ARDS研究生讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,山东大学齐鲁医院 李琛,定义,ARDS,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气,/,血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。,ARDS,的同义词,湿肺,伤后肺,灌注肺,泵肺,休克肺,氧中毒肺,呼吸机肺,充血性肺不张,成人呼吸窘迫综合征,外伤后肺不张,外伤后肺功能不全,肺挫伤,白肺综合征,成年透明膜肺,输血后综合征,进行性肺僵硬,低血流肺综合征,进行性呼吸窘迫综合征,ARDS,认识的发展,1967,年，,Ashbaugh,成人呼吸窘迫综合征（,Adult Respiratory Distress Syndrome,，,ARDS,）,1992,年，美国胸科学会和欧洲危重病学会,急性呼吸窘迫综合征（,Adult Acute,）,急性肺损伤（,Acute Lung Injury,，,ALI,）,ARDS,为重度,ALI,病因及危险因素,在临床许多疾病发展过程中，均可发生,ARDS,。,Hudson,，,ARDS,患者中,79,与全身性,感染,、,误吸,、溺水、大量输血和多发,骨折,有关。,Sloane,，,ARDS,危险因素依次为,全身性感染,、,创伤,、肺炎、休克、输血、,误吸,和急性胰腺炎。,在全身性感染患者中，,ARDS,患病率约为,30,60,。,病因及危险因素,直接性损伤,间接性损伤,病因及危险因素,直接性损伤,误吸,弥漫性肺感染,肺钝挫伤,溺水,肺栓塞,放射性肺损伤,病因及危险因素,间接性损伤,严重感染及感染性休克,严重的非胸部创伤,急诊复苏导致高灌注状态,大面积烧伤,急性重症胰腺炎,神经源性，见于脑于或下丘脑损伤等,发病机制,尚未完全明了,是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征（,SIRS,）,在肺部的表现,是,SIRS,导致的多器官功能障碍综合征（,MODS,）,的一个组成部分,是,机体炎症反应失控的结果，即,SIRS/CARS,失衡的后果,发病机制,肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。,发病机制,除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。,凝血和纤溶紊乱也参与,ARDS,的病程，,ARDS,早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。,发病机制,发病机制,肺脏的易感性,接受全部心输出量,巨噬细胞含量丰富,丰富的毛细血管网，内皮细胞直接参与了,ARDS,的发生,发病机制,二次打击学说,1985,年,Deitch,提出严重创伤、烧伤、严重感染、大手术等均可构成第一次打击，使机体免疫细胞处于被激活状态，若出现第二次打击，如感染，即使程度不严重，也可引起失控的过度炎症反应，导致,ARDS,病理改变,渗出期：,2496,小时，肺水肿、出血、肺血管内有中性粒细胞扣留和微血栓形成，肺间质内,PMN,浸润,增生期：,37,天，,型上皮细胞增生，肺水肿减轻，肺泡膜增厚，部分微血管破坏并出现大量新生血管,纤维化期：发病后,710,天，肺泡间隔内纤维组织增生显著，肺泡结构破坏和重建,病理生理学改变,1.,肺容积减少：小肺，婴儿肺,水肿液充满肺泡，使参与通气的肺泡减少。,肺泡表面活性物质生成减少，破坏增加，使肺泡表面张力增加，肺泡萎陷。,间质水肿压迫小气道，使所支配的肺泡通气量减少。,病理生理学改变,肺容积减少的后果：,顺应性降低,功能残气量减少,病理生理学改变,2.,肺顺应性降低：硬肺,表面活性物质减少,肺容积减少,肺组织纤维化,病理生理学改变,3.,通气,/,血流比例失调,通气,/,血流比值降低：分流率可达,1020%,通气,/,血流比值升高：死腔样通气，死腔率可达,60%,4.,气体弥散力下降：肺泡,-,毛细血管膜增厚、面积减少；心率增快，弥散时间缩短。,致病因素,型肺泡上皮细胞受损,血管通透性增加,表面活性物质的质、量,渗出增加,肺不张,肺实变,V/Q,比例失调、分流增加、顺应性、功能残气量,进行性低氧血症,稀释破坏,临床表现,损伤期：原发病表现,相对稳定期：逐渐出现呼吸困难、急促、低氧血症；肺体征不明显；,X,线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,呼吸衰竭期：呼吸困难、紫绀；湿罗音；胸片散在斑片状阴影或呈毛玻璃样改变,终末期,临床特征,急性起病：常在损伤后,12-48h,内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,肺部体征无特异性,早期病变以间质性为主，进展至肺内实变,无心功能不全证据,诊断标准,急性起病,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,（,不管,PEEP,水平）,正位,X,线胸片显示双肺均有斑片状阴影,肺动脉嵌顿压,18mmHg,，,或无左心房压力增高的临床证据。,ALI,诊断标准,除,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,外，余与,ARDS,相同,治疗,原则：整体观念；纠正缺氧,措施：病因治疗；支持治疗,最有效的手段：机械通气,治疗,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南,中华医学会重症医学分会,2006.10,沈阳,治疗,研究文献的分级,大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低,小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和,/,或假阴性错误的风险较低,非随机，同期对照研究,非随机，历史对照研究和专家意见,系列病例报道，非对照研究和专家意见,治疗,推荐级别,A,至少有,2,项,级研究结果支持,B,仅有,1,项,级研究结果支持,C,仅有,级研究结果支持,D,至少有,1,项,级研究结果支持,E,仅有,级或,级研究结果支持,原发病治疗,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致,ALI/ARDS,的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（,MODS,）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗,ALI/ARDS,的必要措施。,推荐意见,1,：积极控制原发病是遏制,ALI/ARDS,发展的必要措施（推荐级别：,E,级）,呼吸支持治疗,1,、氧疗,氧疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（,PaO2,）达到,60-80mmHg,。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，,ARDS,患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,推荐意见,2,：氧疗是纠正,ALI/ARDS,患者低氧血症的基本手段（推荐级别：,E,级）,呼吸支持治疗,2,、无创机械通气（,NIV,）,NIV,治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定,ALI/ARDS,患者应慎用,NIV,在治疗全身性感染引起的,ALI/ARDS,时，如果预计患者的病情能够在,48-72h,内缓解，可以考虑应用,NIV,免疫功能低下的患者发生,ALI/ARDS,，早期可首先试用,NIV,呼吸支持治疗,2,、无创机械通气（,NIV,）,以下情况时不适宜应用,NIV,：,神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症,呼吸支持治疗,2,、无创机械通气（,NIV,）,推荐意见,3,：预计病情能够短期缓解的早期,ALI/ARDS,患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：,C,级）,推荐意见,4,：合并免疫功能低下的,ALI/ARDS,患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：,C,级）,推荐意见,5,：应用无创机械通气治疗,ALI/ARDS,应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的,ALI/ARDS,患者不宜应用无创机械通气（推给级别：,C,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,1,）时机选择,早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难，有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。,推荐意见,6,：,ARDS,患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：,E,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,2,）肺保护性通气：,小潮气量与允许性高碳酸血症,采用低于正常潮气量,(812ml/kg),的小潮气量通气,(47ml/kg),，适当增加呼吸频率,(,不宜超过,25,次,/,分,),，由此引起的高碳酸血症称为“允许性高碳酸血症”,颅内高压为绝对禁忌，心功能不全为相对禁忌,清醒患者不耐受，有时需用镇静、肌松剂,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,2,）肺保护性通气,在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。,允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非,ARDS,的治疗目标，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持,pH,值,7.20,，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠,推荐意见,7,：对,ARDS,患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过,30-35cmH2O,（推荐级别：,B,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,3,）肺开放策略：把肺打开并使之保持开放,吸气时短暂加用足够的压力，让萎陷的肺泡尽量,开放,肺复张手法,呼气时加用一定的,PEEP,让其,保持,开放,最佳,PEEP,呼吸支持治疗,有创机械通气,肺复张：,ARDS,病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的,ARDS,对肺复张手法的反应优于肺内源性的,ARDS,ARDS,病程也影响肺复张手法的效应，早期,ARDS,肺复张效果较好。,呼吸支持治疗,有创机械通气,肺复张的作用,扩大肺容积，增加气体交换面积；,改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值；,减少对肺表面活性物质的消耗；,减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿；,减少继发性的炎性介质的产生。,呼吸支持治疗,有创机械通气,肺复张：,因用较高压力和较长时间，有导致气压伤和影响血液动力学的危险,目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、,PEEP,递增法及压力控制法（,PCV,法）。,呼吸支持治疗,有创机械通气,肺复张的方法：,控制性肺膨胀：,CPAP,模式，在,35s,内,升高到,3040cmH,2,O,，持续,3040s,后再恢复以前的压力水平。,PEEP,递增法（,IP）：,在压力控制通气的基础上逐步升高,PEEP,水平。,PCV,法：,PCV,模式，吸气压,4060cmH,2,O,，,通气频率,1030,次,/,分，,PEEP1020cmH,2,O,，,持续,25min,后降低吸气压。,肺复张效果评价：,1.CT,：可操作性差,2.,血气：,RM,后,PaO,2,/FiO,2,400mmHg,或反复,RM,后,PaO,2,/FiO,2,变化5%,呼吸支持治疗,有创机械通气,推荐意见,8,：可采用肺复张手法促进,ARDS,患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：,E,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,呼气末正压（,PEEP,）的作用：,促进肺泡复张、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼气末保持复张状态,增加功能残气量，改善肺顺应性，改善通气,/,血流比,防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力，减少气压伤发生的可能性,呼吸支持治疗,有创机械通气,PEEP,过高的副作用：,增加了气压伤的机会,部分肺泡的过度膨胀使通气,/,血流比值恶化,可能影响静脉回流，引起严重的循环干扰,呼吸支持治疗,有创机械通气,最佳,PEEP,的确定：复张的肺泡与过度膨胀肺泡获得平衡的呼气末正压水平，以获得,最佳的氧合和最小的循环干扰，常用的方法有：,动脉氧分压法,氧输送法,肺顺应性法,呼吸支持治疗,有创机械通气,动脉氧分压法：通过测定不同,PEEP,对应的动脉氧分压，以达到最高动脉氧分压对应的,PEEP,作为最佳,PEEP,。现在有学者提出肺泡充分复张后依据,PEEP,变化引起的氧分压变化来选择,PEEP,，即,PEEP,递增法复张塌陷肺泡后逐步降低,PEEP,，当氧分压较前一次,PEEP,对应值降低,5%,以上时，提示肺泡重新塌陷，此前的,PEEP,为最佳,PEEP,。,呼吸支持治疗,有创机械通气,氧输送法：,单位时间内输送到组织细胞中的氧量，是动脉血氧含量与心输出量的乘积。,PEEP,改善肺顺应性和通气,/,血流比例，提高动脉氧分压,PEEP,增加胸内压，减少静脉回流，降低心输出量,最佳,PEEP,是使氧输送达到最大的,PEEP,呼吸支持治疗,有创机械通气,肺顺应性法：,1,、公式法：,静态顺应性,=VT/(,Pplat,-PEEP),动态顺应性,=VT/(PIP-PEEP),呼吸支持治疗,有创机械通气,2,、顺应性曲线法,ARDS,患者,PV,曲线呈,S,形，有两个转折点，低位拐点（,LIP,）,是肺复张的开始，高位拐点（,UDP,）,是肺泡最显著复张的结束低位拐点（,LIP,）,是肺复张的开始，高位拐点（,UDP,）,是肺泡最显著复张的结束。,呼吸支持治疗,有创机械通气,静态肺顺应性曲线的最佳,PEEP LIP+2cmH,2,O,肺顺应性法,动态环是在通气中气流未阻断时测得，受到气道阻力及吸气流速的影响。阻力越大，吸气流速越大，与静态环的差异越大。,肺顺应性法,现在有人采用低流速法测得的曲线与静态曲线接近，无显著差异，被认为是准静态曲线。具体方法是：容量控制通气，恒流，呼吸频率次，吸呼比：，潮气量，吸气流速。此方法简单省时，无需脱机，准确性好，具有临床应用前景，但需充分镇静甚至肌松。,呼吸支持治疗,有创机械通气,ARDS,最佳,PEEP,的选择目前仍存在争议,推荐意见,9,：应使用能防止肺泡塌陷的最低,PEEP,，有条件情况下，应根据静态,P-V,曲线低位转折点压力,+2cmH2O,来确定,PEEP,（推荐级别：,C,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,4,）自主呼吸,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加,ARDS,患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合,推荐意见,10,：,ARDS,患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：,C,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,5,）半卧位,机械通气患者平卧位易发生返流及误吸导致,VAP,，使肺损伤进一步恶化，半卧位可显著降低机械通气患者,VAP,的发生,推荐意见,11,：若无禁忌证，机械通气的,ARDS,患者应采用,30-45,度半卧位（推荐级别：,B,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,6,）俯卧位通气,通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合,严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证,推荐意见,12,：常规机械通气治疗无效的重度,ARDS,患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：,D,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,7,）镇静镇痛与肌松,机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗,以,Ramsay,评分,3-4,分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。,推荐意见,13,：对机械通气的,ARDS,患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：,B,级）,呼吸支持治疗,有创机械通气,（,7,）镇静镇痛与肌松,危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加,VAP,发生率,推荐意见,14,：对机械通气的,ARDS,患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：,E,级）,呼吸支持治疗,4,、液体通气,潘氟隆（,PFC,）,的特点：表面张力低，比重高，气体溶解度高，惰性液体，尚未发现毒副作用，饱和蒸气压低,部分液体通气：在气道内注入一定量,PFC,（,一般不超过功能残气量），然后接传统呼吸机进行机械通气,呼吸支持治疗,液体通气,治疗,ARDS,的机制：,改善气体交换：降低肺泡表面张力；,PEEP,样效应；高气体溶解度，整个呼吸周期都可进行气体交换，减少呼气期间歇性分流。,改善肺机械特征：降低表面张力，使肺顺应性改善；,PEEP,样效应，改善通气,/,血流比例。,抗炎作用：比重高，沉于渗出物底层，有利于炎症物质排出；抑制巨噬细胞产生自由基等炎症介质。,呼吸支持治疗,液体通气,部分液体通气能改善,ALI/ARDS,患者气体交换，增加肺顺应性，可作为严重,ARDS,患者常规机械通气无效时的一种选择。,呼吸支持治疗,5,、体外膜氧合技术（,ECMO,）,建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。,但,RCT,研究显示，,ECMO,并不改善,ARDS,患者预后。,药物治疗,1,、液体管理,应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足,在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对,ALI/ARDS,患者是有利的,药物治疗,液体管理,推荐意见,15,：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善,ALI/ARDS,患者的氧合和肺损伤（推荐级别：,B,级）,推荐意见,16,：存在低蛋白血症的,ARDS,患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：,C,级）,药物治疗,2,、糖皮质激素,对于过敏原因导致的,ARDS,患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。,感染性休克并发,ARDS,的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素,推荐意见,17,：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗,ARDS,（推荐级别：,B,级）,药物治疗,3,、一氧化氮（,NO,）吸入,NO,吸入可选择性扩张肺血管，而且,NO,分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成，对平均动脉压和心输出量无明显影响,氧合改善仅限于开始,NO,吸入治疗的,24-48h,内。,两个,RCT,研究证实,NO,吸入不能改善病死率。,推荐意见,18,：不推荐吸入,NO,作为,ARDS,的常规治疗,(,推荐级别：,A,级）,药物治疗,4,、肺泡表面活性物质,目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。,尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为,ARDS,的常规治疗手段，有必要进一步研究,药物治疗,5,、前列腺素,E1,：血管活性及免疫调节作用,6,、,N-,乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：抗氧化剂,7,、环氧化酶抑制剂：抑制炎症反应,8,、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂,9,、己酮可可碱及其衍化物利索茶碱,10,、重组人活化蛋白,C,药物治疗,11,、酮康唑：是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素,A2,合成，同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促炎因子,12,、鱼油：富含,-3,脂肪酸，如二十二碳六烯酸（,DHA,）、二十五烯酸（,EPA,）等，也具有免疫调节作用,推荐意见,19,：补充,EPA,和,-,亚油酸，有助于改善,ALI/ARDS,患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：,C,级）,预后,90,年代以来，死亡率未见明显下降，与对病因无能为力有关,由于机械通气支持技术的进步，,ARDS,患者一般不死于顽固性低氧血症。近期死亡与原发病有关，远期死亡与感染、,MOF,有关,谢谢！,