第二十章、临终病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临终病人的护理,主讲人：李娟,目录,临终关怀（了解）,兴起、发展、组织形式、理念,1,临终阶段（熟悉）,濒死、死亡的概念及死亡过程分期,2,临终护理（熟悉掌握&重点）,1、临终病人的生理反应、心理变化及护理措施；,2、临终病人家属的压力及护理。,3,生后护理（熟悉掌握）,1、尸体护理的目的及操作程序；,2、丧亲者的心理反应及护理措施。,4,生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。,-泰戈尔,一、临终关怀,、临终：,是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。,2.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供,一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，,主要是为,临终病人,缓解痛苦，使生命得到尊重，症,状得到控制，提高生存质量，,家属,的身心健康得到,维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、,舒适地走完人生的最后旅程。,二、临终关怀的兴起和发展,现代临终关怀创始于,20,世纪,60,年代，创始人为桑德斯博士（,D.C.Saunders),。,1967,年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构,圣克里斯多弗临终关怀院，此后临终关怀服务遍布世界,60,多个国家,我国临终关怀的发展,1988,年,7,月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，,同年,10,月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院,南汇护理院，,台湾在,1990,年,2,月在马偕医院成立安宁病房,1992,年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务,.,1993,年成立,“,中国心理卫生协会临终关怀专业委员会,”,，,1996,年创办,“,临终关怀杂志,”,天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。,北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院,“,临终关怀,”,病区和松堂医院。,浙江义乌市关怀护理医院 。,南京鼓楼安怀医院 。,沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房 。,松堂医院的李伟院长和临终老人,三、临终关怀的组织形式和理念,、临终关怀的组织形式,（）临终关怀专门机构,（）综合性医院内附设临终关怀病房,（）居家照护,、临终关怀的理念,以治愈为主的治疗转变为,以关怀为主的照护,以延长病人的生存时间转变为,提高病人的生命质量,尊重临终病人的尊严和权利,注重临终病人家属的心理支持,临终病人的生理变化及护理,临终病人的生理反应,1,、疼痛疼痛面容,2,、呼吸功能减退,3,、循环功能减退,4,、胃肠蠕动逐渐减弱,5,、肌张力丧失希氏面容,6,、感知觉、意识改变,7,、临近死亡的体征临终呼吸,护理措施,1,、减轻疼痛,2,、改善呼吸功能,3,、促进血液循环,4,、增进食欲，加强营养,5,、促进患者舒适,6,、减轻感知觉改变的影响,WHO推荐三部阶梯疗法,三阶梯止痛方法,阶,梯 治,疗,药,物,轻度疼痛 非阿片类止痛药 士 辅助药物,中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药 士 辅助药物,重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药 士 辅助药物,二、临终病人的,心理变化,和护理,美国心理学家库布勒,-,罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：,1,、否认期,(denial),2,、愤怒期,(anger),3,、协议期,(bargaining),4,、忧郁期,(depression),5,、接受期,(acceptance),否认期,忧郁期,协议期,愤怒期,接受期,1.,否认期,患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是,“,不，这不会是我,”,或,“,不可能,”,。,患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。,这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激 。,不，这不可能！一定是搞错了！,否认期,护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。,采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。,2.,愤怒期,在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，,“,为什么是我，这不公平,”,患者往往将,愤怒,的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平,2.,愤怒期,护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。,应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者,宽容、关爱和理解,，尽量满足合理需要,但应预防,意外事件,的发生,3.,协议期,患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。,为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。,此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗,3.,协议期,护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。,主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。,4.,忧郁期,当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感,出现,悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀,等反应。,4.,忧郁期,护士,应允许,患者忧伤、哭泣来宣泄情感。,给予患者,精神支持,，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。,应注意安全，预防,自杀倾向,5.,接受期,这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态,5.,接受期,护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。,继续保持对患者的,关心、支持,，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间,2.,死亡的概念和分期,传统死亡,个体生命活动和新陈代谢的永久停止。,临床上，当患者,呼吸、心跳停止,，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。,脑死亡（,brain death,）,随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。,如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的,比较客观的标准,，这就是脑死亡标准。,即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。,脑死亡（,brain death,）,1968,年美国哈佛大学在世界第,22,次医学会议上提出的脑死亡标准为：,1,对刺激无感受性及反应性；,2,无运动、无呼吸；,3,无反射；,4,脑电波平直。,上述标准,24h,内反复复查无改变，并排除体温过低（低于,32,）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。,三、死亡过程的分期,濒死期,1、尸冷(algor mortis),分期 临床死亡期,生物学死亡期,2、尸斑(livor mortis),3、尸僵(rigor mortis),4、尸体腐败(postmortem-,decomposition),1,、濒死及死亡的定义,濒死,即临终,指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是,生命活动的最后阶段,（一）濒死期（,agonal stage,）,濒死期又称临终状态，是,生命活动的最后阶段。,这时各系统的,功能严重紊乱,，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。,此期持续时间因人而异，病人生命尚处于,可逆阶段,，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏,反之，则进入临床死亡期,（二）临床死亡期（clinical death）,此期的主要指征为,心跳、呼吸完全停止,，瞳孔散大，各种反射消失,此期一般持续,56min,，但在低温下，可延长达,1h,或更长,（三）生物学死亡期,此期是,死亡过程的最后阶段,，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。,随着此期的进展，相继出现,尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败,等现象。,尸 冷,因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。,尸体温度逐渐减低，死后10h内每小时下降1，10h为0.5 ，24h后与环境温度相同。,尸 斑,-因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。,死亡24h以后，,出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。,尸 僵,-因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。,死亡后13h开始出现，h扩展至全身，1216h发展至高峰，24h以后开始缓解。,尸体腐败,-因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶。,死亡24h后出现，表现为尸臭、尸绿等。,总结,1.,临终病人的心理反应过程有那几阶段，分别有什么表现？,2.,死亡过程的分期及其表现有哪些？,3.,脑死亡的标准？,谢谢大家,!,复习,1.,临终患者经历的五个心理阶段？,2.,死亡的分期及各期的特征性表现？,临终患者的心路历程,临终患者的心路历程与学生遭受挫折（如考试不及格）时的心理反应是一样的。下面是学生得知考试不及格后与老师的对话：,学生：“不可能，我不可能不及格，您改错了吧”（否认期）,老师：“你自己看试卷吧,”,学生：“没有改错，但是这太不公平了，我复习了一个,星期还没考过，我们寝室的,xx,复习了一个晚上居然,考过了 ”（愤怒期）,老师：“你平时每次都有来上课了吗？你应该,从自身找原因”,临终患者的心路历程,临终患者的心路历程与学生遭受挫折（如考试不及格）时的心理反应是一样的。下面是学生得知考试不及格后与老师的对话：,学生：“老师，能不能帮我改了？不及格就拿不到,奖学金”（协议期）,老师：“不可能，做老师要有原则”,学生,（开始哭泣）,“我不知道怎么去面对父母 ”（抑郁期）,老师：“不要太悲伤了，没考过，下次还可以再来，只要,你好好学习，一定会考过的 。”,临终患者的心路历程,临终患者的心路历程与学生遭受挫折（如考试不及格）时的心理反应是一样的。下面是学生得知考试不及格后与老师的对话：,学生：“那好吧，我下年会坚持上课，争取考过。”（接受期）,三、临终病人家属的护理,临终病人家庭可出现以下改变：,.,个人需求的推迟或放弃,.,家庭中角色与职务的调整与再适应,.,压力增加，社会性互动减少,临终患者家属的反应,临终患者家属的反应主要表现为,失落与悲哀,在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。,他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。,当看到亲人死亡不可避免时，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。,护理措施,满足家属照顾患者的需要；,鼓励家属与患者在一起表达情感；,倾听患者家属的感觉；,向家属介绍患者情况；,指导家属对患者的生活照料；,满足家属本身的生理需求，,尽量帮助解决实际困难。,PS:护士耐心、关怀的态度和支持性行为，有利于家属面对自己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静,。,3.,死亡后的护理,死亡后的护理,患者死亡后的护理包括,尸体护理和对死者家属的护理。,良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，,体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。,尸体护理应在确认患者死亡，,医生开具死亡诊断证明后,尽快进行。,尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。,准备用具,尸体识别卡,2,张、衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子,擦洗用具、屏风,有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等,填写尸体识别卡,2,张，备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 ，维护死者隐私，避免影响病友情绪 。,劝慰家属暂离病房 。,撤去一切治疗用物 （如输液管，氧气管，导尿管等）。,放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色），脱去衣裤，留一大单遮盖,洗脸，有,义齿者代为装上，避免脸型改变,闭合口眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少量棉花，口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住,用,不脱脂棉球,填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，可防止体液外溢，但棉花勿外露,擦净全身，梳理头,用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎,穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部,移尸体于平车上，盖上大单，将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员,由太平间工作人员将尸体送往太平间，置于停尸屉内，将第,2,张尸体鉴别卡系在尸屉外面，便于识别尸体,处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理,在体温单,4042,之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续,清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管,丧亲者的护理,失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。,当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事,随着时间的流逝他们能从悲哀中解脱出来,做好死者家属的护理，使其缩短哀伤期，重新健康快乐的生活是十分重要的,护理措施,做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。,在条件允许的情况下，提供宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情 。,针对其心理反应，给予心理疏导，精神支持，生活指导与建议。,通过信件、电话等，对死者家属进行随访。,你是重要的,因为你是你,即使活到最后一刻,你仍然是那么重要,我们会尽一切努力,帮助你安然逝去,但也会尽一切努力,让你活到最后一刻,临终护理之母 桑得斯博士,目标检测,:,1.,医学界主张作为死亡的诊断依据是：,A.,心跳停止,B.,呼吸停止,C.,瞳孔散大,D.,反射消失,E.,脑死亡,E,D,2.,除哪项外均是脑死亡的标准：,A.,不可逆的深度昏迷,B.,自发呼吸停止,C.,脑干反射消失,D.,心电波平直,E.,脑电波消失,D,3.,除哪项外均是濒死期病人的特征：,A.,心肌收缩无力，微循环障碍,B.,体温调节中枢功能紊乱,C.,重要器官灌流不足,D.,呼吸心跳停止,E.,肌张力丧失、大小便失禁,C,4.,临终关怀的目的不仅仅是为了：,A.,使临终者舒适,B.,保证临终者的尊严,C.,延长临终者的生命,D.,使临终者平静安详,E.,提高临终者生命质量,5.,临终病人的护理，哪项是错误的：,A.,帮助病人选择最有效的止痛方法,B.,注意口腔护理,C.,保持平卧不宜翻动病员,D.,视力衰退时多用语言和触觉与病人保持联系,E.,必要时用牙垫、床档加以保护,C,E,6.,临床上可进行尸体料理的依据是：,A.,心跳停止,B.,呼吸停止,C.,神志不清,D.,各种反射消失,E.,医生作出死亡诊断,B,7.,进行尸体护理的方法错误的是：,A.,闭合眼睑,B.,放低头部,C.,必要时用绷带托住下颌,D.,堵塞孔道,E.,擦净尸体,A,8.,尸体料理时，头下垫枕的目的是：,A.,防止头部瘀血,B.,为了尸体包裹外观良好,C.,防止下颏下垂,D.,保持尸体位置良好,E.,便于家属认领,课程结束,