CRRT的应用进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液净化在急,性中毒,中的应用,进展,血液净化技术范畴,血液透析（,HD),血液滤过,(HF),血液透析滤过,(HDF),血浆置换,(PE),吸附疗法,-,免疫吸附、血浆灌流吸附,(HP),、配对血浆滤过吸附（,CPFA,）、内毒素吸附、血脂吸附,连续肾脏替代治疗,-CRRT,原 理,连续治疗 间断治疗,弥散,C-AV/VV-HD,单纯透析,(HD),对流,C-AV/VV-HF,血液滤过,AV,/VV-,SCUF,单纯,超滤,弥散对流,C-AV/VV,-,HDF,血液透析滤过,吸附 特异、非特异,血浆置换,血液净化技术基本原理,CVVHD,CVVH,菊酚等中分子物质能迅速通过高通量滤器膜而被清除，血液滤过及血液透析清除效果较好,一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚,从分子量角度观察，这些物质中毒后采用血液净化清除效果是较好的,但实际情况完全不同,影响毒物血液净化清除的因素,毒素,清除,分布容积,( Vd,）,蛋白结合率,清除率,半衰期,( T,l,2,),血液净化方法的选择,血液透析（,HD,）,目前认为,小分子,(35000U,以下,),、,Vd,小 、低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速通过透析膜,弥散,对其清除效果较好,其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、锂盐中毒,HD,在急性中毒中的应用,经临床证明,HD,治疗有效的中毒种类有,:,乙酰水杨酸、醇、,2, 4,双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物、碘等,HD,对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药等,限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用,血液灌流,( HP),治疗急性中毒是,HP,在临床上的主要用途,HP,和,HD,一样，亦对中、大分子质量的毒物清除效果差,对,Vd,大、,脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物, HP,的清除效果较,HD,好,以上是药物血液净化的排出比例 ，而非整体的清除情况,血液灌流,( HP),HP,治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效最好,对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次之,对灭鼠药疗效较差,HP,对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好,远远超过,HD,此类中毒患者应首选,HP,血液灌流,( HP),对百草枯中毒的治疗,主张应尽早进行,HP,，但效果尚有不确切,HP,能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物,且较大制剂炭肾清除毒物作用好,HP,最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡,必要时应联合运用,HD,治疗，尤其适于混合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭,血液滤过（,HF,）,一般截留相对分子量为,40 kd,60 kd,的分子物质,对小分子的清除能力逊于透析,相比于,HD,能清除掉相对分子质量较高,(40 000U),的毒物并使血流动力学上相对稳定,血液滤过（,HF,）,单纯,HF,很少用于急性中毒的治疗,可联合用于铁中毒,(,和去铁胺合用,),、铅中毒,(,与,EDTA,合用,),及地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗,血浆置换（,PE,）,PE,主要用于清除蛋白结合率高,( 60% ),，用其他血液净化方法效果不佳的毒物的清除,1,迅速清除血浆中的毒物或药物,2,非特异性地清除炎性递质,3,补充正常的血浆成分、增强机体的免疫功能等,血浆置换（,PE,）,有机磷农药中毒,PE,不仅可以有效地清除毒物,而且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶,(CHE),对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物,故也用于肝功能衰竭的抢救,特别是有明显溶血及高铁血红蛋 白血症时,(,如氯酸钠中毒,),时可考虑全血置换,血浆置换（,PE,）,一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用,PE,的合理性,并且该毒物的血浆蛋白结合率应,80% ,分布体积, 0.2 L /kg,PE,对毒鼠强的单次清除率为,35.32%,对氧化乐果的单次清除率平均可达,47.42%,临床亦证实,PE,对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明,急性中毒有哪些严重并发症？,ARF,ARDS,SEPSIS/,休克,/MODS,神经毒性,/,昏迷,血液系统,如何降低和治疗急性中毒并发症？,序贯性血液净化排毒,血液净化,的肾替代,/,液体控制治疗,血液净化,的免疫调节治疗,序贯性血液净化排毒,连续性肾替代治疗,(CRRT),HD/HP/PE,CRRT,连续性肾替代治疗,(CRRT),其清除速率不如,IHD,，但保持内环境稳定，可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者,其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用于,序贯性血液净化,1.,迅速控制重度中毒及,CRRT,稳定内环境,HD+CRRT,治疗重度中毒或者急性中毒合并,SEPSIS/MODS,如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒,序贯性血液净化方法,2.,逐步清除,Vd,大的毒物， 避免浓度反跳,这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象 ，,由于在血液中浓度很低 ，通过血液净化方法对组织中毒物浓度影响小,先采用,HP,迅速降低血液浓度，再采用,CRRT,持续不断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境,（如毒鼠强）,序贯性血液净化方法,3.,蛋白结合率高（亦可合并,Vd,很大）的毒物，如铬及其盐类,可采用,HP,和,PE,甚至全血置换方法迅速降低毒物浓度，再采用,MARS,序贯治疗，避免浓度反跳现象,序贯性血液净化方法,4.,高蛋白结合率的药物,严重中毒，由于蛋白结合的饱和导致大量,游离,的药物存在时,可先行,HD,治疗后行,HP,治疗，再进行,CRRT,或者,MARS,的进一步毒物清除,（如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸 ）,序贯性血液净化方法,5.,生物毒剂,生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性高 ，造成的毒性反应有的不可逆 ，因此采用血液净化治疗效果并不肯定,Splendiani,等报道采用,HP,联合,CVVH,治疗,2,例蘑菇中毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括肝酶及胆红素水平明显好转，最终患者存活，无任何并发症,（,Artificial Organs,，,2000,，,24(4),：,305 -319,）,序贯性血液净化方法,1. CRRT,是否优于,HD,？,2.,百草枯中毒是否应该,HP,？,3.,毒蘑菇,蝇蕈毒素,中毒应该,HP,？,CRRT,与,HD,的区别,优 点 缺 点,CRRT,更具有生理过程 清除毒素效率低,累计清除率高 治疗时间长,血流动力学耐受性好 出血危险性高,缓慢超滤 循环内凝血几率高,可清除炎症介质 低体温、低磷,HD,应用简单 血流动力学耐受性差,清除毒素效率高 内环境波动较大,超滤受限,一般认为：,急性重度中毒，如,HD,可耐受，首选,HD,合并液体储留或内环境不稳定，可选,CRRT,CRRT,通常可作为,HD,的序贯治疗,百草枯,/,毒蘑菇中毒应该,HP,？,一般认为：,百草枯早期,HP,（,12h,内）可能有效,毒蘑菇可疑,含蝇蕈毒素,/,吞服,24,小时内,/,无,HP,禁忌,-,应行,HP,，可能有效,毒蘑菇中毒首选,HP or PE,？,蝇蕈毒素,是一种细胞蛋白质合成的抑制剂，能直接作用于细胞核，抑制,RNA,聚合酶，并能显著减少肝糖元而导致肝细胞迅速坏死有关 （,3-4days,）,吞服含,蝇蕈毒素,毒蘑菇后,24,内血浆中蝇蕈毒素已明显下降，,36h,内可呈阴性,超过,24-48h,，,HP,、,PE,均无效,早期首选,HP or PE,？,急性中毒,(,如毒蘑菇）可导致大量溶血及横纹肌溶解，肌红蛋白大量进入血液循环后极易导致,ARF,（,51%),可以应用,CVVH,或,PE,清除循环中的肌红蛋白（分子量为,17kD,）,是否应首选及早,PE,，序贯,CVVH,？,是否可降低,ARF,的发生率以及加快,肾功能恢复的进程？,及早行血浆置换（,PE,）是否可降低,ARF,的发生率？,血液净化,的肾替代,/,液体控制治疗,中毒性急性肾衰,急性中毒时,AKI,所致的严重的水、电解质、酸碱失衡,急性中毒导致的心衰、脑水肿,急性中毒导致的,ARDS,：通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水,AKI,的肾替代治疗,基本模式包括,IHD,、,CRRT,和,SLED,持续低效每日透析（,sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD,）,SLEDD,可视为介于,IHD,和,CRRT,之间的一种折衷方案，和延长的每日透析（,extended daily dialysis, EDD,）相似。每天治疗,6-12,小时，血流量为,200ml/min,，透析液流量为,300ml/min,1.,有,IHD,类似的迅速清除溶质作用,2.,与,CRRT,有类似的心血管耐受性、累积的高水电解质清除量,3.,比,CRRT,时的肝素等抗凝剂剂量低，和,IHD,的技术难度一样相对简单,4.,有利于患者时间安排，可作为传统,CRRT,的替换模式,目前尚缺乏关于,SLEDD,或,EDD,与,CRRT,比较的大型前瞻性随机对照研究资料,SLEDD,模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采用持续低效率透析过滤（,SLEDD,f,），其结合了扩散和对流,RRT,的模式选择与预后,现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，,IHD,和,CRRT,可能并没有显著区别。但是结论并不肯定,也有研究发现，尽管,CRRT,在患者总体死亡率并没有明显优于,IRRT,，但却有利于肾功能的恢复,在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要,RRT,的模式选择与预后,虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式往往是首选的,CRRT,建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而,IHD,更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的患者,尽管缺乏明确的生存优势，,CRRT,可以适应较精确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害,RRT,的治疗剂量的选择,美国透析协作研究组（,NCDS,）提出，当,spKt/V50 mL/kg/h,）能否进一步减少死亡率还不清楚,2000,年,Lancet,上发表了,Ronco,的研究，这项研究比较了,CVVH,治疗剂量,20,，,35,和,45 mL/kg/h,，并发现,35,和,45 mL/kg/h,的小组较,20 mL/kg/h,的小组明显提高了存活率,尽管,35 and 45 ml/kg/h,剂量这两个整体没有存活率差异，但在其亚群之间亦有显著差异的趋势,欧洲,IVOIRE (high Volume in Intensive care),研究是比较,ICU,中伴有,ARF,败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将在伴有,ARF,的感染性休克患者中研究使用标准量（,35 mL/kg/h,）和（,70 mL/kg/h,）。它的目的是在,460,个病人中比较强化质量能否降低,30,天内死亡绝对风险的,15,，其结果值得期待,但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用,HF,、,HDF,还是每日透析，剂量应,35ml/kg/h,急性中毒血液净化的抗凝问题,在一个,345,中心，,16,个国际调查中，主要医护人员关切,CBP,是使用抗凝、经常体外回路凝血和随后增加的护理工作量,连续性肾脏替代疗法的停机时间介于,8,至,28,的总治疗时间。回路凝血是主要的原因（,74,）,57%,急性中毒血液净化的抗凝问题,抗凝禁忌的替代方法,用生理盐水冲洗系统和进行置换液前稀释，凝血仍在多达,15 -40,的患者中出现,局部肝素,-,鱼精蛋白抗凝，该方法效果并不理想,最好采用局部枸橼酸抗凝,(RCA),局部枸橼酸抗凝,(RCA),枸橼酸在体外回路中与钙螯合而发挥其抗凝效应,中心静脉血液较回路中的离子钙的浓度要低得多,枸橼酸抗凝区域仅在回路区域,局部枸橼酸抗凝,(RCA),RCA,代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）,严重的肝功能障碍和大量输血时候，,RCA,应慎用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒,为了减少代谢副作用，行,RCA,抗凝时，置换液中的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围,目前,RCA,已被广泛作为,CRRT,抗凝剂，只要适当的应用，其明显的代谢副作用并不常见,血液净化透析膜的最新进展,目前透析膜的发展方向为：,一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜,二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器,三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管,(RAD),高通量透析膜（,High cut-off,membrane,）,HCO,也许是高容量血液滤过（,HVH,）进一步的改进,HCO,膜截流分子量为,60,150,kD,体外和动物实验证实,HCO,膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能,小型的临床试验表明应用,HCO,膜进行,CVVH,、,CVHD,对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低,IL-6,、,IL-1,水平,配对血浆滤过吸附,（,Couple Plasma Filtration Adsorption,）,也称连续性血浆滤过吸附（,Continuous Plasma Filtration Adsorption, CPFA,），是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内,CPFA,具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，因此,CPFA,主要是用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子物质,CPFA,将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质,多黏菌素,B,修饰的透析膜,(PMX,一,F),PMX,一,F,由于多粘菌素,B,纤维柱,(PMX,一,F),与,LPS,的脂质,A,有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而降低血浆中内毒素水平，并且降低由,LPS,介导的细胞因子,(TNF-a, IL-1),的释放。此外，,PMX,一,F,的安全性和生物相容性较好,目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗,人肾单位滤器,（,human nephron filter),Nissenson,等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为,“,人肾单位滤器,”,（,HNF),该装置主要由两层膜组成，,其功能分别与肾小球膜、,肾小管膜相类似。目前,HNF,正在进行动物试验。,这种模式代表了无透析肾,替代的可能性,生物人工肾小管,（,RAD,）,RAD,就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏,生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用,血细胞,废弃物,