住院病历书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病历书写规范,授课者 杜萍嘉,住院病历,姓名： 职业：,性别： 工作单位:,年龄： 住址：,婚姻： 供史者（注明与患者关系）：,出生地： 入院日期：,民族： 记录日期：,一般项目,姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。,主诉,患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标点符号在内。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。,现病史,围绕主诉进行描写。主要内容应包括：,起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。,主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。,病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。,现病史,伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。,记载与鉴别诊断有关的阴性资料。,治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。,现病史,一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。,凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。,若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。,凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆断。,既往史,预防接种及传染病史。,药物及其过敏史。,手术、外伤史及输血史。,过去健康状况及疾病的系统回顾。,呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。,个人史,出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。,生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。,职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。,冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。,婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。,个人史,月经、生育史。,若是产科病历应描述：,初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）,月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。,生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。计划生育措施。,如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发育，预防接种史。,家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。,家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。,有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,体温: ;,脉搏: 次/分;,呼吸: 次/分,血压: /mmHg(kPa),一般情况,发育（正常、异常），,营养（良好、中等、不良、肥胖），,神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），,体位（自主、被动、强迫），,面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），,检查能否合作。,皮肤、粘膜,颜色（正常，潮红，苍白，发绀，黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。,淋巴结,全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。,头部及其器官,头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。,眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血，水肿，苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与调节反射。,耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。,头部及其器官,鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。,口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺牙、义牙、残根，注明位置右+左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。,颈部,对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。,胸部,胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。,胸部,肺：,视诊 : 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。,触诊 : 呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。,叩诊: 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。,听诊 : 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿啰音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。,胸部,心,：,视诊 : 心前区隆起，心尖搏动或心脏波动位置、范围和强度。,触诊 : 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位，期间）和摩擦感。,叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm ）表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm ）。,胸部,听诊: 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。,桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。,周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。,腹部,:,腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）,视诊: 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。,触诊: 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。,肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（度:软；度：韧；度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。,胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。,脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。,肾脏：大小、形状、硬度、移动度 ，有无压痛,膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。,叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。,听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音。,肛门、直肠,视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。,外生殖器,根据病情需要作相应检查。,男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。（泌尿外科专科重点描述）,女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。,脊柱,活动度，有无畸形（侧凸，前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。,四肢,有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。,神经反射,生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。,深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。,病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。,脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。,必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。,专科情况,外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”等。,主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见*科情况”。,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。,如系在其他医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期。,摘要,简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字不超过300字为宜。,诊断,诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”,初步诊断,入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。,入院诊断,住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,修正诊断,（包括入院时遗漏的补充诊断）,凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。,住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时与病程记录中写明其依据。,诊断：,医师签名：,日期： 年 月 日,病程记录及其他记录,病程记录应另页书写，如记录纸上印有“病程记录”字样，则不需重复书写“病程记录”字样。,首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，首次病程记录书写时应记录完整的日期（含年、月、日）和时间，注明到时、分。,首次病程记录书写相关内容：,归纳病史特点，,发病经过，摘要记述和分析疾病特征；,此次发病有关的既往疾病和治疗经过；,体格检查中有诊断意义的阳性体征；,有诊断意义的辅助检查结果。,诊断：住院医师书写初步诊断，主治医师书写入院诊断。,诊断明确：根据诊疗规范直接书写诊断依据；,诊断尚未能确定的，书写鉴别诊断；,待查病例，对诊断要有意向性、倾向性、要按主次顺序，书写诊断讨论和诊断分析，列出拟诊依据。,治疗,其他记录,上级医师查房录：住院医师每周应有二次上级医师查房；,危重病例讨论：（告病重、病危的病例原则上应有此讨论）,疑难病例讨论：（一周以内未确诊）,自动出院病例讨论：对因各种原因（如诊断不明确、治疗效果不佳、濒临死亡、经济有困难等）导致的病人家属要求自动出院的病例实行病例讨论。,术前讨论：由科主任组织。,外科手术审批：由科室上级医师完成,四、检验报告单粘贴：,1.按日期顺序呈叠瓦状整齐粘贴。,2.输、配血交叉单粘贴在三大常规栏目单中,同意书、授权委托书式样,同意书、授权委托书类型,：,输血治疗同意书,手术同意书,特殊治疗同意书,特殊检查同意书,授权委托书,其它类型书写规范,举例说明,输血治疗同意书,姓名,性别,年龄,住院号,科别,输血目的：,输血史：有/无，孕,产,输血成分：,临床诊断：,输血前检查：ALT,U/L; HBsAg,; Anti-HBs,;,HBeAg,; Anti-HBe,;,Anti-HBc,; Anti-HCV,;,Anti-HIV1/2,; 梅毒,。,输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。,但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。,虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血可能发生的主要情况如下：,1.过敏反应 2.发热反应,3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒,5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染,7.输血引起的其他疾病,在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。,受血者（家属/监护人）签字：,，,年,月,日,医 师 签 字：,，,年,月,日,备注：,谢谢！,