抗心绞痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心绞痛药,Antianginal,Drugs,药理教研室,一、概述,心绞痛,是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,冠状动脉,(,狭窄, 痉挛,),供血,(,供氧,),灌流减少,收缩力减弱,运动, 情绪紧张,交感张力增加,需氧,I.,常见临床症状,-,心绞痛,-,心肌梗塞,-,缺血性心肌病,II.,分型,-,劳累性心绞痛,-,自发,性心绞痛,-,混合性心绞痛,III.,新的缺血症状,-,心肌顿抑(1975),-,心肌冬眠(1984),-,缺血预处理 (1986),有氧,缺氧,(,乳酸, 无机,P, H,+,腺苷,ATP,),胸痛,代谢改变,心电图改变,K,+,ST,抬高,T,波,改变,心律失常,心肌缺血缺氧的原因,心肌供氧与需氧失去平衡,心肌供氧,冠脉血流量,冠脉灌注压,侧枝循环,舒张时间,心肌耗氧,心肌收缩力,心室壁张力,心率,心肌缺血缺氧的原因,心肌供氧与需氧失去平衡,目前已知的药物主要是通过心肌,耗氧,而达到治疗目的,。,治疗原则：,冠状动脉供血,供氧,or,心肌,耗氧,心肌供氧,冠脉血流量,冠脉灌注压,侧枝循环,舒张时间,心肌耗氧,心肌收缩力,心室壁张力,心率,抗,心绞痛药物分类,Nitroglycerin,NO,cGMP,Myosin Light Chain,Pi,硝酸酯类：硝酸甘油,Propranolol,-,受体阻滞剂：普萘洛尔,Ca,+,Nifedipine,钙拮抗剂：硝苯地平,硝酸酯类,硝酸甘油（,Nitroglycerin）,，,硝酸异山梨酯，戊四硝酯，单硝酸异山酯均为,硝酸多元酯,具高脂溶性,-,O-NO,2,发挥疗效的关键部分。,硝酸甘油,硝酸异山梨醇酯,硝酸酯类化学结构,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,【,药理作用,】,舒张全身静脉和动脉，,降低心脏前后负荷,；,改变心肌血液重分布，,改善缺血区的灌注,。,一、改变血流动力学，,心肌耗氧量,Little dose:,扩张静脉,(,容量血管,),降低前负荷：回心血量,心室容积,室壁张力,前负荷,心肌耗氧量,；,治疗量时,总耗氧量,Larger dose:,舒张动脉,(,阻力血管,),，,降低后负荷：,外周阻力,心脏作功,后负荷,心肌耗氧量,；,低血压时,反射性心率,心肌收缩力,耗氧量,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,缺血部位,体循环,降低前负荷,减少回心血量,降低后负荷,扩张,动脉,阻力血管,扩张,静脉,毛细血管,扩张,硝酸酯类,gliceril-trinitrt,izosorbide-dinitrate,izosorbide-5-,mononitrate,2.,改变心肌血液的分布，增加缺血区血供。,选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：,促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区，,改善缺血区的血流供应。,降低左室充盈压，增加心内膜供血：,回心血量,左室舒张末压力,左室肌壁张力,心内膜血管阻力,利于血液从心外膜流向心内膜缺血区；,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,硝酸酯类,：进入细胞,释出,NO,2,-,加,H,+,还原生成,NO,与,巯基,反应,生成,硝基硫醇类（,S-,nitrosothiols,）,中间产物,活化鸟苷酸环化酶,cGMP,生成,细胞内游离,钙浓度,激活,cGMP,依赖蛋白激酶,抑制收缩蛋白,血管扩张,。,【,舒张平滑肌的作用机制,】,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,鸟苷酸环化酶,(+),GPT,Ca,2+,松弛,cGMP,依赖蛋白激酶,(+),收缩蛋白,松弛,(),内皮细胞,多种激动剂,Ach,5HT,缓激肽等,NO,瓜氨酸,L-,精氨酸,NO,合酶,(+),NO,平滑肌细胞,H,+,有机硝酸酯,cGMP,组织巯基,硝基硫醇类,R,.,SNO,R-SH,NO,2,-,舌下含服,：口腔黏膜吸收,生物利用度,80%,（口服,8%,），且可避免“首过效应”；,经,皮肤吸收,：,2%,软膏或贴膜剂睡前涂抹。,【,体内过程,】,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,防治,各类心绞痛发作：首选药物,速效类：,用以即时解除或缓解急性发作,;,坐位含服,;,(,卧位,回心血量,；站位,体位性低血压)；,长效类,：预防发作。,缩小心梗面积,充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。,急性呼吸衰竭和肺动脉高压,【,临床应用,】,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,【,不良反应及耐受性,】,扩张血管继发的不良反应,面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，,体位性低血压,，晕厥；眼内血管扩张,眼内压升高，青光眼禁用。,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,机制：,亚硝酸根离子（,NO,2,-,）,迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,血红蛋白携氧能力下降,;,静脉注射亚甲蓝,(,美蓝,),解救,使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。,高铁血红蛋白血症：,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,连续服用,23,周后,即可出现；,本类药物存在,交叉耐受性；,耐受性机制,：硝酸酯类在细胞内生成,NO,过程中,SH,氧化,巯基消耗,含量减少所致。,耐受性,：,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,缺血部位,体循环,降低前负荷,减少回心血量,Ca,2+,-channels,Tissue thiols,肌凝蛋白轻链,MLC,磷酸化的,MLC,RSH,NO,3,-,NO,NO,2,-,cGMP,GTP,鸟苷酸环化酶,RSNO,RSH,+,肌凝蛋白轻链,松弛,降低后负荷,扩张,动脉,阻力血管,扩张,静脉,毛细血管,扩张,硝酸酯类,gliceril-trinitrt,izosorbide-dinitrate,izosorbide-5-,mononitrate,小 结,-,受体阻断药,普萘洛尔,propranolol,交感神经,心肌缺血,应激反应,神经因素,心脏作功,-,R,阻断剂,【,药理作用,】,-,受体阻断作用,：,阻断,-,受体，心肌收缩力,，,心率,，,血压,心肌耗氧量,；,对心肌抑制,心室容积,，心室射血时间延长, ,心肌耗氧量,但总效应仍是减少心肌耗氧量,，缓解心绞痛。,普萘洛尔,propranolol,心肌耗氧量,非缺血区血管阻力,血液流向已失代偿性扩张的缺血区,缺血区血流量,；,心率,心舒张期相对,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；,缺血区侧枝循环,，缺血区灌注量,。,改善心肌缺血区供血,：,【,药理作用,】,普萘洛尔,propranolol,【,临床应用,】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛,；,冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：,-,受体阻断，,受体相对占优势,易致冠状动脉收缩；,对心肌梗塞亦有效,:,梗塞面积,但心肌收缩力,慎用,。,普萘洛尔,propranolol,协同降低耗氧量：,-,受体阻断药,对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快；,硝酸酯类,可缩小,-,受体阻断药所致的心室容积增大，心室射血时间延长，,但二者都可降压,血压下降过多,冠脉流量减少,心绞痛。,-,受体阻断药和硝酸酯类合用,：宜选作用时间相近的药物，如普萘洛尔与硝酸硝酸异山梨酯合用：,普萘洛尔,propranolol,心力衰竭：负性肌力，心室壁张力,；,支气管扩张症；,变异性心绞痛；,久用骤停：反跳现象；,与维拉帕米合用：禁用或慎用,(,负性频率,负性肌力,)。,【,不良反应及禁忌,】,普萘洛尔,propranolol,钙拮抗药,（,Calcium Antagonists,）,【,抗心绞痛作用,】,现尚不能取代硝酸甘油,降低心肌耗氧量,舒张冠状血管,保护缺血心肌细胞,【,临床应用,】,对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效,钙拮抗剂,抑制细胞膜上的,Ca,2+,通道,Ca,2+,内流,血管平滑肌细胞内,Ca,2+,解除冠脉痉挛,冠脉扩张,外周血管扩张,心肌耗氧量,冠脉阻力,减轻心肌缺血时细胞内,Ca,2+,超载,组织内,ATP,消耗,保持线粒体功能,保持,Ca,2+,内环境稳定,心肌供氧和需氧恢复,心肌细胞内水平,Ca,2+,负性肌力作用,负性频率作用,负性传导作用,心率减慢,心肌耗氧量,对,变异性心绞痛,最有效，对老年患者尤为适用；,稳定型心绞痛亦有效；,急性心肌梗塞：能促进侧枝循环,缩小梗塞区,与,-,受体阻断药,合用,疗效相加,（反射性心率加快）。,硝苯地平（,Nifedipine,）,维拉帕米,(,Verapamil,),对变异性心绞痛,:,与硝酸酯类合用；,对稳定型心绞痛有效：慎与,-,受体阻断药,合用,均可显著抑制心收缩力及心传导系统；,伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。,地尔硫卓（,Diltiazem,）,对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，其作用强度介于上述二者之间。,-,受体拮抗机剂,propranolol,心率,心肌收缩力,供氧,缺血部位,体循环,降低前负荷,减少回心血量,储存,Ca,2+,+,Ca,2+,Ca,2+,-channels,Tissue thiols,肌凝蛋白轻链,MLC,磷酸化的,MLC,RSH,NO,3,-,NO,NO,2,-,cGMP,GTP,鸟苷酸环化酶,RSNO,RSH,+,肌动蛋白,收缩,钙调蛋白,Ca,2+,-,钙调蛋白复合物,MLCKa,+,MLCK,肌凝蛋白轻链,松弛,Ca,2+,-,扩张,钙拮抗机剂,nifedipine,diltiazem,verapamil,扩张,降低后负荷,扩张,动脉,阻力血管,扩张,静脉,毛细血管,扩张,硝酸酯类,gliceril-trinitrt,izosorbide-dinitrate,izosorbide-5-,mononitrate,小 结,谢谢！,