CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,CYP2C19,基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展,天津市胸科医院心内科 王伟,前言,氯吡咯雷代谢和作用机制,CYP2C19,遗传学变异和氯吡咯雷反应性,CYP2C19,遗传学变异与血小板功能,CYP2C19,基因变异与心血管事件的关系,基因变异个体抗血小板治疗的解决方案,局限性和展望,前言,阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是,ACS,和,PCI,术后预防血栓性血管事件的标准治疗,25%,左右服用氯吡咯雷病人表现为抗血小板作用反应低下或无反应,9%,左右发生不良心脑血管事件,氯吡咯雷反应变异性 代替氯吡咯雷抵抗或反应低下或无反应表示个体对抗血小板药物氯吡格雷的反应差异。服用氯吡咯雷期间发生不良心脑血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及脑卒中等）,氯吡格雷代谢和作用机制,氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生物转化,发挥抗血小板作用,氯吡咯雷在肠道的吸收受到,ABCB1,基因,编码的流出,泵,P-,糖蛋白的影响。,一旦吸收，大约,85%,的药物,在肝脏,通过酯酶的作用转化成无活性的代谢产物，剩余的,15%,经过两步转化加工变成活性产物。,第一步产生,2-oxo-,氯吡咯雷并且受细胞色素,CYP2C19,，,CYP1A2,和,CYP2B6,以不同比例催化。,第二步产生活性代谢物，可能受到,CYP3A4/5,，,CYP2B6,，,CYP2C19,，或,CYP2C9,催化。反应产物不可逆结合血小板表面,P2Y12,受体，抑制血小板激活。,P2Y12,受体正常情况下与,ADP,结合。二者相互作用是血小板聚集的中心环节之一。,ADP,既结合,P2Y1,受体也结合,P2Y12,受体。刺激前者激活,GPb,/a,复合物启动血小板聚集，但作用短暂和微弱。,ADP,刺激,P2Y12,放大其反应，不仅加强,GPb,/a,激活且刺激血小板致密颗粒的释放。进一步激活血小板糖蛋白（,GP,）。激活可溶性纤维蛋白原和,von,Willerbrand,因子，触发聚集反应。,氯吡咯雷阻断,ADP,结合,P2Y12,受体明显减少血小板激活和随后的聚集反应,CYP2C19,遗传学变异和氯吡咯雷反应性,大多数参与氯吡咯雷的吸收和激活,CYP3A4,CYP3A5, CYP1A2, CYP2B6,以及靶蛋白基因,P2RY12(P2Y12,基因,),，,ITGB3(GP,b/,a,基因,),对心血管事件血小板反应影响不大,而氯吡咯雷代谢的两个其他的关键酶,CYP2C19,和,ABCB1,基因变异对氯吡咯雷效果具有重要的影响。,细胞色素,P4502C19(CYP2C19),CYP2C19,有超过,20,个位点变异。,野生型位点,CYP2C19*1,。最常见的无功能位点包括,CYP2C19*2,和,CYP2C19*3,。,另一个常见的位点,功能获得位点,CYP2C19*17,其他位点少见并且无或少有功能,人群中,CYP2C19,功能缺失位点（典型是*,2,或*,3,）影响氯吡咯雷反应,亚洲人群大约,30-50%,，高加索人,11-16%,，,14-25%,非裔美国人。,10-25%,的亚洲人，,2-3%,的高加索人和,4%,的非裔美国人表现为代谢不良表型。,CYP2C19*2,和*,3,位点缺失占代谢不良表型的,95%,以上。,CYP2C19*17,位点频度据估计在高加索人为,18-27%.,非洲人和非裔美国人,17-18%,，亚洲人约为,0.5-4%,。,表,1,常见不同种族,CYP2C19,位点变异的频度,种族,*1,*2,*3,*17,非洲,60%-64%,17%-20%,1%,18%,亚洲,58%-61%,30%-35%,5%-10%,2%,高加索人,63%-69%,13%-18%,14,作为标准,PCR,分析,CYP2C19,基因型,基因分布,69.3%(552),是野生型纯合子（*,1/*1,）,30.7%(245),至少携带一个*,2,等位基因。,RPA,基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*,2,位点,RPA,明显高于野生型纯合子（,23%vs11%,），维持量是,11%vs7%,。,负荷量后,RPA14,的比例 *,2,携带者和野生型分别是,62.4%vs43.4%,，维持量分别是,41.3%vs22.8%,。,出院前,RPA14,的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加,3,倍。,Mega,氯吡格雷治疗的健康成人,CYP2C19,功能缺失位点者氯吡格雷活性产物减少,32.4%,，最大血小板聚集抑制减少,7%,。,CYP2C19,基因变异与血小板聚集和临床事件的关系,Shuldiner,CYP2C19*2,基因型 与野生型比较，基线水平血小板聚集无差异，但氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集增加，随访一年心血管事件率明显增加,(20.0%vs10%,）,提示基因类型对临床结果的影响是通过血小板功能抑制减少介导,CYP2C19,基因变异与心血管事件的关系,Aradi,等的荟萃分析报道氯吡格雷治疗后血小板活性高的患者,MI,增加,3,倍，支架血栓增加,4,倍,TRITON-TIMI38,研究,CYP2C19,变异者者心血管死亡，,MI,中风等复合终点风险增加,53%,（,12.1%vs8%,）支架血栓风险增加,3,倍（,2.6%vs0.8%,）,Mega 9,项评价,CYP2C19,基因型和临床结果的荟萃分析,2000.1-2010.8,共,9685,病例，,91.3% PCI, 54.5%ACS,，,5894,例基因分析病例中，,863,例复合终点事件，,84,例支架血栓。,71.5%,为野生型，,26.3%,有一个,CYP2C19,位点变异，,2.2%,有两个位点变异。,复合终点事件风险无论在一个还是两个位点变异者明显高于野生型，同样支架血栓风险明显增加,CYP2C19,基因变异与临床事件的关系,七项前瞻性,COHORT,队列研究的荟萃分析,8043,例服用氯吡咯雷的冠心病人,CYP2C19*2,变异和复发心血管事件之间的关系。,作者发现,CYP2C19*2,携带者（,RR=1.96,）,MACE,事件危险性具有统计学意义显著增加，当单独分析四项研究中,4975,个病人支架血栓发生情况时危险性增加更明显。,晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人的,CYP2C19*2,变异和,MACE,发生率和死亡率的关系,资料显示,CYP2C19*2,携带者具有统计学意义,MACE,明显增加（,OR=1.29,）（来自,10,项研究,11959,个病人资料）。,*2,携带者也有明显的支架血栓危险性（,OR=3.45,资料来自四项研究,4905,个病人）和死亡（,OR=1.79,资料来自五项研究,6225,个病人）增加且具有统计学意义。,CYP2C19,基因变异与血小板聚集和临床事件的关系,来自四项研究,5694,例病人分别评价*,2,位点的纯合子和杂合子对临床事件影响，结果显示无论纯合子还是杂合子,MACE,和支架血栓均增加，但纯合子更明显。,HULOT,和,FUSTER,计算了来自两项研究的资料,CYP2C19,功能缺失位点的临床结果的,PPV,。他们估计心血管事件的,PPV,在,12%-20%,之间。,CYP2C19,基因变异与临床事件的关系,Simon,等 法国,2208,例心肌梗死注册和接受氯吡格雷治疗病人分析基因位点变异 与随访一年全因死亡，非致死性中风或心肌梗死危险,随访期间共有,225,例死亡，,94,例发生非致死性心肌梗死或中风,CYP3A5,，,P2Y12,和,ITGB3,无一合并不良结果，,ABCB1,两个位点变异者一年事件发生率明显高于,ABCB1,野生型,携带两个,CYP2C19,功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型（,21.5%vs13.3%,）,在经历,PCI,的病人尤为明显，前者是后者的,3.58,倍,259,例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究对象,CYP2C19*2(681GA),测定和原发性终点事件死亡，心肌梗死和急诊冠脉再血管化以及随访六个月次级终点造影证实的支架血栓的关系,突变体*,1/*2,是,64,例，*,2/*2=9,，野生型,=186,例。原发性终点事件突变体高于野生型（,15vs11,），,支架血栓,8vs4,，,CYP2C19*2,的有害作用从氯吡格雷治疗开始六个月一直持续到随访结束。,多变量分析显示,CYP2C19*2,遗传变异是心血管事件的唯一独立预测因素,CYP2C19*2,遗传学变异是确定心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的年轻病人预后的主要因素,支架血栓,Sibbing,评价,CYP2C19 681GA,功能缺失基因多态性对氯吡格雷治疗,PCI,术后支架血栓的影响,2485,例支架术后 原发终点是,PCI,后,30,内明确的支架血栓,1805,人（,73%,）,CYP2C19,纯合子（*,1/*1,）, 680,（,27%,）携带至少一个*,2,位点（*,1/*2,或*,2/*2,）。,CYP2C19*2,位点携带者累积,30,天支架血栓发生率明显高于野生型（,10,（,1.5%)vs7(0.4%),）,在,CYP2C19*2/*2,基因型病人支架血栓的风险最高（,2.1%,）,CYP2C19*17,多态性与临床事件的关系,功能获得位点多态性的临床研究相对较少,Sibbing,等*,17,位点变异增加血小板抑制作用，增加出血风险临床事件无影响,Wallentin,等 功能获得位点的,ACS,病人出血风险增加，临床事件率无变化,Pare,等 临床事件率改善，并不增加出血,Tiroch,等,AMI,病人靶血管再血管化和,MACE,降低，不增加出血风险,基因变异个体抗血小板治疗的解决方案,CYP2C19,功能变异个体，氯吡格雷代谢成活性产物水平降低，残存血小板聚集率高，未来发生不良血栓性血管事件的危险增加。,可能的解决方案包括,1,改变氯吡格雷剂量，增加负荷量和维持剂量；,2,增加三联抗血小板治疗；,3,其他的,P2Y12,抑制剂替代治疗,基因变异个体抗血小板治疗的解决方案,增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响,Oestreich,等 增加氯吡咯雷维持量可以改善平均血小板抑制反应（,VerifyNow,P2Y12 assay (PRU: 191 15 vs158 17, p = 0.013,），（,LTA,无），但只有,50%,的人有此作用。对基线血小板反应不良病人也不改善血小板反应。,P2Y12 reaction units,结论是 增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，但在相当多的病人并不改善抗血小板反应，基线血小板功能并不能预测高维持量的氯吡咯雷反应,新的,P2Y12,抑制剂,三代噻路匹啶类药物 普拉格雷（,Prasugrel,),Ticargrelor,Cangrelor,等 抑制,ADP,刺激的血小板聚集，活性不依赖,CYP2C19,比氯吡格雷作用更强，开始作用更快尤其适合,PCI,病人。有四种用于,STEMI,NSTEMI-ACS,稳定,CAD,，作用不同,Prasugrel,口服前体药不可逆阻断,P2Y12,受体,Ticagrelor,直接作用和可逆性,P2Y12,抑制剂可能更多效性作用,Elinogrel,静脉和口服,P2Y12,受体拮抗剂直接和可逆性作用,Cangrelor,直接静脉注射和,P2Y12,受体可逆性的抑制剂高水平抑制,8,项随机，安慰剂对照比较新的,P2Y12,拮抗剂与氯吡格雷是否降低,PCI,术后临床结果的临床试验,新的,P2Y12,抑制剂明显减少死亡，显著降低,PCI,病人的,MACE,事件（,18%,），支架血栓减少,40%,，但是增加,TIMI,定义的大出血。,结论是 新的,P2Y12,抑制剂与氯吡格雷比较能降低,PCI,死亡率，就其危险,/,效益比来讲 尤其适合,STEMI,的,PCI,病人,问题与展望其他因素影响酶的非位点变异,CYP2C19*2,位点只能解释,12%,的血小板反应变异,53.3%,的,CYP2C19*2,纯合子血小板反应正常,22.4%,的,CYP2C19*1,纯合子表现为血小板反应减低,糖尿病 胰岛素抵抗 促炎性介质水平增加 血小板反应增加,高龄,75,岁患者 细胞色素氧化酶活性减低，结果活性代谢物减少 氯吡咯雷治疗后残存血小板激活发生率更高，,终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡咯雷的能力,药物相互作用,PPI OCLA,5059,例,ACS,和,1156,例,AF,病人两项大规模随机试验 比较氯吡格雷和安慰剂对重点事件影响,所有病人行,CYP2C19,基因多态性分析（*,2,，*,3,*17,）,与安慰剂比较，氯吡格雷明显降低,ACS,病人终点，而与遗传学上的代谢表型无关。,氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人和野生型相似（携带者氯吡格雷是,8%vs11.6%,安慰剂；野生型氯吡格雷是,9.5%vs13%,与安慰剂比较，功能获得位点比野生型获益更大（分别是,7.7%vs13%,和,10%vs12.2%,）,氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。,就效果和出血而言，治疗方法和代谢表型，功能缺失或功能获得携带状态之间无相互影响,结论 在,ACS,和,AF,与安慰剂比氯吡格雷的作用是一致的，而与,CYP2C19,功能缺失无关,问题与展望,CYP2C19,基因多态性只能解释,12%,左右氯吡格雷抗血小板反应差异病人,70%,左右氯吡格雷反应差异可能是编码对氧磷酶（,PON-1,）基因变异所致,PON-1,（,Paraoxonase-1,）是氯吡格雷生物活性的关键酶，其常见的,Q192R,多态性决定酶活性并影响氯吡格雷活性产物形成速率,Q192R,变异型,QQ192,产生的,PON-1,酶活性低，,RR192,变异型产生的,PON-1,酶活性高，杂合子,QR192,活性介于两者之间,PON-1QQ192,纯合子比,RR192,纯合子,PON-1,血浆活性更低，活性产物水平低，血小板抑制作用减弱，支架血栓的风险增加,13,倍，杂合子,QR192,支架血栓的可能性是,RR192,的,5,倍,总结,氯吡格雷反应变异性 多因素,临床 细胞（增加 的,PLT,更新和,ADP,反应）基因,CYP2C19*2,和*,3,功能缺失变异是氯吡格雷反应变异性的重要原因之一,抗栓治疗前,CYP2C19,基因分型可能预测个体对氯吡格雷反应及,MACE,血小板功能分析在监测抗栓治疗中具有重要作用,增加剂量或替代治疗结果不确定,氯吡格雷活性产物测定,PON-1,基因多态性分析,谢谢,