病历书写的内容及要求

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写的内容及要求,本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的,医疗事故处理条例,中,“病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版,诊断学,中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”,病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。,病历是医院医疗质量及学术水平的反映；,病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。,病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。,基本要求,一、,内容的,真实性,及,客观性,二、,格式的,规范性,：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,三、,语言描述的,准确性,、,概括性,及,学术性,四、,书写内容的,系统性,、,完整性,种类、格式及内容,种类,住院期间病历包括：,住院病历（入院记录）,病程记录,转科记录,手术记录,出院记录（死亡记录）,格式及内容,一、住院病历（入院记录）,完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院,24,小时内完成。一般由实习医师书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,一般项目,（,general data,）,（一）主诉,（,chief complaints,）：,是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。,要求：,简明扼要（包括标点符号，字数在,25,个以内）；,意向性；,尽可能避免诊断用语。,一、住院病历,(,二,),现病史,（,history of present illness,）：,病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。,1,、起病情况与患病时间,2,、主要症状的特点,3,、病因与诱因,4,、病情的发展及演变,5,、伴随症状,6,、诊治经过,7,、病程中的一般情况,本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。,一、住院病历,(,三,),存在问题,1,、主要症状的特点叙述不全面；,2,、病情的发展与演变叙述不详尽；,3,、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。,4,、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。,5,、不重视一般情况的询问及记录。,6,、体格检查顺序颠倒。,7,、在规定的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。,一、住院病历,(,四,),既往史,（,past history,）,患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。,(,五,),系统回顾,（,review of systems,）,略,(,六,),个人史,（,personal history,）,包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。,(,七,),婚姻史,（,marrital,history,）,(,八,),月经史,（,menstrual history,）,及,生育史,（,childbearing history,）,(,九,),家族史,（,family history,）,一、住院病历,(,十,),体格检查,（,physical examination,）,按系统顺序书写。,体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等,(,十二,),实验室及特殊检查,(,十三,),摘要,(,十四,),初步诊断,(,十五,),签名,(,书写者签名，注明完成时间。,),一、住院病历,(,十六,),入院记录（表格式住院病历）,是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后,24,小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写的，应在抢救结束后,6,小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。,一、住院病历,格式及内容,二、,病程记录,是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。,（一）首次病程记录,:,是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院,8,小时内完成，上级医师在,24,小时内签改。,内容要求：,1,、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）。,2,、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。,3,、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。,4,、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。,二、,病程记录,（二）日常病程记录,内容要求,:,1,、病人自觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等，根据病情针对性记录。,2,、病情变化：症状、体征的演变，或者新的症状、体征出现，记录已进行的实验室及辅助检查结果，并对其分析、判断及评价。,3,、初步诊断的补充、修正及其依据。,4,、上级医师查房记录：二级医师及三级医师应分别在病人入院,48,小时及,72,小时内完成，记录查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务，补充的病史、体征，实验室及辅助检查资料的分析，对诊断的修正及补充，对诊疗措施的具体意见等。,二、,病程记录,内容要求,:,6,、采取的诊断措施及效果（包括不良反应），医嘱更改及其理由。,7,、向家属及亲属告知的事项。,8,、各种诊疗操作记录。,9,、病情有重大变化或住院超过一个月应书写阶段小结（内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、诊疗计划等）。,10,、格式：注明记录日期，另起一行记录内容，书写完毕后签名。,（三）存在问题,:,1,、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平,2,、不能熟练地使用专业术语,3,、记录的内容不完整：不能完整反映病情的全过程，尤其是病情变化时的记录应及时、全面、准确。容易遗漏会诊意见、实验室检查及辅助检查结果的分析。重要医嘱更改的记录及理由不及时或缺如。,1,、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平。,二、,病程记录,（四）疑难（或死亡）病例讨论记录,:,由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员对确诊困难或疗效不确切病例（或死亡病例）讨论的记录。,内容要求：,讨论日期，主持人及参加人员姓名及其专业技术职务，讨论意见等。,二、,病程记录,（五）会诊记录,:,申请的专科会诊、会诊记录及会诊意见书写在会诊申请单内。,集体会诊，应由经治医师记录参加会诊医师的姓名及其专业技术职务，对病情的分析、诊断及治疗意见等。,二、,病程记录,格式及内容,三、,转科记录,1,、,转出记录：,由病人转出科医师书写。在病人转出科室前书写。,2,、,转入记录：,由病人转入科医师书写，在病人转入后,24,小时内完成。,内容要求：,入院日期，转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、转科目的、诊疗计划、医师签名。,格式及内容,四、,抢救记录,在病人病情危重抢救时，应书写抢救记录。抢救时未能及时记录的，应在抢救结束后,6,小时补记完成。,内容要求：,病情变化的情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，抢救结束后的病程记录中要注意记录抢救时在场病人近亲属姓名及与病人的关系，征询并记录他们对抢救工作的意见，并签名确认。,格式及内容,五、,出院记录,在病人出院前完成，是经治医师对病人此次住院期间问诊疗情况的总结。,内容要求：,病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况及诊断、诊疗经过、出院日期、出院情况及诊断，出院医嘱等。,格式及内容,六、,死亡记录,是经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在病人死亡后,24,小时内完成。,内容要求：,与出院记录相仿。,出院日期、情况及诊断死亡日期、诊断及死亡原因。,七、,其他,术前小结、术后记录、手术记录等。,参照,医疗事故处理条例,及配套文件汇编,P51-52,。,谢 谢！,