【关节外科】课件骨与关节结核

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨与关节结核,南京医科大学第一附属医院 骨科,概论,与生活贫困有关 ，近年来由于耐药菌株的出现发病率有所提高。,骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高。发生在脊柱的约占,50%,，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多。,病因,骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶。,病理与分类,单纯性骨结核,:,松质骨、皮质骨、干骺端,单纯性滑膜结核,全关节结核。,全关节结核的演变,病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均要破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核。,临床表现,结核中毒症状，为慢性发病过程，为低热、盗汗、消瘦、贫血等症状。,也有起病急骤、高热、毒血症状者，多见于儿童,混合感染,局部表现,症状：疼痛，活动后加重，夜啼,体征：,肿胀、积液、压痛,寒性脓肿,：咽后壁脓肿、腰大肌脓肿、椎旁脓肿,窦道与瘘管,截瘫,病理性骨折或脱位,后遗症,关节腔纤维性粘连与强直,孪缩畸形：屈曲孪缩、脊柱后凸,儿童肢体不等长,实验室检查,血常规：,RBC,ESR,结核杆菌培养（,+,）,结核菌素试验、,PPD,影像学检查,X,线：,中心型骨松质：骨小梁模糊，磨砂玻璃样、死骨、空洞,边缘型松质骨：骨破坏，软组织肿胀,皮质骨：骨膜增生，梭形肿大，骨密度减低,滑膜结核：关节肿胀、骨质疏松，难以鉴别,全关节结核：关节面破坏，间隙变窄，关节半脱位、脱位，病理性骨折,CT,MRI,有早期诊断价值,治疗,一、全身治疗,1.,卧床休息,2.,支持治疗：增加营养，输血,3.,抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇,治愈标准,（,1,）全身情况良好，体温正常,（,2,）局部无明显症状：无脓肿或窦道,（,3,）,X,线示脓肿消失、钙化、无死骨，骨修复融合。,（,4,）测,3,次血沉均正常,（,5,）起床活动一年，仍保持前,4,项,二、局部治疗,1.,制动：石膏,13,月、牵引,2.,穿刺抽液：潜行穿刺,3.,局部注射：异烟肼、链霉素，,1-2,次,/,周，,3,月,1,疗程,手术治疗,切开排脓，一般不采用,病灶清除术：此手术直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。术前应用抗结核药物,24,周,适应症：,病灶内有明显死骨或较大脓肿，不易自行吸收；,有经久不愈的窦道；,单纯性骨结核髓腔内积脓，压力过高,单纯滑膜结核或单纯骨结核经非手术治疗无效，有向关节内突破可能时；,脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。,禁忌症,其他脏器有活动性结核或严重病变,混合性感染，体温高中毒症状明显,年龄过大或过小患者无耐受手术的能力,2.,关节融合术,晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。,3.,其他：截骨术纠正畸形、关节成形、截肢,脊柱结核,脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,以儿童和青少年发生为最多。常合并截瘫,所有脊椎均可受累，以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段第,3,，颈椎较少，骶尾椎罕见。,病理,（一）中心型多见于儿童，一般只侵犯一个椎体。,（二）边缘型发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘，病变常迅速破坏,椎间盘,，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。,寒性脓肿,颈椎结核脓肿可出现咽后壁脓肿，可引起吞咽或呼吸困难；流注到锁骨上窝,胸椎脊椎常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。,胸腰段椎旁脓肿和腰大肌脓肿,腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰大肌脓肿，可流注到腹股沟、小转子、掴窝,骶椎引起骶前脓肿,临床表现,1.,结核全身症状,2.,局部症状：疼痛及放散痛，休息后可减轻或暂时消失；承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。,3.,体征：肌肉痉挛及运动障碍儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（,拾物试验阳性,），以防腰背活动疼痛。,临床表现,棘突或椎旁压痛，后突畸形,寒性脓肿，脓肿突破发生合并感染和窦道。,截瘫,影像学检查,X,线检查：中央型见椎体中央骨质破坏，边缘型可显示椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,CT,可清晰显示死骨、空洞、寒性脓肿,MRI,有早期诊断价值，脊髓病变,中央型：,儿童以胸椎多,见，压缩畸形,边缘型：,成人以腰椎多,见，易侵犯椎,间盘,治 疗,（一）非手术疗法,1.,全身治疗：纠正贫血，增加营养，卧床休息,2.,石膏固定,3.,结核药应用：使用,2,年,（二）手术冶疗,病灶内有较大死骨、脓肿；有经久不愈的窦道；合并截瘫的手术治疗 。,髋关节结核,髋关节结核约占骨关节结核的,20-30%,，多发生于儿童。,病理：,早期多为单纯滑膜结核或单纯骨结核,骨质破坏,死骨、空洞,寒性脓肿,全关节结核,全身症状：,低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血,局部症状：,疼痛早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。小儿夜啼。,体征,跛行，活动受限，股四头肌萎缩。,临床表现及诊断,窦道形成晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧,畸形由于肌痉挛、疼痛、骨质破坏，髋关节病理性脱位，屈曲、内收、内旋畸形和肢体变短。,托马氏征（,Thomas,）阳性,4,字试验阳性,Thomas,征,辅助检查,X,线检查局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。,CT,MRI,X,片（骨盆双髋对照）关节增宽，骨破坏，关节间隙变窄或伴脱位。,21,岁男性右髋关节结核,治 疗,全身支持，抗结核药物应用,皮牵引或石膏固定,单纯滑膜型结核，抗结核药物应用或切除滑膜病灶。,单纯型骨结核，应及时手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。,在早期全关节结核，应争取早期手术治疗；晚期若有疼痛畸形，融合术。,膝关节结核,滑膜结核多见，易转变为全膝结核。,骨结核发生于股骨下端或胫骨上端,滑膜结核,炎性浸润和渗出,侵犯骨骼,全关节结核,寒性脓肿,窦道,关节畸形,当发展成全关节,TB,时，由于疼痛和痉挛，可发生屈曲孪缩，骨质破坏韧带松弛，可发生半脱位及膝外翻畸形，或肢体短缩畸形。,临床表现,全身症状,：不典型,局部症状,：疼痛，轻度活动受限,体征,：肿胀、,疼痛、活动受限，,浮膑征阳性,股四头肌萎缩，膝关节呈梭型肿胀，半屈位，晚期强直。,寒性脓肿,X,线,滑膜结核：关节肿胀，骨质疏松，膑下脂肪垫消失,中心型骨结核：骨质呈磨砂玻璃样，空洞和小死骨。,边缘型骨结核：骨破坏,全关节结核：骨质破坏，关节间隙变窄，半脱位,辅助检查,实验室检查：血沉加快,关节镜,治疗,滑膜结核：卧床休息，局部制动，全身应用及局部应用抗结核药物，无效时滑膜切除,骨结核：及时病灶清除,全关节结核：,15,岁以下，病灶清除；大于,15,岁破坏严重时，病灶清除加加压融合。,谢谢！,