抗生素合理应用2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗生素的合理应用,古训,用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死,本草衍义,抗 菌药物,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,微生物以多种方式保护自己，它们能分泌一种能肢解药物的酶，并能改变自己的细胞壁，使抗生素无法进入；或者变更抗生素进攻的其他地方，使药力疲惫。,如果说二十世纪的医学奇迹之一是发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二十一世纪摆在我们面前的最大课题,如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。,我国抗菌药物的应用现状,高应用率,高不合理率,高耐药发生率,高医药费开支,不合理应用抗菌药物的现象,表现,例次,构成比,(%),无适应症,55,30.09,疗程过长,68,38.20,疗程过短,0,0,剂量过大,15,8.43,剂量过小,0,0,途径不正确,0,0,选药不正确,3,1.69,重复用药,7,3.93,用药次数过少,20,11.24,术前预防时机不当,10,5.62,术后预防时机不当,2,1.12,合计,178,/,中国医院用药评价与分析,2001;1(5):261,不合理用药的后果,:,细菌耐药现象,日趋严重,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,）,耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）,耐甲氧西林表葡菌（,MRSE,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）革兰阴性杆菌,新德里,1,号,/,超级细菌,甚至出现了：,多耐药细菌,PDR (MDR) -,鲍曼不动杆菌：,阿米卡星,R,庆大霉素,R,氨苄西林,+,舒巴坦,R,哌拉西林,+,他唑巴坦,R,头孢吡肟,R,头孢他啶,R,亚胺培南,R,环丙沙星,R,TMPco R,中国医院用药评价与分析,2001;1(5):261,我国,1990,年的一项统计表明，在我国的,180,万聋哑儿童中有,60%,，约,100,万人是由于用药导致的。并且还在以每年,2,4,万人的速度递增。,合理,用药？,在有,明确指征,下选用,适宜的,抗菌药物,，并采用,适当,的,给药途径、剂量,和,疗程，最大限度,的发挥抗菌药物的,治疗和预防,作用，以达到,杀灭病原体和控制感染,的目的；同时应,防止,和,减少,各种,不良反应,的发生。,“2RDM”,抗生素合理使用的指导原则,抗菌药物临床应用,如此简单吗？,链球菌咽喉炎青霉素,G/,大环内酯,肺炎链球菌肺炎青霉素,G,金葡菌败血症苯唑西林,/,头孢唑啉,伤寒氟喹诺酮,/,头孢曲松,大肠杆菌膀胱炎呋喃妥因,/I,代头孢,肺结核病,INH,、,RFP,、,SM,、,PZA,阿米巴肠病 甲硝唑,临床上抗感染药物的选择是,如此复杂！,要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,用那一类抗感染药物？何种病原菌？ 细菌对所选药物敏感吗？（根据药敏或耐药监测结果,),用何剂量？给药几次？静脉,or,口服？（药物,PK/PD,）,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）,病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）,何时停药,or,换药？（用药疗程问题）,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对,临床微生物,学的了解,（二）对,抗菌药物,的了解,（三）对,机体,生理,病理,免疫状态的了解,抗菌药物,细 菌,人 体,RESISTANCE,耐药,BACTERICIDE,杀菌,INFECTION,感染,IMMUNITY,免疫,Pharmacokinetic,，,PK,药动学,Pharmacodynamics,药效学,SIDE EFFECTS,副作用,药师,临床微生物,医师,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,（一）对临床微生物学的了解,细菌（包括放线菌与奴卡菌）,真菌,支原体、衣原体与立克次体,螺旋体,原虫,朊毒体,病毒,医学微生物种类：,G,球菌：链球菌科，微球菌科,G,球菌：奈瑟菌科,G,杆菌：,G,杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他,厌 氧菌：,其 他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌,临床细菌分类概况,微球菌科,常见：,葡萄球菌属,，微球菌属,少见：口腔球菌属，动性球菌属,链球菌科,常见：,链球菌属,，,肠球菌属,少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属， 平面球菌属，孪生球菌属,革兰阳性球菌,G,球菌（,1,）：葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌：,表皮葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌：,腐生葡萄球菌,柠檬色葡萄球菌,玉米粥葡萄球菌,人型葡萄球菌,溶血葡萄球菌,孔氏葡萄球菌,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎,20%60%,IV,插管相关感染,50,；,碳青霉素烯类,对肠球菌属作用,较差,，尤其对屎肠球菌及其他肠球菌属,G,球菌,（,4,）,：其他,微球菌属：,四联，八迭，不规则,其他微球菌科：,腔球菌属，动性球菌属,其他链球菌科：,乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，,平面球菌属，孪生球菌属,奈瑟菌科：,奈瑟菌属,脑膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌,非致病奈瑟菌群,莫拉菌属,卡他莫拉菌,革兰阴性球菌,卡他莫拉菌,非上呼吸道的正常菌群,培养、鉴定有一定困难,青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢菌素,内酰胺酶,产生率可高达,91,100,芽胞杆菌属,炭疽,，枯草，蜡样，嗜热,棒状杆菌属,白喉,，溃疡，假结核，杰克，溶血,李斯特菌属,产单核细胞,丹毒丝菌属,红斑,乳酸杆菌属,革兰阳性杆菌,肠杆菌科：,志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形,，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，,非发酵菌群：,假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，,产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，,弧菌科：,弧菌，气单胞菌，邻单胞菌,其他：,军团菌,，,嗜血杆菌,，弯曲菌，螺杆菌， 鲍特菌，金氏菌，,革兰阴性杆菌,种类繁多，被承认的菌属已达,29,个，至少包含,123,个种及亚种，临床常见的约,20,余个种,大多数菌种,定植于,人和动物的肠道中,志贺菌、沙门菌和耶尔森菌,系致病菌，余多为条件致病菌,耐药性差异大。带多重耐药基因的质粒在细菌种、属间的传递，更使耐药性变得复杂而难以预测,革兰阴性杆菌（,1,）肠杆菌科细菌,志贺菌属：,痢疾， 福氏，宋氏，鲍氏,沙门菌属：,伤寒， 副伤寒,， 鼠伤寒， 肠炎，亚利桑那,埃希菌属：,大肠,，费格森,克雷伯菌属：,肺炎,，产酸，臭鼻，鼻硬结,肠杆菌属：,阴沟，产气,，聚团，杰高，坂琦,沙雷菌属：,粘质,， 液化， 红色， 芳香,枸橼酸菌属：,费劳地，异形，丙二酸阴性,变形杆菌属：,普通，奇异，潘氏,其他菌属：,哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，,耶尔森菌属,，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属,水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是当前肠杆菌科细菌的,重要的耐药问题,超广谱,内酰胺酶,ESBL,染色体介导的,AmpC,酶,在临床标本检出的革兰阴性杆菌中，非发酵菌所占比例已从二、三十年前的,10,上升至目前的,三分之一,与人类感染有关的非发酵菌约有,20,余个属，至少有,97,个菌种及未定名细菌,主要分布于,自然界,，如水、土壤、植物、动物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染,非发酵菌,的耐药性要,明显超过,肠杆菌科细菌。由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存在较大地区差异,革兰阴性杆菌（,2,）非发酵菌,假单胞菌属,Pseudomonas,铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱,不动杆菌属,Acinetobacter,鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊,窄食单胞菌属,嗜麦芽,Stenotrophomonas,伯克菌属,Burkholderia,洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹,产碱杆菌属,Alcaligenes,粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种,黄杆菌属,Flavobacterium,短,脑膜败血, IIb,群,芳香,莫拉菌属,Moraxella,缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸,鲍特菌属,Bordetella,支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳,寡杆菌属,Oligella,、丛毛单胞菌属,Comamonas,、食酸杆菌属,Acidovorax,、雪旺菌属,Shewanella,、鞘氨杆菌,Sphingomonas,、无色杆菌,Achromobacter,、土壤杆菌,Agrobacterium,、艾肯菌属,Eikenella,、金氏菌属,Kingella,非发酵菌包括,:,G,杆菌（,3,）：其他,嗜血杆菌属：,流感，副流感，溶血,，嗜沫，杜克,军团菌属：,嗜肺，米克戴德，波兹曼，,弧菌属：,霍乱,，副溶血，拟态，梅氏，致伤,气单胞菌属：,嗜水，豚鼠，温和，杀蛙,邻单胞菌属：,类志贺,螺杆菌属：,幽门，雪貂,弯曲菌属：,空肠,，大肠，胎儿，粘液,巴斯特菌属：,多杀，溶血，脲,其他菌属：,布氏杆菌属，弗朗西丝菌属，鲍特菌,属,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,军团菌,1976,年美国费城引起爆发感染，,1977,年正式检出。伯杰氏细菌分类最新归为一个科，一个属，共有,40,个种，,60,多个血清型,具有细胞壁，同其他,GNB,。胞内寄生菌。 广泛存在与水和土壤。一定温度下,(,113,o,F),，随水温升高而数量增加。,水,是传染源而不是人。与,中央空调,有关的医院感染问题,病死率约,14.7%,，近年来在美国已有明显下降。宿主因素（,COPD,，,ICH,，吸烟等）与死亡相关。,出现以下情况应怀疑军团菌肺炎,发热,39,腹泻,痰,Gram,染色中性粒细胞少但见阴性杆菌,低钠血症,130mcg/L,内酰胺类或氨基糖苷类抗生素无效,供水系统被军团菌污染,VergisEN.Semin Respir Crit Care Med 2000,空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行,我国某市,1997,年,1999,年对四、五星级,49,酒店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高达,85.7,2000,年,7,月某写字楼多名员工出现,发烧、咽喉痛、肌肉痛，,在,312,名员工中共发病,193,人，发病率,61.9,。查证是一次由空调系统冷凝水导致的上呼吸道感染型军团菌病暴发,G,球菌,消化球菌属，消化链球菌属，链球菌属,G,球菌,韦荣球菌属,G,杆菌,梭菌属，丙酸杆菌属，乳杆菌属，,双歧杆菌属，蛛网菌属,G,杆菌,拟杆菌属，梭杆菌属,厌氧菌,常见呼吸道感染厌氧菌构成,气管插管或切开后感染,78,吸入性肺炎,87,100,坏死性肺炎,85,100,肺脓肿,85,100,支气管扩张症,76,局限性肺炎,70,脓胸,76,94,艰难梭菌,Clostridium Difficile,1978,年确定,抗生素相关性,伪膜性肠炎,的病原菌；,医院感染腹泻,中最常见病原菌，占,15,25,；,外源性感染菌，病人自身很少带此菌；,只有,在,使用抗生素,导致肠道菌群失调，或少数是使用,肿瘤化疗,后，才对本菌易感；,许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大。,潜伏期少于,1,周。,25,于,48,72h,自行缓解,。,结核杆菌：,人型，牛型,麻风杆菌,非结核分支杆菌,（,NTM,）,鸟,-,胞内群：,鸟，胞内，瘰疬，副结核,戈登复合群：,戈登，亚洲，苏尔加,堪萨斯复合群：,堪萨斯，胃,地复合群：,蟾，地，不产色，次要,偶发复合群：,偶发，龟,分支杆菌,放线菌属：,伊氏，牛，奈氏 ，粘，丙酸，埃氏,奴卡菌属：,星形，巴西，豚鼠,放线菌和奴卡菌,致病性深部真菌,组织胞浆菌,球孢子菌,副球孢子菌,皮炎芽生菌,孢子丝菌,条件致病性真菌,隐球菌,念珠菌,曲霉菌,毛霉菌,卡氏肺孢子虫,深部真菌的常见种类,医院内,真菌感染,已变得越来越常见,发病率增加：易感人群增加,骨髓和实体器官移植,肿瘤化疗,侵袭性技术如各种留置导管,肠外应用,广谱抗生素；糖皮质激素,支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活,HIV/AIDS,流行,。,检测或诊断技术提高,临床标本的正确采集,（,1,）部位准确：痰,清洁口腔，咳深部痰,（,2,）时间恰当：痰、尿,清晨；败血症,寒战前,（,3,）标本足量：血培养,成人,10ml,，婴幼儿,1-3ml,（,4,）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、,其他体液标本放于,4,冰箱。,(5,）,应急方法,：涂片,G,（,Gram,）染色,染色兰色（,+,）,红色,G-,抗酸染色,红色检出结核杆菌及分支杆菌。,如怀疑隐球菌感染应行墨汁染色,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本,;,标本采集后,1,2h,内必须立即进行实验室处理；,咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本,;,取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口,;,深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导,;,无痰可用,3,5,NaCl 5ml,雾吸约,5min,导痰；,也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；,对于细菌性肺炎，痰标本送检每天,1,次，连续,2,3,天。不建议,24h,内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；,怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集,3,天清晨痰液送检,1,）确认合格标本：痰,标本直接涂片镜检，若每低倍视野鳞状上皮细胞,25,个为合格（即受污染较少的标本，可信度高）,2,）排除正常寄生在人体各部位的细菌,3,）培养结果细菌数,10,7,/ml,，病原菌成立；,10,5,/ml,，但重复性好，亦视为致病菌。,正确判断结果,（二）对抗菌药物的了解,1,、药动学,/,药效学理论在抗菌药物临床治疗中的应用,2,、临床常用抗菌药物及评价,青霉素类,头孢菌素类,内酰胺类,头霉素类,碳青霉烯类,抗菌素,单环菌素类,大环内酯类,内酰胺酶抑制剂,氨基糖甙类,四环素类,抗菌药,利福霉素类,糖肽类,合成抗真菌药,合成抗菌药,喹诺酮类,磺胺类,一.各种,内酰胺类抗生素,1、青霉素类,2、头孢菌素类,3、头霉素,4、,内酰胺酶抑制剂,5、碳青酶烯类,6、其他,1. 青霉素类,口服:青霉素,VK,羟氨苄青霉素,注射:,青霉素,G:,剂量160-960万,U/,日,个别脑膜炎用量可1000万,U/,日,要分次给,每次MIC,AUC,MIC,主要参数,T,MIC, PAE,T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,这类抗生素的,PD,参数为,TMIC,，其超越,MIC,或,MBC,的时程。,本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。,多无,PAE,，浓度降至,MIC,时间至少是给药间隙的,4050%,或,60,70%,，最好是,85%,以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般,3-4,个半衰期给一次药。,头孢曲松例外，半衰期较长,8.5,小时，故,12-24,小时给药一次即可，而不降低疗效。,碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的,PAE,，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取,1-2,次,/,日的给药方案,-,内酰胺类,PD,特性与给药方案,大环内酯类的,PD,特性与给药方案,基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。,红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与,-,内酰胺类相似符合,TMIC, TMIC%,期望值为,40-50%,应多次给药。,克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。,PD,模型为,AUC24/MIC,，期望值应大于,30,，只需一次,/,日给药。,氨基糖苷类,的,PD,特性与给药方案,氨基糖苷类为浓度,-,依赖性的抗生素，它们的浓度越高杀菌作用越强。,持续长久的药效及,PAE,及,PALE,PK/PD,评价参数为,Cmax/MIC,对常见细菌的期望值应在,8-10,以上。,PAE,也具有浓度依赖性,建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管,Cmax,相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒,氟喹诺酮类的,PD,特性与给药方案,浓度依赖性抗生素，,PAE,较长。,PK/PD,评价参数为,AUC,0-24,/MIC,和,Cmax/MIC,，,AUC,0-24,/MIC,期望值必须,100-125,Cmax/MIC,一般要求,8,毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。,FDA,通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。,表,4,浓度,-,依赖性抗生素的,PD,特性,（三）对机体病理生理免疫状态的了解,老年患者,孕妇,哺乳期妇女,新生儿,肾功能减退,肝功能减退,免疫缺陷患者,考虑生理屏障的作用,1,老年人的生理特点及用药注意点,（,1,）老年人的生理特点：,脂肪增多,水份减少,血浆白蛋白水平降低,肝血流量减少,肾脏萎缩,肾功能减退,（,2,）老年人应用抗菌药物的注意点：,选用杀菌剂：,-,内酰胺类,磷霉素,剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋,大剂量青霉素易致青霉素脑病,B,类,C,类,D,类,X,类,青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林,头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素,大环内酯类 庆大霉素 四环素类,林可霉素类 氟喹诺酮类,万古霉素,异烟肼,利福平,2,妊娠期妇女用药注意点,3,哺乳期妇女抗菌药物的应用,（,1,）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物,磺胺药,异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等,氯霉素,四环素,红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度,的,1/2,（,2,）哺乳期可应用的抗菌药物,青霉素,头孢菌素类：乳汁中浓度较低,氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本,不吸收,4,新生儿的生理特点及用药注意点,（,1,）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大,肾功能发育不全,（,2,）新生儿应用抗菌药物的注意点：, 首选,-,内酰胺类抗生素, 青霉素过敏者可选用大环内酯类,慎用氨基糖苷类,氟喹诺酮类,不用氯霉素、磺胺药,5,肝功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,磷霉素,万古霉素,（,2,）肝功能减退时,需减量应用的药物,哌拉西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,（,3,）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,利福平,红霉素酯化物,异烟肼,两性霉素,B,酮康唑,6,肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肾功能减退时,不需调整剂量的药物,大环内酯类（红霉素等）,氯霉素,异烟肼,利福平,强力霉素,（,2,）肾功能减退时,应减少剂量或延长给药间期的药物,两性霉素,B,甲硝唑,5-,氟胞嘧啶,乙胺丁醇,-,内酰胺类,万古霉素,氨基糖苷类,林可霉素,（,3,）肾功能减退时,不宜使用,：,四环素,磺胺类,呋喃类,头孢噻啶,7,免疫功能缺陷者抗菌药物的应用,（,1,）尽早开始经验治疗,（,2,）尽快明确病原体,（,3,）所选抗菌药物的要求：,杀菌剂；对致病菌有高度活性；,在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；,毒性低；可采用联合疗法。,（,4,）足量,连续静脉给药,（,5,）积极纠正免疫缺陷,8.,抗菌药物在不同组织中浓度（,1,）,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺 氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四环素,胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在,CSF,中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时,CSF,中浓度难测,CSF,浓度,MIC CSF,浓度,MIC CSF,浓度,MIC,氯,青 链 苄星青,SD,氨苄 庆大 林可,TMP,哌拉西林 妥布 克林,美洛西林 曲松 红 克拉,拉氧头孢 他定 苯 阿奇,吡嗪酰胺 唑,肟 头孢唑 多粘,INH,噻肟 阿莫西林 伊曲康唑,利福平 呋新 两性,B,氟康唑 西丁 头孢噻吩,甲硝唑 氨曲南,氧氟沙星 美罗培南,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,8.,抗菌药物在不同组织中浓度（,2,）,抗菌药物的联合应用,按抗菌药的作用性质,分四类：,第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。,第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。,第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。,第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。,抗菌药物的联合应用,第一类与第二类合用常可获得协同作用,第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能,第三类与第二类可获得累加或协同作用,第三与第四类可获得累加作用,药物剂量和给药顺序也会影响结果,抗菌药物联合应用的适应证,病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。,单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。,长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。,降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素,B,与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。,疗程