精神病学——绪论、精神病分类和诊断标准

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神病学,社会舆论评,“,6,20,”,宝马案司法鉴定,9,大疑问,法医精神病司法鉴定意见为：“,王季进作案时患急性短暂性精神障碍，有限制刑事责任能力,。”,司法鉴定结果一经公布，便受到公众强烈关注。截至,9,月,7,日,17,时，微博评论已达,1.6,万余条，转发,1,万余次，提出了以下,9,个关键问题：,为什么会想到要去做精神疾病鉴定？,有没有急性短暂性精神障碍这个病？,为何时隔两个月才得出鉴定结果？,如何做出鉴定的？是否有鉴定资格？,如何评定嫌疑人有限制刑事责任能力？,嫌疑人在鉴定过程中会不会说谎？,鉴定结果对量刑会产生什么影响？,为何用,“,作案时,”,来描述事故？,嫌疑人的责任能力可否由鉴定医师来判定？,案例,第一章 绪论,第一节 概述,是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗、预防和,康复,的一门学科。,一、精神病学,(psychiatry),精神病学,分支学科,临床精神病学,儿童精神病学等,老年精神病学,司法精神病学,联络,-,会诊精神病学,精神病流行病学,社会精神病学,社区精神病学,职业精神病学,成瘾精神病学,服务对象与研究对象,服务模式,精神医学 精神病学,二、精神障碍,(mental disorders ),一个临床诊断概念,是一类具有诊断意义的精神方面的问题。特征为认知、情绪、行为等方面的改变，,可,伴有痛苦体验和（或）功能损害。,表现,为认知、情绪、行为等方面的改变,症状须达到一定的严重程度和持续时间,伴有痛苦体验和（或） 功能损害,精神疾病,精神障碍,1992,年出版的“国际疾病和相关健康问题分类”的,精神与行为障碍分类,分册第,10,版，简称,ICD-10,，是最新版本。躯体疾病称为“疾病”，精神疾病称为“障碍”。,=,3.,精神障碍分类,核心部分是失去现实检验能力,神经症性疾病，如焦虑、抑郁,一些人格、适应不良问题,精神障碍,器质性,功能性,重性精神障碍,轻性精神障碍,其他,精神障碍分为,10,大类、,72,小类，有近,400,种,(ICD-10),老年痴呆,精神分裂症（妄想症）,抑郁症,躁狂症,焦虑症,失眠症,精神病？,是指具有,幻觉,/,妄想,/,严重精神运动性兴奋或抑制,症状的一类精神障碍。,器质性疾病所致的谵妄状态,酒精或药物所致的幻觉、妄想状态,精神分裂症、其他妄想性障碍,严重的情感障碍（如抑郁木僵）,精神（心理）健康,（,mental health,）,精神（心理）健康是指能够成功履行精神功能的一种状态，这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、调整自己以适应环境。,精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分。,精神（心理）健康,精神障碍,精神（心理）健康与精神障碍并非对立的两极，而是一个连续频谱（,continuum,）,精神健康与躯体健康同样重要。可以说，没有精神健康就没有健康。,问题一,、如何判断精神活动是否异常？,亚健康,精神活动是否异常,比较与分析,自身纵向比较,横向比较,背景分析,症状不受意识控制,与客观环境不相称,影响社会功能,多数伴有痛苦体验,精神症状的共同特点,三、精神卫生学,四、精神障碍与疾病负担,第二节 脑与精神活动,精神活动,脑结构,脑神经化学,脑可塑性,一、脑结构与精神活动,大脑的结构最复杂,1000,亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞,神经细胞种类繁多，例如位于视网膜上的间质细胞（无长突神经细胞）就达,23,种之多。,更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号转导。,突触：平均每个神经元与其他神经元形成,1000,多个突触联系，而,Purkinje,细胞与其他细胞形成十万至二十万个突触联系。,环路：,脑结构破坏,如果脑结构完整性受到破坏，势必影响正常的精神功能。,额叶损伤,导致认知功能受损，很难在时间和空间上完成复杂的行为，以适应当前和未来的需要。,丘脑损伤,丘脑是接受信息并传至大脑其他部位的区域，慢性酒精中毒所致维生素,B,族缺乏，使内侧丘脑和乳头体损伤，导致记忆受损，并出现定向障碍。,精神分裂症,影像学研究,脑室扩大、皮层的灰质丢失,二、脑神经化学与精神活动,神经元电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号，神经递质（化学作用）在这些转化中起关键作用。脑内的神经递质有,100,多种，可以大致分为两大类：一类为小分子，如单胺类；另一类为大分子，如内源性阿片肽、,P,物质等。,脑的神经化学也非常复杂,表,1-2,与精神障碍关系的密切的几类神经递质,神经递质,神经递质,兴奋性氨基酸,其他神经递质,谷氨酸,组胺,抑制性氨基酸,乙酰胆碱,氨基丁酸（,GABA,）,神经肽,甘氨酸,内源性阿片肽,单胺类及相关神经递质,-,内啡肽,去甲肾上腺素,脑啡肽,多巴胺,P,物质,5-,羟色胺,下丘脑释放因子,促肾上腺皮质激素释放激素,神经递质,只有与相关受体结合，方能产生生物学效应。,几乎所有的神经递质均能与多种受体相结合，从而产生不同的生物学效应,受体种类繁多：,DA,（,5,）,，,5-HT,（,14,）,配体门控通道,（,ligand-gated channel,）,神经递质,受体,离子通道开放,细胞膜通透性增加,正离子进入细胞 负离子进入细胞,，,正离子进入后可激活其他离子通道，使更多的正离子进入细胞内，当达到阈值时，产生动作电位。使正离子进入细胞的受体称为兴奋性神经递质受体，如谷氨酸受体。,负离子进入细胞内，则跨膜电位增加，使产生动作电位更加困难，这种使负离子进入细胞的受体，称为抑制性神经递质受体。,GABA,受体,+,G,蛋白偶联受体,（,G puotein-linked receptor,）,大多数神经递质，如绝大部分单胺类递质（,DA,，,5-HT,，,NE,）、神经肽的受体均属于,G,蛋白偶联受体。,作用于,G,蛋白偶联受体会产生更为复杂的生物学效应。,.,例如，肾上腺素激活,-,受体后，通过兴奋,G,蛋白（,Gs,）激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷,cAMP,（第二信使）含量升高，激活,cAMP,依赖的蛋白激酶，此激酶催化蛋白磷酸激酶发生磷酸化，并使其被激活，催化糖原分解。,多巴胺（,DA,）及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质受体之一。,sp,患者阳性症状（幻觉、妄想等）可能与皮层下边缘系统,DA,功能亢进有关，而阴性症状（情感淡漠、意志减退等）则可能为皮层内尤其是前额叶皮质,DA,功能相对低下所致。,D1,类受体,与兴奋性,G,蛋白（,Gs,）相关联,能增加腺苷酸环化酶的活性,D2,类受体，主要是,D2,，,与抑制性,G,蛋白（,Gi,）相关联,抑制腺苷酸环化酶。,一般认为，神经递质介导的突触反应快速而短暂，时程以毫秒计。第二、第三信使参与，并在转录水平的调节，其时程以天计。,5-HT,功能降低,与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关；,5-HT,功能增高,可能与躁狂症的发病有关,目前认为，抗抑郁药主要通过阻滞,5-HT,、去甲肾上腺素的回吸收，产生抗抑郁作用。,三、脑可塑性与神经活动,脑可塑性,（,plasticity,）,是指脑的结构与化学活动处于变化之中。,是神经系统的重要特征。,是行为适应性的生物学基础，,具体表现是多方面的。,在宏观上可以表现为脑功能，如学习记忆功能、行为表现及精神活动等的改变；,在微观水平有神经元突触、神经环路的细微结构与功能变化，包括神经化学（递质、受体等）、神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变化。,目前对记忆的研究表明，即使是成人的大脑，仍有新的神经元产生，以适应处理和贮存信息的需要。,脑的可塑性与记忆的关系至少有两个水平：,一是分子和细胞变化，形成新的突触联系；,二是突触间信息循环、交流，产生行为改变。,第三节 精神障碍的病因学,精神障碍的病因,生物学因素,心理、社会因素,问题二、,精神分裂症是遗传疾病吗？,一、精神障碍的生物学因素,生物学因素,遗传,神经发育,感染,躯体疾病,创伤,营养不良,毒物,等,（一）、遗传与表观遗传,单,基因遗传病,是指受一对,等位基因,控制的遗传病，有,6600,多种，并且每年在以,10-50,种的速度递增，单基因遗传病已经对人类,健康,构成了较大的威胁。较常见的有,红绿色盲、血友病、白化病,等,。,人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一。,对精神分裂症、心境障碍、儿童孤独症等所谓功能性精神障碍进行了家族聚集性研究得出共同结论：这些疾病具有遗传性，是基因将疾病的,易感性,一代传给一代。,目前绝大多数的精神障碍都不能用单基因遗传来解释，而是多个基因的相互作用，使危险性增加，加上环境因素的参与，产生了疾病。,改变导致精神障碍的环境因素，将会是当前预防精神障碍的重点。,遗传度,（,heritality,）,遗传因素贡献的大小，另一部分是环境因素的贡献。身高,85%,、,sp80%,遗传度的研究方法：,基因与环境的相互作用产生精神障碍或行为问题已经成为人们的共识。,低单胺氧化酶,A,活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为,5-HT,转运体,S/S,基因型个体，在遭受生活事件后较易发生抑郁症。,表观遗传学,（,epigenetics,）,是与遗传学,（,genetic,）,相对应的概念,遗传学是指基于基因序列改变所致基因表达水平变化，如基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等；,表观遗传学则是指基于非基因序列改变所致基因表达水平变化，如,DNA,甲基化和染色质构象变化等。,由于环境的作用，影响了基因的表达，从而可能导致某些疾病情况，这种表观遗传的改变有遗传至下一代的倾向。表观遗传改变可能具有可逆性，是积极干预的基础。,人类基因组计划与神经科学发展给我们展示了一个光明的前景，通过各种高科技手段和多年的努力，我们将找到致病相关基因以及基因间的相互作用。,（二）、神经发育异常,神经发育异常学说,（,neurodevelopmenatl theory,）,逐渐成为精神疾病发病机制的主要 前沿研究领域。,神经发育学说认为，神经发育障碍患者的大脑从一开始就未能有正常的发育，由于遗传和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程中就出现了某些神经病理改变，这些改变的即刻效应并不显著，随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，最终导致疾病的发生。,神经发育的影响因素：遗传、表观遗传、环境,精神分裂症、儿童注意缺陷障碍、孤独症可能为一个疾病谱，都与神经发育异常有关，它们有疾病发病前共同的神经发育异常基础。,（三）感染,早在,20,世纪的早期，我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统，产生精神障碍。例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后，进入脑内，导致神经梅毒（,neurosyphilis,）。神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变，表现为痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病毒（,HIV,）也能进入脑内，产生进行性的认知行为损害，早期表现为记忆损害，注意力不集中及情绪淡漠等，随着时间的推移，出现更为广泛的损害，如缄默症、大小便失禁、截瘫等。,15%-44%,的,HIV,感染者出现痴呆样表现。,二、精神障碍的心理、社会因素,心理、社会因素,应激性生活事件,情绪,状态,人格,特征,性别,父母的养育方式,社会,阶层,社会经济状况,种族,文化宗教背景,人际关系等,应激,（,stress,）、,应激源,（,stressor,）,不同精神障碍中，心理社会因素扮演不同角色,作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；,作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，以及精神分裂症等；,在躯体疾病发生、发展中起重要作用，如心身障碍。,人格特征,人格：可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定，并可预测。,气质：一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性。,性格：是在气质的基础上，由个体活动与社会环境相互作用而形成的。,人格障碍，人格改变,四、关于精神障碍病因学的思考,在讨论精神障碍的原因时，必须区分关联（,correlation,）、危险因素（,risk factor,）、疾病的结果（,consequence,）和病因（,cause,）。,例如人们常常认为，精神刺激是导致抑郁的原因，但实际上，刺激和抑郁之间可能是因果关系，可能是某种形式的关联，也可能是果因关系。,精神障碍的,危险因素,多种多样，相互交织，有些危险因素起的作用可能更大些，有些则可能是附件的或派生的。,疾病结果,是指发生在疾病之后情况。,例如某人体检时被确诊为恶性肿瘤，当患者大脑接受这种信息后导致明显的心身反应，如心快加跳、血压升高、焦虑、抑郁（躯体疾病的结果）。焦虑、抑郁使患者行为变化，如社会性退缩，甚至自伤、自杀观念或行为（心理反应的结果）。这些问题 不仅严重影响、干扰了对肿瘤的躯体治疗，也导致患者的免疫功能减退，加速了病情的发展（躯体、心理问题互为因果）。,从整体医学角度看，对于某些疾病来说，各种因素与疾病的关系纠缠不清，互为因果，精神疾病更是如此。,病因,目前很难确定导致常见精神障碍的确切病因。,我们对许多精神障碍的病因研究仍无重大突破，但新技术、新方法（如脑功能影像学）的利用，将加速这方面的进展。,环境因素,纵观上述对精神疾病病因学探讨，生物学因素（内在因素）和心理社会因素（外在因素）在精神障碍发生、发展过程中均起着重要作用。,各种动物研究皆发现，环境可以改变中枢神经系统的结构与功能，不仅是在早期发育时是这样，在成熟期同样如此。在神经系统的发育时期，由于基因与环境的相互作用，每一个神经元与其他神经元形成了无数个错中复杂的突触联系。,从生物、心理、社会文化的角度看，我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善，包括最基础的领域，如基因表达，分子、细胞间的相互作用，这些均是构成较高水平的认知、记忆、语言的基础。我们所面临的挑战是如何避免盲人摸象，如何将这些来自不同领域的知识有机地整合，形成一个较为完整的系统，以正确理解正常和异常的精神现象。,大多数功能性精神障碍的病因未明,精神障碍的病因,生物学因素,遗传因素,素质因素：心理、躯体素质,理化因素：感染、中毒、外伤、,营养代谢、精神活性物质等,社会心理因素,应激,人格,其他：,第四节 现状与展 望,1,、古代朴素唯物主义观点在精神病学中的反映（精神病学的起源）,在古希腊医学中，著名医学家希波克拉底（,Hippocrates,，公元前,460-,公元前,377,）被认为是科学的医学奠基人，也被称为精神病学之父。他也是一位唯物主义的哲学家。他认为脑是思维活动的器官，提出了精神病的体液病理学说。,2,、中世纪神学宗教对精神病学的影响,西欧的精神病学，特别在中世纪，医学沦为神学和宗教的附属，对精神病的本质看法也大大地后退了。精神病人被视为神鬼附体，被送进寺院，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”。中世纪末叶，精神病人的境遇更为凄惨，比如他们的躯体被洛铁烧灸，舌头被长针穿刺，理由是必须要用苦刑来驱除躲藏在躯体内部的魔鬼。美其名曰：惩罚其躯体，拯救其灵魂。,3,、,18,世纪工业革命和科学进步对西欧精神病学的影响,18,世纪法国大革命后，科学有了很大进步，医学也逐步摆脱神学和宗教的束缚。精神病人不再与魔鬼有关，精神病被看成一种需要治疗的疾病。比奈尔（,Pinel,，,1754-1826,）是第一个被任命为“疯人院”院长的医生，他去掉了精神病人身上的铁链和枷锁，把“疯人院”变成了医院。,4,、现代精神病学科发展概况,高发病率,1,亿精神障碍患者,1800,万重性精神病人,3000,万抑郁症患者,更多的人格障碍、社会适应障碍患者精神障碍,低识别率,综合医院中精神障碍的识别率,WHO,调查,15,个国家和地区,心理障碍患病率,24%,全科医生平均识别率,48.9%,上海,576,例统计,心理障碍患病率,9.7%,重性抑郁症,4%,内科医生识别率,15.9%,低治疗率,65%,的分裂症患者,10%,的抑郁症患者,不到,30%,的重症老年痴呆症患者,综合医院精神障碍发生率,门诊患者总数的,10%,，其中抑郁症占,4%,20%,人群有抑郁症状，住院者,13%,合并抑郁症,首先到综合医院门诊的心理障碍患者占,99%,90%,的抑郁症患者未得到有效治疗。,综合医院精神障碍识别率,（,WHO15,国多中心研究）,平均,49%/,上海,15-21%/,英美,80%,精神障碍的治疗进展,1917,年创造高热疗法,1933,年创造胰岛素昏迷疗法,1938,年采用电抽搐治疗,1950,年氯丙嗪合成，,1952,年用于治疗精神病人获得成功。是第一个抗精神病药物，它能迅速改善精神病患者的症状，使许多被认为需要终生隔离住院的患者能得到康复回到家里。,1990,年第一个非典型抗精神病药,物利培酮诞生，标志精神病药物,治疗进入一个新的阶段。,我国精神医学从业人员“稀缺”,近年来，我国严重精神障碍的患者数量逐年增加，但另一方面，具有执业资质的精神科医生却非常匮乏。,在去年两会上，儿科医生紧缺成为了热点话题。据统计，我国千名儿童仅有,0.62,个儿科医生。,其实，比儿科医生荒更为厉害的是精神科医生荒，我国平均每,10,万人仅有,1.49,名精神科医生。,据国家卫计委,2015,年的统计数据显示，全国现有精神科医生,2,万多名，还有,2/3,的县区没有精神科医生；我国平均每,10,万人才有,1.49,名精神科医生，与国际平均,10,万人拥有精神科医生,3.96,人相比，我国精神医学人才严重不足，甚至低于部分发展中国家。如以欧美国家人均现有精神病专业医生的比例计算，我国精神病专业医生应有,200300,万人。,精神卫生法,2012,年,10,月,26,日发布，,2013,年,5,月,1,日起施行,每年,10,月,10,日定为精神卫生日,全国越来越多的医学高等院校开设心理卫生专业,。,通过转岗培训，解决从事精神医学专业工作人员偏少、供需缺口的矛盾。,多部门在全国开展重性精神病综合防控治理工作,。,展望,心理卫生知识将得到普及,内外科医生对心理障碍的识别率将大幅提高，市级综合性医院将建立精神科联络,-,会诊机构，并且有专门的心理工作者和精神科医生参加临床各科的防治工作。,精神卫生的服务对象、服务重点将会进一步转移,各种适应不良行为、轻型精神障碍、药物酒精依赖、心身疾病、儿童、老年心理卫生问题将会受到重视。,精神科将会进一步分工和专门化,与此同时，精神科硬件与软件环境建设更加优化，精神病院的现代化前景是实行院内园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化。,综观世界精神卫生工作的发展，大都经历了两个阶段：一是对社会保护的阶段，即控制严重精神疾病患者对社会的危害，对重性精神疾病患者进行治疗和管理；二是保护患者，关注全民精神健康的阶段。,精神卫生问题作为公共卫生和社会问题已经成为国际社会的共识，对精神健康的关注是对人的根本关注。,国民精神健康和享有精神卫生服务的水平是衡量一个国家社会稳定和文明程度的重要标志之一，也直接影响到社会的和谐与发展，这就对我们提出了挑战。,小结：关于精神障碍的几点说明,1.,精神障碍就在我们身边，“正常人也可以得这种疾病”。,2.,精神障碍不一定表现为精神异常，也可以躯体形式表现出来。,3.,精神障碍也要积极治疗，否则也会产生严重后果。,4.,作为内科及其他非精神科的临床医生，很有必要掌握精神病学知识，进行鉴别诊断，以免延误病情。,第四章 精神障碍的分类与诊断标准,一、精神障碍的分类,1,、基本概念,精神障碍的分类,是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。,诊断标准,是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准包括（必备症状和伴随症状）。,2,、精神障碍分类目的,是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。,加深对疾病之间关系的认识，并可作为进一步探讨各个疾病的基础，为诊断、鉴别诊断、治疗和临床研究提供参照依据。,3,、分类的意义：,促进了学派间的相互沟通交流，尽可能改善了诊断不一致的问题；,有利于临床实践，提供合理的治疗与预防方案，在探讨各种精神障碍的病理生理及病理心理机制、心理因素对各种躯体疾病的影响、新药研制、临床评估、,预测精神疾病的转归,等方面，也发挥着重要作用,。,有助于教学方案与教学方法的趋同，科研资料收集的一致性与科研结果及发现的可比性。,精神障碍分类与诊断标准是精神病学领域取得的重大进展之一。,4,、分类原则,分 类,就是按照某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。,分类原则（基 轴）,疾病分类的基轴有多种,躯体疾病：按病因、病理改变进行诊断与分类，是医学各科多遵循的基本原则。,精神疾病：病因病理学分类和症状学分类兼顾的原则。,DSM-,主要按照症状学分类原则,（,1,）病因、病理学分类原则：,根据疾病的病因和（或）病理改变建立诊断。,同一病因，有不同症状。在精神疾病中，散发性病毒性脑炎所致精神障碍、梅毒所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍都是病因学的命名与分类，急性应激反应、创伤后应激障碍、适应障碍、心理生理障碍也是病因病理学原则的分类。,但是，这些病因比较明确的精神障碍在临床中所占比例较低，只占,10%,左右，而,90%,都是病因未明的精神障碍。,（,2,）症状学分类原则：,根据共同症状或综合征建立诊断。,目前,90%,精神障碍的病因未明，分类主要是依据症状表现。例如精神分裂症、偏执性精神病、躁狂症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、人格障碍、冲动控制障碍，这些都是以主要症状或症状群进行命名和分类的。,问题三、,精神障碍如何分类？,分裂症状,精神分裂症,情感症状,情感性精神障碍,疑病症状,疑病性神经症,强迫症状,强迫性神经症,病因病理学分类与症状学分类的比较,依据,病因、病理生理学 症状或综合征,特点,病因不变，症状可变； 症状或综合征改变则诊断也变,同一病因可有不同的症状， 病因不同但症状相似的不同疾,类似症状可能有不同的病因 病会得出相同的诊断的,亚型,同一病因可有不同综合征， 同一症状或综合征可有不同病因，,如酒精所致精神障碍 如痴呆综合征，幻觉妄想综合征。,优点,有利于病因治疗 有利于对症治疗,病因病理学分类 症状学分类,精神障碍中只有,10%,左右病因比较明确，另外,90%,左右的病因未明。因此，依据病因病理学和症状学的两种分类方法长期并存,病因学的诊断和分类其症状可有变化而病因始终不变，便于研究发病机制，概括症状表现、发展和治疗,症状学的分类与诊断依据共同的主要症状来命名，说明疾病当时的状态，可随主要症状的变化而改变，有利于对症治疗，同一病因的疾病可因症状群分解为多个症状学的诊断,精神障碍分类的几种情形,目前国际上占主流的精神疾病分类主要是按症状学结合病因学来进行的,按病理学形态学：器质性和功能性,按病情：重性和轻性，精神病性和神经质性,按病因：内源性和外源性,二、常用的精神障碍分类系统,疾病及有关保健问题的国际分类（,ICD,系统）,美国精神障碍诊断与统计手册（,DSM,系统）,中国精神障碍分类与诊断标准（,CCMD,系统）,（一）疾病及有关保健问题的国际分类（,ICD,系统）,ICD,是,WHO,编写的,疾病及有关保健问题的国际分类（,International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems),英文书名的缩写，简称国际分类。,1948,年,WHO,在巴黎举行第,6,届国际疾病和死亡原因分类会议，由,WHO,颁布了,国际疾病分类第,6,版（,ICD-6,）,，首次包括精神障碍分类。主要有“精神，心理神经和人格障碍” 。但当时它对精神病的分类比较简单，许多精神病种类未能包括在内，所以很少采用。,最近的版本,ICD-10,于,1992,年出版。,ICD-10,中涉及精神障碍的内容是第五章“精神和行为障碍”，编“,F”,，它凝聚了,52,个国家,700,多名精神病专家的努力。,ICD-10,为目前一项官方的全面的精神障碍分类系统，并在世界范围内得到广泛应用。,ICD-10,精神障碍主要分类类别如下,F00-F09,器质性（包括症状性）精神障碍,F10-F19,使用精神活性物质所致的精神及行为障碍,F20-F29,精神分裂症、分裂型及妄想性障碍,F30-F39,心境（情感性）障碍,F40-F49,神经症性、应激性及躯体形式障碍,F50-F59,伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征,F60-F69,成人的人格和行为障碍,F70-F79,精神发育迟滞,F80-F89,心理发育障碍,F90-F98,通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍,F99,待分类的精神障碍,（二）美国精神障碍诊断与统计手册（,DSM-5,）,美国精神病学会最早于,1952,年颁布了,DSM-1,，与,ICD-6,相适应。,DSM,分类特点：以描述性诊断为主，采用多轴诊断，即从不同层面或维度来进行疾病诊断，如临床障碍、个性障碍、躯体情况、社会心理和环境问题以及全面功能评估。,最新版本,2013,年颁布。,由中国人制定的,网络成瘾临床诊断标准,正式被收入,DSM-5,，这标志着中国制定的标准首次在世界精神疾病诊断领域被国际认可，填补了网络非物质成瘾领域的空白。,DSM-4,工作组主席阿伦,弗朗西斯指出,DSM-5,忽视误诊风险，扩大了精神疾病诊断范围，为某些可能实际上存在日常问题的患者贴上了精神疾病的标签。,（三）中国精神障碍分类与诊断标准（,CCMD-3),1949,年以前，我国没有自己的精神疾病分类系统,我国参考,ICD-10,、,DSM,于,1958,年的南京会议制定了最早的精神障碍分类草案，将精神疾病分为,14,类,1978,年（,CCMD-1,）,1989,年,(CCMD2),，,1994,年,(CCMD-2R),对诊断标准进行了修正和补充,2001,年起应用,CCMD-3,，其特点是兼用症状学分类和病因病理学分类，使分类条目更加分明，且进一步向,ICD,靠拢,对阿尔次采默病制定,6,个月的病程标准，而精神分裂症的病程标准改为,1,个月（单纯型除外），保留复发性躁狂的诊断，抑郁性神经症归于心境障碍，癔症从神经症中分离出来，单独分为一类，强迫症的病程标准规定为,3,个月，保留气功所致精神障碍的诊断，对同性恋的处理接近。,CCMD-3,精神障碍主要分类类别如下,0,器质性精神障碍,1,精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍,2,精神分裂症和其他精神病性障碍,3,心境障碍（情感性精神障碍）,4,癔症、应激相关障碍、神经症,5,心理因素相关生理障碍,6,人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍,7,精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍,8,童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍,9,其他精神障碍和心理卫生情况,以上三个分类与诊断标准各有特点，在我国精神科医生的临床实践中也各占一席之地,我们提倡主要使用国内的诊断标准，因为他充分考虑了我国的社会文化特点和传统，除了涵盖一般的精神病理现象，还包括我国精神科领域中所发现的一些特有的情况,然而，随着我国国际化进程加快，精神障碍的发生发展特点也逐步与国际融合，另外对精神障碍的进一步研究也需要统一的国际化标准，所以,CCMD,系统和,DSM,系统在其以后的修订中依然会进一步向,ICD,系统靠拢,.,三、精神障碍的诊断,诊断标准：,是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。,20,世纪,70,年代以前，精神障碍诊断没有公认的诊断标准。,P Berner,在维也纳,2,家精神病院,200,例,sp,E Bleuler,1A-91,例，,2A-53,例，,3A-22,例,阳性症状,Schneider,121,例,阴性症状,E Bleuler,4A,症状：联想障碍、心境障碍、矛盾意向、内向性,；,Schneider,一级症状：,精神障碍诊断标准：,G1,内涵标准,症状学,病情严重程度,功能损害,病期,特定亚型,病因学等指标,其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。,G2,排除标准,类似于鉴别诊断,ICD-10,偏执型精神分裂症的诊断标准,F20,精神分裂症,G1,内涵标准：,在持续至少,1,个月,的精神病性发作期的大多数时间内（或大多数日子里的某些时间），存在下述第（,1,）项中的综合征、症状和病症至少一条或下述第（,2,）项中的症状和病症至少两条。,（,1,）至少存在下述中的一条,a,思维鸣响、思维被插入或被夺及思维被广播；,b,被控制、被影响或被动妄想，明显地与躯体或肢体运动、特殊思维、行为或感觉有关；妄想性知觉；,c,言语幻觉，对患者的行为持续不断的评论或声音，对患者进行相互讨论或来自躯体某些部分的言语性幻觉；,d,其他持久的与文化不相称且根本不可能的妄想，如具有某种宗教或政治身份，具有某种或超人的力量和能力（如具有控制气候的能力，或能向来自另一个星球的人交流信息）；,（,2,）至少存在下述中两条：,e,任何形式的持久的幻觉，每天发生，至少一个月；并伴有短暂的或未充分形成的无明显情感内容的妄想；或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；,f,思维过程中断或插入无关语，导致言语不连贯或不切题，或语词新作；,g,紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；,h “,阴性”症状，如显著情感淡漠、言语贫乏及情绪反应迟钝或不适切（必须明确这些情况不是由于抑郁或抗精神病药物引起）。,1,G2,需除外的最常见情况,（,1,）如果患者也符合躁狂发作（,F30.-,）或抑郁发作（,F32.-,）的标准，必须在心境障碍发生之前已符合上述,G1(1),和,G1(2),所列的标准；,（,2,）本障碍不是由于脑器质性疾病（,F00-F09,）或酒精或药物的中毒（,F1X/0,）、依赖（,F1X.2,）或戒断（,F1X.3,和,F1X.4,）所致。,CCMD-3,急性短暂性精神病的诊断标准,22,急性短暂性精神病,F23,急性短暂性精神病性障碍,急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂性精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。,概念,.,症状标准,精神病性症状，至少需符合下列,1,项：,（,1,）片断妄想，或多种妄想；,（,2,）片断幻觉，或多种幻觉；,（,3,）言语紊乱；,（,4,）行为紊乱或紧张症。,严重标准,日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已数小时到,1,个月，或另有规定。,排除标准,排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症或情感性精神障碍。,G1,G2,等级诊断,器质性精神障碍,功能性精神障碍,非精神病性障碍,等级诊断应先重后轻,等级诊断应先急后缓,按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次,器质性,精神障碍,精神分裂症,心境（情感）障碍,神经症性障碍,人格障碍、适应不良,符合等级较高的标准，就不要诊断等级较低的障碍,是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方法。,在,DSM,系统中，从,DSM-3,开始使用多轴诊断，目前内容为：,多轴诊断,轴一,临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况,轴二,人格障碍 精神发育迟滞,轴三,一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）,轴四,社会心理和环境问题,轴五,全面功能评估,谢 谢！,