早孕期并发症课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,早孕期并发症,目的,描述早孕期相关的,hCG,、,孕酮水平,描述早孕期超声诊断,描述流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病的进程、诊断和处理,描述刮宫术的技术,描述早孕期流产的心理反应,早孕期出血,自然流产/流产,异位妊娠,滋养细胞疾病,宫颈息肉,宫颈易出血,创伤,宫颈癌,早孕期实验室检查,hCG,水平定量,与孕周、超声检查相关,2次，相隔2-3天增长一倍,下降或不变提示异常妊娠,孕酮,单一水平早孕期的预测,25,ng,/ml,提示宫内妊娠存活,实验室和超声的相关性,LMP,推算的孕周,经腹部,超声表现,经阴道,超声表现,血清,-,hCG,mIU,/ml IRP,20,000,早孕期超声指征,可疑流产或死胎,阴道出血,孕周（不确定或大小/孕周不符）,配合特殊操作，如绒毛活检,可疑多胎妊娠,可疑葡萄胎,可疑异位妊娠,宫内避孕器定位,可疑子宫畸形,子宫大小与孕周不符,检查临床发现的孕妇的盆腔肿物,早孕期超声,最好与病史、体格检查、相关的实验室化验配合进行,经常作为评估早孕期并发症的最初的工具,应该具备经腹部和经阴道超声,正常妊娠囊,圆形,位于宫底部,囊周围环绕无回声区,孕,5,周，经阴道超声（子宫、胎囊）,SAC,Uterus,7,周的胚胎,头臀长估计孕周,孕周（周）,=,CRL,（,cm,）,+6.5,*,在813周准确,定义,自然流产,在孕20周之前自发性的妊娠的丢失,先兆流产,子宫出血。宫颈关闭、没有妊娠产物排出,不全流产,非全部的、一些妊娠产物通过子宫,难免流产,宫颈开大，但是妊娠组织尚未排出,定义,II,稽留流产,死胎，但无组织排出；宫颈关闭,经常表现为子宫体积无增大或无胎心搏动,感染流产,不全流产时的上行感染,空卵,有妊娠囊和胎盘组织，但无胚胎,绒毛下出血,绒毛和子宫壁之间有出血,蜕膜,作为流产组织一部分排出的妊娠期子宫内膜,流产的病理生理学,主要是遗传异常,内部环境因素,子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全,母亲暴露于,乙烯雌酚(,DES),黄体期缺失,免疫因素,外部环境因素,滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）,放射线,感染,职业化学制剂,高龄孕妇,临床经过,月经过期、妊娠表现,hCG,阳性,阴道出血,hCG,下降或不变,下腹痛、腰痛,妊娠产物排出,体格检查,腹部检查,疼痛部位、反跳痛、肌紧张,窥具检查,估计扩张情况,双合诊,子宫大小、附件触痛,9-10,周后,用多普勒,听诊,双合诊,抬高,子宫可以,增加,敏感度,胎心音,绒毛漂浮实验,空卵,胚胎死亡,完全性流产,U =,空虚的子宫,CX =,宫颈,B =,膀胱,流产的处理,发生出血者,50%,流产,重新确认是否有胎心,大多数不需要药物或手术干预,识别有出血、感染危险的患者,阐述避孕的需要,异位妊娠,子宫外的妊娠,经常位于输卵管内,发生率为,1,：,100,次妊娠,孕妇第二大死因,早期诊断非常重要,!,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史,输卵管手术史,卵管炎症的病史,仅用孕激素避孕,宫内避孕器避孕,宫内接触,乙烯雌酚,史,可能会发生于,无危险因素的妇女,!,异位妊娠,病理生理和症状,I,妊娠,着床于输卵管,正常,hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠,病理生理和症状,II,血运减少,胎盘坏死,hCG,下降,侵蚀输卵管,妊娠症,状消失,出血和剥脱,疼痛,异位妊娠,病理生理和症状,III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，腹部移动性浊音,晕厥,体位性低血压,死亡,异位妊娠的诊断,血清,hCG,48-72,小时不能上升到,2,倍,血清孕酮水平异常低下,超声（经阴道超声）,宫内妊娠，排除异位妊娠,hCG,1800mIU/ml,无妊娠囊高度提示,子宫外看到胎心搏动的胚胎。,陷阱：假妊娠囊，黄体破裂,腹腔镜诊断金标准,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现,_,异位妊娠的危险,没有肿物或游离液体,20%,一些游离液,71%,混合回声包块,85%,中到大量积液,95%,混合回声包块伴积液,100%,Mahony,et.al.JUM1985;4:221-228,用,18,或,20,针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积,15%,代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,期待疗法,标准包括,疼痛轻、出血少,随诊可靠,无卵管破裂的证据,hCG,1000,，,且下降,附件包块,3,cm,，,或未探及,无胎心,药物治疗：氨甲喋呤,安全、有效、比手术花费少,相同或更好的保留生育能力,使用指征,生命体征稳定，症状轻微,无药物治疗的禁忌症,异位妊娠未破裂,无胎心搏动,附件包块,4,cm,hCG,水平,5000,mIU,/ml,氨甲喋呤剂量,单次肌注,1,mg/kg,或,50,mg/m,2,治疗后第,4,天、第,7,天检查血清,hCG,水平,随诊到其水平下降为,5,mIU,/ml,血清孕酮水平下降,1.5,ng,/ml,如果需要多次用药，建议手术,手术处理,治疗的主要方法,保守性,保留卵管,根治性,切除卵管,选择手术的指征,生命体征不稳定或腹腔内出血,诊断不明,异位妊娠进展,随诊不可靠,任何期待疗法或,MTX,的禁忌症,发病率,=1,:,1000-1500,次妊娠,危险因素,在生育期尽头的妊娠,既往葡萄胎史,完全性葡萄胎,没有胎儿、胎盘增生。,46,，,XX,胎盘绒毛肿胀，类似一串葡萄,部分性葡萄胎,葡萄胎,+,不能存活的胎儿。,69,，,XXY,复发,转移性滋养细胞肿瘤,滋养细胞疾病,临床表现,早孕期或中孕期阴道出血,高于预期的,-,CG,水平,子宫大于孕周，不能听到胎心,妊娠剧吐,早孕期就出现的妊高症,甲亢,卵巢增大,葡萄胎的超声图象,滋养细胞疾病的治疗,正确的刮宫,随诊,-,hCG,水平,避孕一年,复发,完全性葡萄胎为,20%,侵蚀肌层或转移,用氨甲喋呤治疗,大多数能怀孕，获得正常妊娠,异位妊娠! 手术或非手术治疗,早孕期疼痛或出血,生命体征平稳,宫颈未开,可以立即行超声检查,随诊,hCG,和/或孕酮,hCG,正常上升，孕酮, 1800,是,否,流程图,吸宫术（,D,C,）,指征,出血量多,证实胚胎死亡，患者不愿等待自然流产,需要除外异位妊娠时,禁忌症,活动性盆腔感染,凝血疾病,未证实胚胎死亡,患者选择等待自然流产,不需要,D,C,子宫小、硬,少或无阴道出血,组织物已排出，组织完整,患者随诊可靠,超声（经阴道为佳）提示宫腔空虚,D,C,操作，,I,部分,开放静脉通路,检查血球压积、,Rh,血型,催产素,20,IU/L,液体,给予镇静,/,麻醉,检查子宫的大小、位置,窥具暴露宫颈。宫颈钳钳夹,进行宫颈旁阻滞麻醉,宫旁阻滞,D,C,操作，,II,部分,如果必要，逐渐扩张宫颈,小心探子宫的方向,沿着子宫轴插入吸引器,接上吸引管、检查开关,进出宫腔，旋转吸宫器,观察、送检组织,吸宫时的位置,手控负压吸引器,简单的手控的塑料吸引管,能自行产生负压,对结束极早期妊娠合适,在诊所里没有吸宫装置时或没有电力的地方非常合适,D,C,操作，,III,部分,重复一次刮宫,选择锐利刮匙,解除负压以免碰到阴道壁,观察出血,如,Rh,阴性给予,Rh,免疫球蛋白,D,C,的并发症,穿孔,吸宫不全,出血感染,晚期并发症,宫腔内粘连,抑郁和心理问题,子宫穿孔,心理问题的处理,认知及尝试放弃负罪感,使悲痛合情合理,给予适当、移情和持续的帮助,对未来给予保证,建议患者如何告知家人和朋友,警告患者有周年现象,在心理咨询中包括性伴侣,评价悲伤程度，相应地改变咨询策略,小结,流产可以引起明显的生理和心理的并发症,异位妊娠有可能导致死亡,血清激素水平检查和超声在诊断中非常重要,很多患者可以用非手术方法处理,ALSO,课程网址,中文,http:/also.china-,英文,http:/,www.aafp.org/also.xml,