ICU-的镇静与镇痛

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,的镇静与镇痛,华中科技大学同济医院麻醉学教研室,万 里,ICU,的患者处于强烈的应激环境之中,（,l,）自身严重疾病的影响,（,2,）环境因素,（,3,）隐匿性疼痛,（,4,）对未来命运的忧虑,极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全,持续的高分解代谢状态，,病情加重甚至导致,MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,治疗躯体疾病和心理安抚同步,抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗,镇痛和镇静应作为,ICU,内患者的常规治疗,重症病人获得充分的镇静和镇痛是,ICU,监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧,减轻生理应激反应,解除疼痛,使机械通气容易进行,完成床边护理、诊断与治疗,恢复患者的昼夜生理节律,镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗,镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗,实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑,躁 动,躁动：是一种伴有不停动作的,易激惹状态,，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态,在综合,ICU,中，,70%,以上的患者发生过躁动,躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等,躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命,及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况,谵 妄,谵妄：是多种原因引起的一过性的,意识混乱状态,。短时间内出现,意识障碍和认知能力改变,是谵妄的临床特征，,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键,ICU,患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的,ICU,环境会加重谵妄的症状,表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒,睡眠障碍,睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠,-,觉醒节律障碍等,原因包括：,（,l,）多种原因造成的持续噪音,（,2,）灯光刺激,（,3,）高强度的医源性刺激,（,4,）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解,患者在,ICU,睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（,REM,）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复,镇静评估,镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。,Ramsay,评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。,Riker,镇静躁动评分（,sedation-,agitationscale, SAS,）,:,根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,肌肉活动评分法（,motoractivity,assessment,scale,MAAS,）：自,SAS,演化而来，通过,7,项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性,Ramsay,评分,分,值,描,述,1,患者焦虑、躁动不安,2,患者配合，有定向力、安静,3,患者对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,Riker,镇静和躁动评分,SAS,分,值,描,述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,肌肉活动评分法,MAAS,分,值,定义,描,述,6,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,5,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,4,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,3,安静、配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,2,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,1,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,0,无反应,恶性刺激时无运动,术后疼痛评分法,分,值,描,述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,定量反映,麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况,(镇静程度),，,已被,FDA,认可,用于,ICU,患者镇静程度评估,脑电图双频谱指数(,BIS),以数千患者,EEG,资料为基础，,经统计学处理后得到的脑电信息,镇静过度,镇静不足,镇静适度,54%,30.6%,15.4%,在,ICU,有,69%,的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,BIS,做,ICU,镇静程度测定,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,镇静过度并发症,延长机械通气时间,增加住院时间,诊断,/,治疗,/,护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,镇静程度分级标准,分度 镇静情况,患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对抗明显；,呼吸机及其他治疗难以正常实施,患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，,但无人机对抗；各种治疗能够正常实施,患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，,主要由呼吸机辅助呼吸,轻度,中度,重度,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循,Master,原则！,ICU,中常用的镇静药和镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,阿芬太尼,氟哌利多,安定,咪唑安定,异丙嗪,使用最广泛的药物：,苯二氮卓类药物,异丙酚,短期镇静（,3d,），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而,丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定,；但未能缩短患者在,ICU,的停留时间,长期（,3d,）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早,在诱导期丙泊酚较易出现,低血压,，而咪唑安定易发生,呼吸抑制,；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘,在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时,中断镇静药物,输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态,为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地,逐渐减量,咪唑安定,之主要特征,消除半衰期短,水溶性,镇静、抗焦虑作用强,顺行性遗忘作用强,易于与其他药物联合应用,咪唑安定,之主要特征,咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者,注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著,咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显,部分患者还可产生耐受现象,咪唑安定,ICU,中的长程镇静,镇静诱导：,0.03,0.1 mg/Kg,持续输注：,0.03,0.2 mg/Kg/hr,以达到,Ramsay,评分,3,4,级,每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度,可用生理盐水配成,0.1%,浓度,(1mg/ml),，微量泵注入, 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度, 经常间歇尝试减量或停药,丙泊酚,丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制,丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛,部分患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症,乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过,12h,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（,ICP,），降低脑氧代谢率（,CMRO2,）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻,ICP,的升高,丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用,具体用法,首先静脉注射,负荷量,(1,2mg/kg),，然后给予,维持量,0.5,4.0mg/(kg.h),持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节,得普利麻用法,适用于,正在接受有创机械通气,的患者,因半衰期短，因此最好采用,持续输注,的办法来达到镇静的目的,a,2,-,受体激动药,剂量依赖性镇静和抗焦虑,（脑,和,蓝斑核）,镇痛（脊髓和脊髓上部位）,减少血浆儿茶酚胺浓度,中枢性降压和减慢心率,利尿（抑制,ADH,分泌,和,拮抗,ADH,肾小管作用）,抑制涎腺分泌,a,2A,?,?,a,2A,a,2A,a,2A,a,2A,Anxiolysis,a,2B,a,2B,X,a,2B,X,Physiology of,2,Adrenoceptors,2,-Receptor Subtypes,Alpha,2,Adrenergic Receptor Pharmacology,Adrenergic receptors,Regulate release of neurotransmitters,Control epinephrine,norepinephrine,release,Modulate sympathetic response “negative feedback loop”,Dexmedetomidine,and the CNS,Sites of action,Brain (locus,ceruleus,),Spinal cord,Autonomic nerves,CNS,Sedation/hypnosis,Anxiolysis,Analgesia,Autonomic nerves, Sympathetic activity,BP,HR,Dexmedetomidine,Spinal Cord,LOCUSCERULEUS,FOURTHVENTRICLE,PONS,CEREBRUM,CEREBELLUM,常用,2,激动剂,可乐定,选择性,: ,2,:,1,200:1,t,1/2,10 min,t,1/2, 8 hrs,PO,帖片,硬膜外,抗高血压药,辅助镇痛,右美托咪定,选择性,: ,2,:,1,1620:1,t,1/2,5 min,t,1/2, 2 hrs,静脉,镇静,-,镇痛,主要是镇静,N,N,H,N,Cl,Cl,可乐宁,右美托咪啶,CH,3,CH,3,N,N,CH,3,H,右美托咪啶,-,血流动力学,双向、剂量依赖性血压反应,低剂量,阻断交感活性,主要作用,:,降低血压,降低循环中儿茶酚胺的含量,降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪啶,-,血流动力学,高剂量,血压升高,-,2B,激活,1,激活,Ebert, Anesthesiology, 2000,血管收缩,右美托咪啶,-,血流动力学,剂量依赖性地减慢心率,交感张力,迷走张力,患者舒适,右美托咪,啶,呼吸稳定,心血管稳定,止涎,患者安全,ACC/AHA,推荐,围术期,2,激动剂的使用为,b,级推荐,用来控制围术期高血压,降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险,降低总死亡率和心肌缺血的发生率,术后应该持续使用,72,小时以上,右美托嘧定适应症,镇静、催眠、麻醉作用,DEX,独特的“清醒镇静”的,类似于自然睡眠的非快速动眼相,患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态,但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流,刺激消失后很快又进人睡眠状态,ICU,镇静、镇痛,DEX,的患者呈现独特的“清醒镇静”作用,能很好的耐受气管导管和机械通气,对镇痛药的需求大大减少,谵妄发生率低于咪达唑仑,唤醒后能进行良好的合作、交流,尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者,A new era for sedation in ICU patients,：,JAMA. 2009;301(5):542-4,ICU,镇静、镇痛,DEX,不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑制呼吸功能,血流动力学更易于维持稳定，对于心功能受损的患者尤其有利,用于感染、脓毒血症、全身炎症反应的患者不增加风险,不影响皮质类固醇激素的合成,不抑制白细胞功能,ICU,镇静、镇痛,输注易于控制，起效、清除快,有特异性拮抗剂,在肾功能严重受损人群清除不受影响,长时间应用能很好耐受，且无撤药反应,在儿童及婴儿均已得到安全的应用,Dexmedetomidine,Caveats(1),Dexmedetomidine,may produce,sympatholysis,with hypotension and,bradycardia,. Therapeutic approaches when required include:,Decrease/stop the infusion,IV fluid administration,Elevate the lower extremities,Administer,vasopressor,agents,Dexmedetomidine,Caveats(2),Use with caution in patients with advanced heart block,Use with caution in,hypovolemic,patients,Do not use if the patient is in shock,Transient increases in blood pressure may occur during the loading infusion,Dexmedetomidine,Caveats(3),Dexmedetomidine,may potentiate the effects of other agents including,Opioids,Sedatives/hypnotics,Anesthetics,Vasoactive,agents,Dexmedetomidine,Caveats(4),Patients can be,arousable, alert, and answer questions when stimulated, but this,should not be considered a lack of efficacy,Patients can return to their previous level of sedation when left alone, and are tranquil and tolerant of the,endotracheal,tube,Extubation,in,D,exmedetomidine,Dexmedetomidine,has been continuously infused in mechanically ventilated patients prior to,extubation, during,extubation, and post-,extubation,It is not necessary to discontinue,dexmedetomidine,prior to,extubation,.,治疗撤药反应,阿片类及苯二氮革类药是,ICU,患者的常用药物，长期应用而产生的依赖性往往用逐渐减量的撤药方法难以戒除,有报道在儿童及婴儿，应用阿片类及苯二氮革类药物长达,7,个月后，用,DXM,可平 稳而迅速地撤药，而无烦躁、高血压、心动过速等撤药反应,对有滥用药物史，并发成人呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人,DXM,亦成功实现了撤机及撤药,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照,Riker,等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入,375,例需进行机械通气时间,24,小时的,ICU,患者。使用,RASS,镇静评分和谵妄评定方法,评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况。,纳入者分别接受右美托咪定（每小时,0.2,1.4g/kg,，,244,例）和咪达唑仑（每小时,0.02,0.1mg/kg,，,122,例）镇静，维持轻度镇静水平（,RASS,评分,-2,1,）直至拔管或开始用药后,30,天。主要评估指标为达到目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包括谵妄发生率和持续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用量，机械通气时间，不良反应及护士的评估情况等。,DEX,机械通气时间缩短，谵妄、高血压和心动过速减少,结果显示，两组患者达,目标镇静水平的镇静时间百分比无显著差异，,分别为,77.3%,与,75.1%,（,P=0.18,）。右美托咪定组患者,谵妄发生率,为,54%,，而咪达唑仑组为,76.6%,（,P0.2mg/(kg.h),、,得普利麻,3.0mg/(kg.h),时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。,由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，,最好能采取联合用药的方式。,目前临床上比较多见,的是,镇静药,+,镇痛药,、,镇静药,+,肌松药,或,镇静药,+,镇痛药,+,肌松药,三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此,不主张单独用于患者的镇静，,必须与镇静药一起应用。,有学者提出对持续镇静患者，,每日中断一段时间，,以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。,美国,ICU,镇静指南提出：,应该让,ICU,患者每天清醒一次。,ICU,镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，,通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。,此类药物具有起效迅速、效果好、,短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,常用静脉镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量,515,mg 50,150,g 25,100mg,维持量,16,mg/h 30,100g/h 15,25mg/h,起效时间,1020,min 1,2min 10min,维持时间,4,h 1h,24,h,镇痛作用,1 75,80 0.8,副作用,+ + +,