4、全身性感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第 四节 全 身 性 感 染,致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身性反应者，称全身性感染。 1、脓毒症（sepsis）: 有全身炎症反应表现（体温、循环、呼吸等明显改变）的外科感染的统称。 2、菌血症（bacteremia): 细菌侵入血液循环，血培养阳性，称菌血症。,1,全身炎症反应综合征,感染引起的全身反应包括体温、呼吸、,心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特,有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，,是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放,而引起的全身效应,，即为全身炎症反应综合,征。,临床上出现下述两项或两项以上表现:,体温,38 或,36； 心率,90次/分,；呼吸,20次/分或 PaCO,2,32mmHg; 白细,胞计数,1210,9,/L或,410,9,/L, 或未成,熟粒细胞,10%，即称为SIRS。,2,病因：,能够激活大量炎症细胞的各种因素,都可以引起,SIRS。,感染因素,细菌、内毒素、外毒素,非感染因素,严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免,疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。,3,炎症介质：,1、,细胞因子：,TNF-、IL-1、IL-8,2、花生四烯酸代谢物:,前列环素、白三烯、血栓素,3、其他:,补体、凝血因子、激肽、纤溶系统,4,促,炎症反应,抗,炎症反应,促炎症反应与抗炎症反应不平衡,5,临床表现：,体温,38或,36,心率,90次/分钟,呼吸,20/分钟,或PaCO,2,32mmHg,白细胞计数,1210,9,/L,或,410,9,/L,或未成熟粒细胞,10%,6,预防及治疗,1、控制感染，减少炎症反应。,2、免疫调理治疗：,细胞因子拮抗剂,细胞因子单克隆抗体,血栓素酶抑制剂,氧自由基清除剂,3、糖皮质激素,7,全 身 性 感 染,定义：,脓毒症：,有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、,循环等改变的外科感染的统称。,相当于中医“走黄”、“内陷”范畴。,脓毒综合征,：,当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，,如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。,菌血症,：,细菌侵入血液循环，血培养阳性。,8,【病因、病理】,（一）西医：,1、诱发因素：,机体抵抗力减弱：,慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。,免疫功能改变：,糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。,广谱抗生素长期使用。,局部病灶处理不当：,过早切开、挤压、碰撞等。,长期留置静脉导管。,9,2、,致病菌：,革兰氏阴性菌：,大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。,革兰氏阳性菌：,金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。,无芽孢,厌氧菌：,拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌,氧链球菌等。,真菌：,念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。,10,（二）中医：,1、疔疮走黄：,走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻,脏腑的一种危急疾病。,黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。,疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。,生疔之后，因早期失治，未能及时控制,毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成,毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等,物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，,以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入,血分，内攻脏腑，而成走黄之病。,11,2、内陷：,概念：,患疔疮以外的阳证疮疡，因正气,亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，,毒不外,泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为,内陷。,临床以有头疽并发内陷者较为多见。,根据正气亏虚的具体内容，以及,发生于,有头疽的不同阶段，,又可分为以下三种类型：,12,火焰证：多发于有头疽的12候。,由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。,干陷证：多发于有头疽的23候。,多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从而形成内闭外脱,虚陷证：多发于有头疽的4候。,毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而余邪也可走窜内陷入营。,13,【,临床表现,】,骤起寒战，继以高热可达4041,，,或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情,重，发展迅速；,头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面,色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、,谵妄和昏迷。,心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困,难；,肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下,出血瘀斑等。,14,【,实验室检查,】,白细胞计数明显增高，一般常可达,(2030) X 10,9,/L以上，或降低、左移、幼稚,型增多，出现毒性颗粒；,可有不同程度的酸中毒、氮质血症、,溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代,谢失衡和肝、肾受损征象；,寒战发热时抽血进行细菌培养，较易,发现细菌。,15,【,诊断,】,疾 病,诊 断 依 据,菌血症 血培养阳性,脓毒症 临床有感染证据,全身炎症反应综合征表现,血培养可阳性,脓毒综合征 临床有脓毒症依据,合并器官灌注不足任一表现 ：,低氧血症,血乳酸水平超过正常上限,少尿，尿量25ml/h,精神、神志状况改变等,16,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。,可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。,17,确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。,18,【,治疗,】,1、西医：,1）积极处理原发感染灶：,清创，或切开引流，或切除病灶等；首,要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的,处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、,脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血,流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发,灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜,在的感染源和感染途径，并予以解决。如静,脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危,重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休,克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期,肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道,生态制剂以维护肠道正常菌群等。,19,2）抗菌药物的应用：,重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。,3）支持治疗：,补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等，以增加抵抗力。,20,4）对症治疗：,解热、镇痛、保暖、止呕等。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。,5）抑制炎症介质形成或阻断介质作用：,糖皮质激素应用。,还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。,重症患者应加强监护,21,2、中医：,1）内治,走黄：原则：祛邪。,治法：凉血清热解毒。,方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味,消毒饮三方合并加减。,根据脏腑受累的证候加减：,神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安,宫牛黄丸2粒，分2次化服；,咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节,炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹30ml60ml,冲服；,22,大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄(后下)，芒硝(分冲)；,呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打,碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦,冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神；,并发黄疸者，加生大黄(后下)、生山栀、茵陈；,并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疗。,23,内陷：,原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体,情况决定其主辅比例。,火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。,治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。,方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛,黄丸、紫雪丹加减。,干陷证： 扶正驱邪并重,。,治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心,安神。,方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。,24,虚陷证：,以扶正为主，驱邪为辅,。,脾肾阳衰证,温补脾肾附子理中汤加减。,自汗肢冷者加肉桂；,亡阳,独参汤+龙骨、牡蛎等。,阴伤胃败证,：,口舌生糜，纳少口干。舌质红绛，光如镜面，脉细数生津养胃益胃汤加减。,2）外治：,参照各原发疾病的外治。,25,全身炎症反应综合征、脓毒症、菌血症、脓毒症综合征？,26,27,