谵妄（最常见）,运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）,震颤性谵妄与乙醇戒断相关,谵妄,Delirium,1.,危险因素：,病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）,(B,，,IPAD,指南,),、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等,2.,诱因：,环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光,术后疼痛,术后睡眠紊乱,长时间使用镇静药物突然撤离,诊断,最有效和可靠的谵妄监测工具是,ICU,意识紊乱评估方法,(,CAM-ICU,),和,重症,监护,谵妄,筛查检查表,（,ICDSC,）,-,（A,，,IPAD,指南）,1,精神状态突然改变或起伏不定,2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）,患者有特征1+2,+,（3或4,）,，则诊断为谵妄,ICU,意识紊乱,评估法,（,CAM-ICU,）,ICDSC,：,敏感性,99%,，特异性,64%,总分,4,分,提示存在谵妄,非药物性预防和治疗：,行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行； 家属参与,制,订非药物性睡眠计划，,早期康复训练,，,以减少谵妄发生率和时间（,+1B,）,及,时去除导管，,应用防护眼镜、放大镜以及助听器，,充分补充水分，,有计划地使用止痛剂，,减少不必要的噪音和,刺激,药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是,抗精神病药物,药物预防谵妄方案无建议（,0,，,C,）,不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防,ICU,成,人患者谵妄（,-2C),不推荐,右旋美托咪定预防谵妄,氟哌啶醇,治疗活跃型谵妄的首选药物,苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用,间断用药,210,mg,iv,，,2,4h,可重复,；,510mg,im ，tid/bid,持续用药 常用,10,30mg,氟哌啶醇加入,250,500ml GS,注射液,ivgtt,如无效剂量,可,加倍,，,如好转可改口服,副作用,:1.,锥体外系症状,2.,可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的,危,险，应用,时,须监测ECG,喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高,喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，,25mg,，每日,2,次或,3,次，渐增加到每日,300,600mg,，但,ICU,很少用如此大剂量,奥氮平：口服、肌内注射剂型；每,12,小时,2.5,5mg,，渐增加，每日最大,20,30mg,；研究表明：,2.5,10mg/d,（,70%,76%,有效性）,利培酮：,0.5,4mg/d,（,80%,85%,有效性）,-,重症医学,-2011P296,麻省总医院危重病医学手册，第,5,版，,P130,无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短,ICU,患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（,C,）,不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础,QT,间期延长、正在应用可延长,QT,间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（,-2C,）,建议治疗,ICU,患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（,+2B,）,-,IPAD,指南,推荐对成年,ICU,患者进行谵妄的常规监测,(+1B),。,对于成年,ICU,患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间,(+1B),。,非典型的抗精神病药物可能缩短成年,ICU,患者的谵妄持续时间,(C),。,若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续,IV,输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间,(+2B),。,每日重新评估目标,滴定式及逐渐减量来维持目标,考虑每日唤醒,高剂量治疗超过,1,周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动,/,焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定,芬太尼,25-100g iv q5-15min,或氢吗啡酮,0.25-0.75mg iv q5-15min,血流动力学稳定,吗啡,2-5mg iv q5-15min,直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑,2-5mg iv q5-15min,直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮,1-4mg iv q10-20min,然后,q2-6h,按计划给药或必要时,或者丙泊酚 以,5g/kg/min,开始，,q5min,滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除外神经外科病人）,换成劳拉西泮,是,氟哌啶醇：,2-10mg ivq20-30min,，,然后,25%,的负荷剂量,q6h,静脉给,药的频,度是否,超过每,两小时？,是,考虑持,续输注,阿片类,或镇静,药物,用劳拉,西泮？,低速度,并静脉,负荷量,苯二氮卓,类或阿片,类：逐渐,减输注速,度每日,10%,-25%,