深静脉血栓新

单击此处编辑母版标题样式,细节 精湛 规范 满意,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎光临！,胸心外科,肿瘤科,心内科,深静脉血栓专题,细节 精湛 规范 满意,胸心外科肿瘤科 心内科,张雁山 张涌,深静脉血栓专题,细节 精湛 规范 满意,下肢深静脉血栓形成,(Deep Vein,Thrombsis,，,DVT),：,腘静脉以上,(,含腘静脉,),深静脉血栓形成为,近端深静脉血栓形成,，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成，腘静脉以下深静脉血栓形成为,远端深静脉血栓形成,，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。,流行病学,围术期深静脉血栓形成的发生率在西方国家较高，美国每年大约有,200,万人发生深静脉血栓形成，有,60,万人发生肺栓塞，其中,6,万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血栓形成的发生率约,4.8/10000,。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率为,27%,50%,，不同种类手术静脉血栓发生率为,:,腹部,14%,33%,，胸部,26%,65%,，妇产科,14%,27%,，泌尿科手术尤其是前列腺手术,21%,51%,，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术,48%,54%,，心脏手术,1.5%,2.5%,。,流行病学,流行病学,我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不会对手术患者的预后构成重要的影响。北京大学人民医院吕厚山对,1997,年,11,月至,1998,年,5,月,51,例髋膝关节置换术的患者术后,3,13,行下肢静脉造影，确诊有,24,例患者下肢出现深静脉血栓，占,47%,，其中近端深静脉血栓形成为,7,例，占,17.6%,，远端深静脉血栓形成为,15,例，占,29.4%,。总结各家报道，我国大手术后深静脉血栓形成的发生率都极为近似，接近,45%,左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到,2.5%,。,病 因,目前，学术界基本公认,DVT,发生的原因与血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤有关。欧美国家大量的临床流行病学研究资料表明，发生,DVT,的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。,病因,Virchow,将,血液淤积， 静脉壁损伤和高凝状态,作为,DVT,形成发病机制的,三联症,已经沿用多年。近年来， 又有较多文献报道了,DVT,形成的各方面易患因子，目前,DVT,形成发病机制的一些研究进展简单综述如下。,深静脉血栓形成发病机制的研究进展, 炎症与,DVT, 白细胞介素 与 高同型半胱氨酸血症与 遗传性凝血因子缺陷与,DVT,现已发现许多静脉血栓栓塞性疾病与遗传性凝血因子缺陷有关。易栓症（,thrombophilia,） 是指因分子缺陷而出现高凝状态或纤溶功能障碍及易发生血栓的多种疾病的总称， 可由下列分子遗传缺陷引起， 包括抗凝血酶 ,（ ,），蛋白， 蛋白 ， 纤溶酶原， 肝素辅助因子,， 纤维蛋白原以及凝血因子,、,和激肽释放酶等。据估计， 有上述遗传缺陷的患者约占复发性静脉血栓栓塞疾病人数的,15,左右。,深静脉血栓形成发病机制的研究进展,解剖学的异常是引起,DVT,的要原因之一。究其原因主要是髂股静脉的经路通过腹股沟管，前百有腹 股沟韧带，尤其是左侧，右骼总动脉 横跨左髂外静脉，影响血液的回流，因此左侧下肢发生率远高于右侧。,解剖因素,细节 精湛 规范 满意,DVT,的危险因素主要包括,:,以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等。一般成年人发生,DVT,要具备,2,个危险因素，而儿童则往往要具备,4,个以上。临床常见的有以下几个方面：,深静脉血栓危险因素,1,年龄,DVT,可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，,DVT,的发病率明显升高。,80,岁者较,30,岁者,DVT,的发生率可增加,30,倍。,Warbel,等报告，发生,DVT,的平均年龄为,58 .4,岁。高龄患者发病率增高的另一原因是同时合并较多的其它危险因素。,2,长期肢体制动长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起月国窝部静脉血淤滞是引起,DVT,的因素。卧床,2,周的发病率明显高于卧床,3d,的患者。,3,髂静脉压迫综合征又称,Cockett,综合征，众多学者认为，这是引起下肢,DVT,的主要病因之一。董国祥等对,73,例下肢静脉曲张患者行术前患肢深静脉逆行造影及左髂总静脉,(LCIV),造影发现，左侧下肢静脉曲张患者中部分,LCIV,异常，占,59 6%,。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的因素。,深静脉血栓危险因素,4,恶性肿瘤,DVT,患者中，,19,30%,并存恶性肿瘤，恶性肿瘤患者中约,15%,出现,DVT,并发症。肿瘤患者易发生,DVT,的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出血,-,凝血功能紊乱有关。,5,手术手术后发生,DVT,与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。手术时间超过,4h,者，,DVT,的发生率显著增加。,6,既往血栓病史,23,26%,的,DVT,患者有血栓病史。有,DVT,史者，其术后,DVT,的发病率是无既往史的,5,倍。,深静脉血栓危险因素,资料显示，术中使用麻黄碱和麻醉时间延长，术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形成明显相关。术后采用硬膜外患者自控镇痛能够降低术后深静脉血栓形成的发生率。,深静脉血栓危险因素,美国胸科医师协会,(ACCP),通过对这些危险因素的评价，将手术患者分为低、中、高危和极高危四级。,低危患者,(,没有其他危险因素的,40,岁以下小手术患者,),，腓静脉血栓发生率为,2%,，近端深静脉血栓发生率为,0.4%,，肺栓塞发生率为,0.2%,，致命性肺栓塞发生率为,0.01%,。,中危患者,(,具有其他危险因素的小手术患者或没有其他危险因素的,40,60,岁患者,),，腓静脉血栓发生率为,10%,20%,，近端深静脉血栓发生率为,2%,4%,，肺栓塞发生率,1%,2%,，致命性肺栓塞发生率为,0.1%,0.4%,。,高危患者,60,岁以上的手术患者或具有其他危险因素,(,以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态,),的,40,60,岁手术患者,，腓静脉血栓发生率为,20%,40%,，近端深静脉血栓发生率为,4%,8%,，肺栓塞发生率为,2%,4%,，致命性肺栓塞发生率为,0.4%,1.0%,。,极高危患者,具有多个危险因素,(,大于,40,岁、癌症、以前有深静脉血栓,),的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的患者,，腓静脉血栓发生率为,40%,80%,，近端深静脉血栓发生率为,10%,20%,，肺栓塞发生率为,4%,10%,，致命性肺栓塞发生率为,0.2%,5%,。,深静脉血栓危险因素,下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉,;,小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命,;,大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足,10%,，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源。,深静脉血栓形成经常从小腿开始,，孤立的远端深静脉血栓形成大约有,20%,发病,1,周内延伸累及近端静脉，当深静脉血栓形成引起症状时，超过,80%,已经累及到静脉甚至更高位置,(,近端深静脉血栓形成,),，远端深静脉血栓形成,7%,引起肺栓塞，近端深静脉血栓形成肺栓塞发生率为,70%;,深静脉血栓形成累及股静脉，肺栓塞发生率为,67%,，累及盆腔静脉发生率为,77%,，严重的肺栓塞，血栓多来自于形成的盆腔和下肢深静脉血栓。远端深静脉血栓形成多无症状，近端深静脉血栓形成多有症状。,深静脉血栓形成的病理生理,深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可致患者立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描,50%,左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞,70%,伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻，其结果是形成血栓后综合征，长期随访发现血栓后综合征，近端深静脉血栓占半数以上，远端深静脉血栓占三分之一。常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。,深静脉血栓形成的病理生理,诊断手段有加压超声成像、静脉造影和阻抗体积描记法。彩超血管不可压迫、血流声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响，并且彩色多普勒显像显示血管内有血栓形成。加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性,90%,以上，阳性预测值大于,90%,，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。静脉造影诊断准确，但属于有创检查，且费用高，很难作为深静脉血栓形成的临床常规检查方法。也有人将血浆,-,二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术患者两者皆阴性可排除静脉血栓形成。手术后短期,-,二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值明显受限，但可用于术前深静脉血栓形成的筛选。,深静脉血栓形成的诊断,深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。,深静脉血栓形成的预防,物理方法,药物方法,一、物理,(,机械,),方法,1.,让患者尽早活动下肢，如果患者不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动。抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流大手术后的患者抬高下肢,20,30,，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽。对有多种,DVT,高危因素或高凝状态的患者，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励患者早期下床活动。术后,24h,开始做下肢抬高训练，不能下床者，鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部的比目鱼肌和腓肠肌。,2.,分级加压弹性长袜,(graded compression elastic stocking, ES),是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，即产生踝部,18,-,小腿,14,-,膝盖,8,-,大腿,10,-,大腿根,8,的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达,138%,，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤。因此，分级加压弹性长袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品，同时也是预防深静脉血栓形成的一线措施。全球,14500,多例应用证实分级加压弹性长袜能将深静脉血栓形成的发生率减少,50%,，还能防止静脉曲张。长时间站立工作者亦应采用。,深静脉血栓形成,的预防,一、物理,(,机械,),方法,3.,间歇充气压力泵能够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生,45,、,30,和,20,的压力，使下肢血流速度增加,240%,，防止下肢深静脉血栓形成。物理方法防止围术期深静脉血栓形成应用起来方便，无明显的副作用。,4,穿刺部位的选择下肢静脉血栓的发生率是上肢的,3,倍，临床上做静脉输液或采血时，应根据病情选择穿刺部位。,DVT,高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。,深静脉血栓形成的预防,二、药物方法深静脉血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的药物预防也应以使用抗凝血酶的药物为主。,低剂量肝素,(,):,预防围术期深静脉血栓形成通常是给予低剂量肝素，,5000,皮下注射，每天,2,次。,低分子量肝素,(,):,其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后,2,3,，抗凝作用达高峰，作用时间长达,20,，只须每天皮下注射,1,次。,华法令,:,用药后,12,18,开始生效，,36,48,达峰效应，作用可维持,5,6,。抗凝药物能够有效防止深静脉血栓形成，但是，对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果剂量不够，仍会有相当比例的患者术后出现深静脉血栓形成。使用剂量过大，会引起术后出血的副作用。,深静脉血栓形成的预防,治疗 内科（溶栓、抗凝、祛聚显然已成为经典的药物治疗原则。外科一、肝素和低分子量肝素二、直接凝血酶抑制剂水蛭素及其衍生物在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素，尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。三、溶栓疗法尿激酶,200,万，半小时静脉滴注。,深静脉血栓形成的,治疗,四、腔静脉滤网 应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重,DVT,。腔静脉滤网的潜在适应证为抗凝禁忌,(,如抗凝导致严重出血,),或抗凝失败的患者。因此不推荐腔静脉滤网作为深静脉血栓形成的常规治疗措施。五、切开取栓术手术切开取栓一度被建议用于发生,7,以内的近端深静脉血栓形成，然而术后复发率非常高。六、机械性血栓消融术近来，在静脉腔内介入技术的基础上，学者们又提出安全有效的机械性血栓消融的新技术，主要包括,:,超声溶栓,:,通过低频高强度超声的机械震动、空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓而使之消融。这是因为组织对超声损伤作用有特定的频谱，血管壁因含大量胶原和弹力基质可防御超声的损伤作用，而血栓则对超声损伤特别敏感。, 导管溶栓,:,这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，可将血栓浸软、切割和溶解。,导管溶栓,:,这种特殊设计的导管可使血栓崩解并吸出。这些技术目前还处于起步性的研究阶段，已初步在临床应用，需经过较长时期的临床研究，才能作出合理的评价。,深静脉血栓形成的,治疗,深静脉血栓形成接近,45%,左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到,2.5%,。,DVT,三联症：血液淤积， 静脉壁损伤和高凝状态。深静脉血栓形成发病机制的研究新进展 炎症与,DVT,； 白细胞介素 与 ； 高同型半胱氨酸血症与 ； 遗传性凝血因子缺陷与,DVT,解剖因素通过腹股沟管，前面有腹股沟韧带，尤其是左侧，右骼总动脉 横跨左髂外静脉，影响血液的回流，因此左侧下肢发生率远高于右侧。,总 结,深静脉血栓危险因素,1,、年龄,2,、长期肢体制动,3,、髂静脉压迫综合征,4,、恶性肿瘤,5,、手术等预防：,1,做好高危人群的健康指导；,2,抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流；,3,穿刺部位的选择；,4,机械预防包括间歇或持续小腿气动压迫，分级压力袜，使用弹力绷带等；,5,严密观察,DVT,的症状 ；,6,药物预防药物预防即用肝素、华法令等抗凝药物降低血液粘滞性，预防血栓形成。,DVT,患肢护理对已出现,DVT,症状的患者，血栓形成后,1,2,周卧床，抬高患肢,20,30,以促进血液回流。为患肢保暖，室温保持在,25,左右，不得按摩或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。严密观察患肢的皮温、脉搏。,总 结,深静脉血栓形成的预防一、物理,(,机械,),方法,1.,让患者尽早活动下肢,2.,分级加压弹性长袜,3.,间歇充气压力泵,(,二、药物方法,低剂量肝素,(,),低分子量肝素,(,),华法令治疗 内科（经典的药物治疗原则：溶栓、抗凝、祛聚）介入、腔静脉滤网外科 切开取栓术、机械性血栓消融术,总 结,提高认识,预防为主,细节决定成败,深静脉血栓,细节 精湛 规范 满意,血栓被滤器成功拦住,细节 精湛 规范 满意,静脉外科,下 肢 深 静 脉 血 栓,细节 精湛 规范 满意,取栓器,细节 精湛 规范 满意,谢谢！,细节 精湛 规范 满意,