p79,临床营养总论

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临 床 营 养 学,许榕仙 教授,1,临床营养学-总论,营养,是人类摄取食物满足自身生理需要的必要生物学过程。,营养学,是研究人体营养规律及其改善措施的科学。现代营养学的研究内容主要包括营养学基础、食物营养价值、不同人群的营养、公共营养（社区营养）、疾病与营养等。,2,疾病与营养,也称,“临床营养学”,，它是营养学的一个重要内容，是研究营养与人类疾病的关系，疾病状态下的营养需要及其实施的科学，简言之：是研究病人营养问题的一门学科。,其,核心是营养治疗,（饮食治疗），主要通过饮食调配、营养素调整及饮食制备方法的改变来适应病人体质与疾病的需要，从而,达到治疗或辅助治疗疾病的作用,。,3,越来越多的研究治疗表明，膳食与营养因素是一些重要慢性病的重要病因或防治这些疾病的重要手段。,营养治疗,是现代疾病综合治疗（药物、手术、物理、营养等）的重要组成部分，,在现代医院中的地位越来越受到重视。无论是现代医学的发展还是我们祖国传统医学的发展，都伴随着临床营养学的发展，只是不一定为人们所关注。,4,第一次世界大战过程中，血型的发现、输血的成功，使数以万计的伤病者免于死亡，这一方法的发展，一直沿用到今天,。,如果认为这纯粹是 医学本身的进步，而看不到这同时也是营养支持上的进步，那是不公道的。第二次世界大战中，受输血的启发，肠外营养及以后,全静脉营养,的出现，挽救了数以万计伤病者的生命，这样一个有效手段今天仍在不断发展，只不过从有烟的厨房发展到无菌条件下的“烹调”。,5,治疗一种疾病，首先考虑的是从饮食开始，这一论点和命题，见于包括黄帝内经在内的祖国医学诸文献中；,如唐朝孙思邈的千金方中就有“食治篇”，分为水果、蔬菜、谷类、鸟兽四门，篇中记到,“凡欲治疗，先食疗，既食疗不愈后而乃用药尔”。,唐孟冼、张鼎的食疗本草及元朝御膳太医忽必烈的饮膳正要，都是世界最早的饮食治疗专著。,6,明朝李时珍的本草纲目中及其他数十部食疗本草与食物本草类的著作中均有大量的饮食治疗的记载。不幸的是，之后没有合适的土壤与环境去发展，我们也没有条件和理念去吸取别国别地的文明，变的闭关自守、画地为牢了。,7,十八世纪中叶，化学、物理学的发展为现代营养学打下实验科学技术的理论基础，加上不断完善与充实的营养学实验研究使,1920,世纪成为现代营养学的鼎盛时代。,8,1939,年，水解蛋白首次应用于临床；七十年代对美国多家著名医院的病人进行营养调查显示营养缺乏率在,4580%,，其结果令人震惊，导致美国许多知名营养学家从一般营养转向临床营养研究，广泛开展了对医院病人的营养评价方法研究及其危重病人的静脉营养和全胃肠道营养研究。,9,到八十年代现代营养学又有了新的进展，发现,肠道是人体中最大的免疫器官,，是人类血脑屏障和胎盘屏障以外的第三屏障。,10,如果肠道内没有食物营养，第三屏障就会削弱。,实验研究发现，因用腹腔注射大肠杆菌而致败血症的大鼠，用静脉营养的比用胃肠道营养的存活率低；,对志愿者的研究表明，输入内毒素造成菌血症后，在免疫功能方面，用静脉营养与要素膳者不及匀浆膳者。,11,营养治疗-目的与作用,（一）纠正原发性或继发性营养不良，直接进行病因性治疗或辅助治疗。,如补充维生素,A,治疗干眼病与夜盲症；控制膳食中饱和脂肪酸和胆固醇治疗高脂血症等。,（二）纠正物质代谢紊乱，治疗与缓解病情。,如控制高嘌呤食物摄入治疗与缓解痛风病情；限制膳食总能量和调整膳食结构治疗轻型糖尿病等。,12,（三）减轻病变脏器的负担，防止病情恶化。,如肝或肾功能不全时，保证足够能量、减少蛋白质来控制氮质血症等。,（四）促进组织修补与康复。,如大面积创伤、出血及手术病人，充足营养有利于治疗、伤口愈合及防止术后感染。,13,（五）,满足特殊营养支持需要，提供特殊制备的膳食（要素膳、匀浆膳、静脉营养等）。,如危重病人、超高代谢病人及不能消化一般饮食的病人,。,（六）协助对症治疗，促进消化吸收，改善症状与康复。,如胃肠道疾病患者通过食物选择与改变饮食制备方法（流质、半流质、软饭等），以利疾病康复。,14,营养治疗的基本原则：,（一）全面考虑患者营养需要及类型，包括：,（1）考虑个体营养需要及目前活动量及体重；,（2）考虑疾病的特殊需要增减营养素并选择,适宜饮食类型；,（3）考虑药物对营养素吸利用影响等医源性,因素。,15,（二）,作好宣传解说工作，使患者了解饮食治疗的意义，自觉配合。,（三）根据不同疾病的饮食原则合理烹调，使治疗,饮食优质卫生，并随病情变化修订。,（四）尽可能考虑患者习惯、市场供应情况。,（,五）根据饮食类型定时定量，不随意改变。,16,临床营养的现状与展望,-现状：,临床营养的理论和技术已有长足发展；,临床营养学科发展水平参差不齐,工作模式各有千秋；,虽然现代肠外肠内营养支持的理论和技术在临床得到广泛的应用,但外科医师目前往往是肠外肠内营养研究和应用的主导者；,17,临床医师对现代临床营养观念缺乏足够了解；,开展临床营养工作的不利影响因素较多；,现代医疗水平明显提高,但住院病人营养不良发生率仍然很高。,人群营养意识不强,相当部分的住院病人只重视药物和手术治疗,轻视营养治疗；或虽然知道营养重要,但不知如何合理营养；,18,展望：,临床营养的基础研究将越来越广泛和深入；,临床营养的多学科参与将成为必然的发展趋势；,营养条例的出台必将为临床营养的发展提供良好的机遇；,临床营养有很大的发展空间和发展前景。,19,住院病人营养不良的发生原因及其后果,-原因：,疾病因素影响：机械性、代谢性、消化吸收障碍等；,社会经济环境：贫困、独居、乏人照顾等；,对病人营养状况缺乏特异、敏感、准确、方便的评价方法；,营养观念淡薄：病人、医护人员,对营养认识程度较差是住院病人营养不良发生率高的主要原因。,20,临床需要进行营养干预的病人,能摄入常规饮食，但营养摄取量不能满足营养需要：,老年病人,病程较长和慢性疾病患者,消化道疾病患者,营养知识缺乏的患者,需要通过调整营养素种类和含量对疾病进行营养治疗的病人（治疗饮食）：糖尿病、痛风、肝肾疾病、肥胖、冠心病等。,21,临床需要进行营养干预的病人,不能摄入常规饮食的严重创伤、外科大手术及其他重症疾病患者：,医生临床处理,病人与家属自行处理,营养科参与处理,需要补充营养或进行营养支持以防治营养不良,22,营养不良的后果,器官功能下降 住院时间延长,伤口愈合缓慢 死亡率增加,免疫功能降低 整体治疗费用提高,并发症,增加 家庭和社会负担加重,23,医院基本膳食,一、,普通膳食：,简称普食，与正常健康人平时所用膳食基本相同。应使患者在住院期间不会因为饮食不当而体重减轻。使用面占住院患者膳食的5065%。,24,（一）适用范围：,体温正常或接近正常，无咀嚼能力、消化功能障碍，无特殊膳食要求、不需要对任何营养素加以限制的患者。如妇科、眼科、疾病恢复期等。,（二）配膳原则：,营养充足，保证体积/数量，品种多样化，合理分配。,25,二、,软食：,是比普食更容易消化的膳食。特点是：质地软、少渣、易咀嚼；是由半流质饮食向普食过渡的中间膳食。,26,（一）适用范围：,轻度发热、消化不良、咀嚼不便（拔牙）而不能进食大块食物、老年人及34岁幼儿，也可用于痢疾、急性肠炎等恢复期患者，以及肛管、结肠、直肠等术后患者。,（二）配膳原则：,平衡膳食；细软易消化；防止某些维生素和矿物质缺乏。,27,三、半流质饮食：,是介于软食与流质之间，外观呈半流体状态、细软、更易于咀嚼和消化的膳食。是限量、多餐次的进餐形式。,（一）适用范围-,发热较高者，消化道疾病（腹泻、消化不良）患者，口腔疾病患者，耳鼻喉术后患者以及身体虚弱、缺乏食欲者。,28,（二）配膳原则-,营养素适量，,能量,15001800,kcal,；,食物为半流体，,细软、植物纤维少、易于咀嚼吞咽；,少量多餐，,23,小时一餐，每天,56,餐；,少渣半流质需严格限制膳食纤维的量。,29,四、流质饮食：一般分为五种形式：流质、浓流质、清流质、冷流质、不胀气流质。,是极易消化、含渣很少，呈流体状态或在口腔内能融化为液体的饮食。,它是一种不平衡膳食，不宜长期使用。,（一）适用范围-,-,极度虚弱、无力进食者，高热、急性传染病患者，病情危重者，术后患者及肠道手术前准备。,30,（二）配膳原则-,-,不平衡膳食，,能量,800,kcal/,天左右（浓流质可达,1600,kcal/,天）；,流质食物应甜、咸适宜，以增进食欲；,少量多餐；,特殊情况可按医嘱进行。,31,治 疗 膳 食,是根据患者不同的生理病理情况，调整膳食的营养成分和质地，以满足其对营养素的需要，达到治疗疾病，促进健康的目标膳食,。,采用治疗膳食的患者，其疾病发生多与营养关系密切，可以通过营养治疗而改善健康状况或治疗疾病。,32,治疗膳食的基本原则是以平衡膳食为基础,在允许的范围内，除必须限制的营养素外，其它均应供给齐全，配比合理；调整某种营养素摄入量时，要考虑各营养素之间的关系，切忌顾此失彼；应根据病情的变化及时更改膳食内容；同时，膳食的制备应适合患者的消化、吸收和耐受能力，并照顾患者的饮食习惯，注意食物的色、香、味、形和品种的多样化。,33,一、高能量膳食：,（一）适用对象：,代谢亢进者，如甲亢、癌症、严重烧伤和创伤、高热者，消瘦或体重不足者，营养不良和吸收障碍综合征者，体力消耗增加者，如运动员、中、重体力劳动者等。,34,（二）配膳原则：,1、,尽可能增加主食量和菜量：增加摄入量应循序渐进，少量多餐，避免造成胃肠功能紊乱；一般以三餐之外增加23次点心的方式实现。,2、,供给量应根据病情调整：如烧伤患者增加较高，需4000,kcal/,天左右；一般患者每日增加300500,kcal,左右即可。,35,（二）配膳原则：,3、平衡膳食：应注意增加维生素,B,族（,B1,、,B2,、,PP,）,和钙的补充，尽可能降低饱和脂肪酸、胆固醇和精制糖的摄入。,36,二、低能量膳食：,指饮食中提供的能量低于正常需要量。其目的是减少体脂储存、降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。,（一）适用对象：,单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等,37,（二）配膳原则：,注意事项-采用低能量膳食的患者，活动量不能减少，否则难以达到预期的治疗效果。,1、,减少膳食总能量：,应根据患者病情计算需要量后确定膳食能量的供给，一般成年患者每日减少5001000,kcal，,但是最低的供给量不能低于1000,kcal/,日，以防止体脂动员过快，引起酮症酸中毒。,38,2、,蛋白质供给量应充足：,至少占总能量的1520%，不少于1,g/kg，,优质蛋白应占50%以上。3、,碳水化合物和脂肪应减少：,Carb,供能50%，每日100200,g，,尽量减少精制糖的摄入；,Fat,供能20%，限制饱和脂肪酸、胆固醇的摄入；,39,（二）配膳原则：,4、,适当减少食盐摄入量；,5、,矿物质和维生素要充足：必要时可用制剂补充；,6、尽量避免患者产生饥饿感：多采用富含膳食纤维的蔬菜和低糖水果；,7、尽量避免患者产生饥饿感：多采用富含膳食纤维的蔬菜和低糖水果。,40,三、,高蛋白膳食：,（一）适用对象：,明显消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤患者，慢性消耗性疾病患者（结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病），或其他消化系统严重疾病的恢复期。,41,（二）配膳原则：,1、可在原来膳食基础上添加富含蛋白质的食物。如在午、晚餐中增加一个荤菜，或者在正餐之外增加高蛋白质食物的摄入。蛋白质摄入量为1.52.0,g/kg.w，,成人每日摄入量为100120,g。,42,2、供能营养素比例适宜，碳水化合物适当增加，每日摄入量为,400500,g,左右，脂肪摄入量,6080,g,。,总能量,26003000,kcal/,日。,3、矿物质：高蛋白会增加尿钙排出，应增加膳食钙的摄入量；此外铁、锌、铜等摄入量也该充足。,43,4、,维生素：应增加,A、E、C,及,B,族,的摄入。,5、增加摄入量应循序渐进，根据病情需,要及时调整。推荐的膳食能氮比为,100200,kcal,：,1g,，,平均,150,：,1,，利,于蛋白质用于合成机体组织，防止负,氮平衡。,44,四、低蛋白膳食：,（一）适用对象：,急性肾炎、急慢性肾功能不全、慢性肾功能衰退、尿毒症、肝昏迷或肝昏迷前期患者。,45,（二）配膳原则：,1、蛋白质：每日摄入量一般不超过,40,g,，,尽量选用优质蛋白质；根据病情及时调整（增减）蛋白质的供给量。,2、,能量：应充足供给才能保证蛋白质的消耗，可采用麦淀粉做主食，减少植物蛋白质的摄入,46,3、,矿物质和维生素：应充足供给，急性肾炎期应限制钠的摄入。,4、合适可口的烹调方法：由于低蛋白膳食多是低盐，患者多食欲差，烹调要注意色、香、味、形和食物的多样化，以促进食欲。,47,五、,限制脂肪膳食：,（一）适用对象：,高脂蛋白血症、急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆结石，脂肪消化吸收不良（脂肪泻），肥胖症,（二）配膳原则：,1、,根据膳食中脂肪含量，将脂肪限量,分三种：,48,（1）严格限制：,膳食脂肪供能10%以下，限制膳食中脂肪总量每日不超过20克，包括食物和烹调油。必要时采用完全不含脂肪的纯碳水化合物膳食。,（2）中度限制：脂肪供能在20%以下，每日脂肪摄入总量少于40克。,49,（3）轻度限制：,限制脂肪供能不超过,25%,，每日摄入总量在,50,克以下。,2、,其他营养素供给量随病情而定：特别注意脂溶性维生素及易与脂肪酸共价结合随粪便排出的矿物质钙、铁、铜、锌、镁等元素供给。严格限制者随病情好转应逐渐增加脂肪供给量。,3、选择合适的烹调方法：禁用油煎、油炸或暴炒食物。,50,六、低饱和脂肪、低胆固醇膳食：,（一）适用对象：,高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆结石等。,（二）配膳原则：,1、控制总能量：成年人每日能量最低供给,量不应低于,1000,kcal,，,碳水化合物供能,6070%,，少用精制糖。,51,2、,限制脂肪摄入量和调整脂肪酸构成：,脂肪摄入量限制在4050,g/,日，减少饱和脂肪酸摄入。,n-6,族多不饱和脂肪酸（亚油酸）能降低,TC、TG、LDL,和,HDL,水平；,n-3,族（,-亚麻酸）,可降低,TC、TG、LDL,和抗血小板凝集，降低血液黏度，有抗动脉粥样硬化作用。但是不饱和键过多，容易被过氧化，也不主张摄入过多。,单不饱和脂肪酸含量较高的橄榄油、菜油等可代替使用。,52,3、,限制胆固醇含量：,每日摄入量在300,mg,以下。食物中胆固醇全部来自动物性食品，故应用生物价值高的植物性蛋白质代替部分动物性蛋白质，以减少胆固醇摄入。,53,4、充足的维生素、矿物质和膳食纤维供给：,多选用粗粮、杂粮、新鲜蔬菜水果，相应增加维生素,E,、,C,胡萝卜素和硒等抗氧化营养素的供给。,54,七、,中链甘油三酯膳食,（一）特点：,1、分子量较小，相对能溶于水，在体内溶解度更高，脂肪酶对它作用效率更大，易于吸收；,55,2,、大部分能以三酰甘油的形式吸收，因此，在胰脂酶和胆盐缺乏时，对其吸收影响不大，不会刺激胰液分泌；,3、在肠黏膜上皮细胞中不明显地结合到乳糜微粒中，也不易与蛋白质结合，可直接经门静脉进入肝脏；,56,4、在肝内不合成脂类，故不易形成脂,肪肝；,5、不需肉碱的存在，很快通过线粒体,膜，迅速而有效地被氧化供能；,6、轻度降低胆固醇吸收，并减慢肝内,合成；,7、缺点-其生酮性大于长链脂肪,酸，且不含必需脂肪酸。,57,（二）适用对象：,用于在消化、吸收与运输普通脂肪（长链甘油三酯）障碍的患者，如胃大部或全部切除、大部分肠切除术后、胆道闭锁、阻塞性黄疸、胰腺炎、胆盐和脂肪酶缺乏,、胰源性脂肪酶代谢障碍、局限性肠炎伴脂肪痢、乳糜尿、高乳糜微粒血症、,Whipple,和,Crohn,病等。,58,（三）配膳原则：,1、用,MTC,代替部分长链甘油三酰供能：,一般由,MTC,提供的能量占脂肪能量的65%，占膳食能量的20%。,59,2、少量多餐：,由于,MTC,水解速度快，若一次大量摄入，会使肠腔内液体呈高渗状态；此外，其分解的游离脂肪酸过多时，也会刺激肠道，引起腹胀、腹绞痛、恶心、腹泻等胃肠道症状。因此，进食要慢，采用少量多餐的方法，或用,MTC,植被的食物做加餐，以避免症状出现。,60,3、,供给适量双糖：,MTC,氧化较快，其生酮性远大于长链甘油三酯，蔗糖等双糖能降低其生酮作用。,4、,确保患者能真正摄入,MTC：,应将,MTC,吸入食物中，才能保证患者摄入。,5、长期使用,MTC,者应注意必需脂肪酸的补充。,61,八、,限钠盐膳食,限钠膳食是指限制膳食中钠的含量，以减轻由于水、电解质代谢紊乱而出现的水、钠储留。食盐是钠的主要来源，每克含钠,400,mg,，,故限钠实际上是限食盐为主。健康人钠最大安全最低摄入量是,500,mg/,天。,临床上限钠一般分为三种：,62,限钠膳食,（,1,）低盐膳食：,全日供钠,2000,mg,左右，烹调用盐限制在,24,克或酱油,1020,毫升；忌用一切咸食。,63,限钠膳食,（,2,）无盐膳食,：,全日供钠,1000,mg,左右，烹调时不加盐或酱油，用糖醋等调味；忌用一切咸食。,64,限钠膳食,（,3,）低钠膳食,：,全日供钠不超过,500,mg,，,忌用含钠高的食物，如可食部含钠,100,mg/100g,以上的蔬菜（油菜、雍菜、芹菜等）。,65,（一）适用对象：心功能不全、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压、水肿、先兆子痫等患者。,（二）配膳原则：,1、,根据病情变化及时调整钠盐摄入量：,2、,根据食量合理选择食物：,3、改变烹调方法以减少膳食含钠量：,66,九、,少渣（低纤维）膳食：,（一）适用对象：,消化道狭窄并有阻塞危险的患者，急慢性肠炎、痢疾、伤寒，肠道肿瘤，肠道手术前后，痔瘘患者等。,67,（二）配膳原则：,1、,限制膳食中纤维含量：尽量少用富含膳食纤维的食物，肉应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜用嫩叶、花果部分。,2、,脂肪含量不宜过多：,3、,烹调方法：将食物切碎煮烂，作成泥状，忌油炸、煎，禁用烈性刺激性调味品。,4、少量多餐，注意营养素的平衡。,68,试 验 膳 食,是指在临床诊断或治疗过程中，短期内暂时调整患者的膳食内容，以配合和辅助临床诊断或观察疗效的膳食。,一、胆囊造影检查膳食,二、肌酐试验膳食,三、葡萄糖耐量试验膳食,四、潜血/隐血试验膳食,五、钙、磷代谢试验膳食,69,肠 内 营 养,指患者通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养支持方法。多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的患者。,在发达国家，肠内营养的应用率已达,80%,左右，我国在近十几年也逐渐受到临床医生的重视。,70,肠内营养制剂的种类,（一）非要素制剂,1,、混合奶,2,、匀浆制剂,（二）要素制剂,-,是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。,71,要素制剂的主要特点：,1,、营养全面,2,、容易吸收,3,、成分明确,4,、不含残渣或残渣极少,5,、不含乳糖,6,、刺激性小,7,、适合特殊用途,8,、应用途径多,72,要素制剂的种类,-,高脂肪型,蛋白质,817%,脂肪,1830%,碳水化合物,6174%,-,低脂肪型,蛋白质,817%,脂肪,0.22.0%,碳水化合物,8090%,73,营养均衡型要素制剂的组成成分,1,、氮源：,L-,氨基酸、蛋白完全或部分水解产物；标准含氮,8%,，高含氮,17%,；,2,、脂肪：长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸；低脂,0.92%,，高脂,931%,，,MCT,型；,3,、糖类：,4,、维生素和矿物质,74,特殊治疗用要素制剂组成,1,、肝衰竭用：氮源为,14,种氨基酸，支链氨基酸（,BCAA,）占总氨基酸的,35.7%,，芳香族氨基酸（,AAA,）与蛋氨酸只占,3.3%,。,2,、肾衰竭用：氮源为,8,种必需氨基酸,3,、创伤用：蛋白质及,BCAA,含量均较高，每,4.18MJ,（,1000kcal,）含有,55,克蛋白质和,23.3,克,BCAA,，蛋白质供能,22%,。,75,肠内营养应用的适应症,（一）不能经口进食、摄食不足或有禁忌的患者：,（二）胃肠道疾病：,（三）胃肠道外疾病：,76,肠道内营养的禁忌症,77,肠外营养,-,全静脉营养,一、适应症,二、禁忌症,三、肠外营养监测,78,谢 谢 光 临,79,