复杂先心病术后早期循环管理理念与技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术,1,小儿心外科,ICU,工作特点,循环调整：,作为术后调整的核心环节,涉及的治疗理念及治疗技术,促进危重患儿手术后的快速康复,小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小,反应性？预见性？,2,小儿心外科,ICU,的工作特点,围术期解剖、病理生理变化的基础上,心、肺相互作用,体外循环影响,药理、机械辅助原理,营养、感染,预测术后恢复过程,建立阶段性的治疗计划,3,早期的循环评估,评估：,畸形矫治，手术效果,心输出量：氧供,-,氧耗,方法：,血流动力学参数,(HR,、,BP,、,RAP,、,LAP),组织灌注参数（,Lac,、,SvO,2,）,:,金标准,超声形态学评估,:,残留畸形、心功能,血管活性药物用量,+,呼吸机辅助强度,4,循环评估,血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点,LAP RAP,右心排血受阻,TOF,术后右心功能不全,Fontan,术后,PVR,PH,危象,5,低心排的早期识别,心脏手术后,6,18h,，,CO,降低,20,30%,体,-,肺血管阻力,、,心肌功能受损、心律失常,警惕,早期低心排：,动脉血压不是敏感指标,Lac,持续不降或增高，即使,BP,正常,发现或处理不及时：心跳骤停,6,低心排的常见原因,术前心功能差,畸形矫治不满意,心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤,术中心肌保护不良,严重心律紊乱：,AVB,、交界性异位心动过速,急性心包填塞,特殊手术：新生儿,ASO,术后,6,12h,一过性,LV,功能减低,7,低心排的处理,8,一、心率（律）,CO,呈心率依赖性,未成熟心肌：新生儿,左心病变（,TAPVC,、,IAA,）,以,140,160,次,/,分为宜,与心室起搏相比，房,or,房室顺序起搏对,CO,更好,瓣膜返流（,MI,、,AI,）者有利于减轻返流,对,CO,影响不大的快速性心律失常,不提倡急于药物干预,9,二、前负荷,容量评估,体液平衡的特殊性：,CPB,血液稀释,全身容量超负荷,有效循环血量不足,大量胸液丢失,体液向组织及第三间隙的转移,容量超负荷与,有效循环血量不足并存,10,二、前负荷,容量调整,容量调整：,CPB,后体液平衡紊乱,自身的解剖、病理生理特点,RAP 8,12mmHg,可维持满意的,CO,特殊手术可适当增加前负荷,右室切口手术（重症,TOF,、外管道）,腔-肺动脉连接术,合并,PH,的手术,11,二、前负荷,毛细血管渗漏,原因,新生儿、小婴儿血管内皮发育不全,受,CPB,影响更大,临床表现,严重的全身性水肿，体重增加10%,大量腹水、胸水,有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求,早期（,CPB,中）始,术后2,3,d,（重者,3,5,d,）,12,二、前负荷,毛细血管渗漏,容量的评估与调整,正确评估出量：胸液,+,尿量,+,腹水,+,第三间隙,量出为入，,10,20ml/kg.d,补充第三间隙丢失,适当补充白蛋白，维持,COP 18,20mmHg,维持血,Ca,2+,1.2mmol/L,容量调整的目标：,早期：,强调保证基本组织灌注,（,Lac,、酸中毒）,后期：体液回吸收，强化利尿,+,腹透,负平衡,13,三、后负荷,严格控制,SVR,、,PVR,的增高,识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛,及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等,新生儿、左心发育不良、严重,PH,尤其重要,紫绀严重者或外周血管麻痹,SVR,调控外周血管张力：降温、药物,同时呼吸机调控,PVR,14,四,、心肌收缩力,血管活性药,评估：容量、离子钙、心率/律、镇静,Fontan,术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的,PVR,，容量,+,钙剂,正性肌力药,联合应用多巴胺/副肾/米力农,改善心肌收缩功能同时，不引起,SVR,的增高,应用指征：,新生儿及复杂畸形矫治术,CPB,时间长,单心室手术（同时克服,PVR,及,SVR）,15,特殊治疗手段,腹膜透析,应用指征：,早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿,各种原因导致的急性肾功能不全,透析方法：,减轻水负荷低容量短周期,：1,1.5,h/,次,带出毒素及代谢产物适当延长保留时间,，,监测透析液中,BUN、Cr,与血中浓度相近,16,特殊治疗手段,延迟关胸,应用指征：,严重心肌水肿、右室舒张功能不良,闭合胸骨出现血流动力学恶化,术中难以压迫的出血,特殊心脏手术（,Norwood,）,择期应用效果（,OR,）优于床旁开胸（,ICU,）,迅速缓解心脏受压,关胸,: POD4,17,特殊治疗手段,ECMO,应用指征,停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机,ICU,内进展性心室功能障碍,左室退化型,TGA,一期,ASO,心脏完全休息或卸负荷,正性肌力药物,、,器官缺血,滤水,降低肺循环阻力，对,RV,尤其重要,18,循环恢复中特殊问题的处理,19,左心功能不全,总体不常见,左心病变或间隔病变：,TAPVC,、,多发,VSD,、冠脉起源异常,术中心肌保护不良,临床表现,心动过速、低血压,LAP,组织灌注不良：代酸、乳酸,、尿少,左室扩大或,LVEF,20,左心功能不全,治疗原则,保证基本灌注下，限制入量,50ml/kg/d,HR150,次,/,分，心房或房室起搏,血管扩张剂控制血压，,控制,LAP,12mmHg,钙剂,必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞,药物难于控制者，尽早考虑,ECMO,辅助,21,右心功能不全,与左心相比，较为常见,术前右心室重度肥厚,严重,舒张功能不良,重度肺动脉高压,右室切口（,TOF,）跨环补片,术后右室负荷增大（,Norwood I,期）,22,右心功能不全,临床表现,右心排血受阻,体循环,CO,：低血压、心动过速、组织灌注不足,肝脏增大,治疗原则,“限制型”心室，,RAP 12,15mmHg,镇静、肌松：降低心脏应激反应（,1,2d,）,严格控制,PVR,:,低温、酸中毒、过度通气,/,通气不足，必要时,NOi,23,右心功能不全,治疗原则,合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选,降低,RV,舒张末压,RV,容量负荷,降低机械通气对,PVR,的影响,正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效,（,多巴胺/副肾/米力农,）,早期,ECMO,辅助,RV,休息，卸负荷,滤水，降,PVR,24,肺动脉高压,2w,内新生儿,非限制性肺血流：共干、,TECD,、,DORV,肺静脉高压：梗阻性,TAPVC,PH,RV,后负荷,右心功能不良,PVR,突然,急性右心排血受阻体循环,CO,心跳骤停,肺动脉高压危象,25,肺动脉高压的围术期处理,术前准备：,吸氧,强心、利尿,控制感染,常规应用超滤、改良超滤、,Cell Saver,促进炎性因子排出,减轻肺间质水肿，降低,PVR,有效减少了术后肺部并发症的发生,26,肺动脉高压的围术期处理,对高危患儿避免刺激,适当的镇静、镇痛,机械通气策略：,PH,7.5,PCO,2,28,35mmHg,低浓度,NO,吸入：,5,20ppm,西地那非,1,1.5mg/d,口服,对进入“拔管期”患儿,清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应,低剂量吗啡（,20,40ug/kg.h,）减少应激反应,27,机械通气在循环管理中的作用,呼吸机支持,轻型：麻醉过渡,重症：血流动力学适应，减轻心肺负担,平衡肺血流（体-肺分流、侧支）,呼吸机治疗,灌注肺或,ARDS,PH,28,小儿心脏术后机械通气特点,兼顾呼吸支持对呼吸、循环的双重影响,依不同年龄、病变特点选择不同的模式及参数,同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，不是一成不变的,29,心脏手术后特殊病人呼吸管理,肺动脉高压,灌注肺或,ARDS,调控肺血流或肺血管阻力：体-肺分流、,Fontan,类手术,新生儿、小婴儿,30,灌注肺或,ARDS,见于：重,TOF、PAA、,重症感染,病理：肺毛细血管通透性增强肺泡高蛋白性水肿；表面活性物质消耗肺萎陷“小肺”,临床：顽固性低氧血症,、,呼吸窘迫,肺保护性通气策略,增加,PEEP,减少渗出、肺复张,允许性高碳酸血症：,VT 6,8ml/kg,PaCO,2,60mmHg,，,PH,7.3,，,循环耐受程度,高频通气,31,调控肺血流或肺血管阻力,见于紫绀复杂畸形行体-肺分流或,Fontan,手术,分流过小或,Fontan,手术：同肺高压处理,分流过大：增加肺阻力（降低,FiO,2,、VT，,加大,PEEP），PaCO,2,45,50mmHg,32,新生儿及小婴儿呼吸管理,呼吸支持期间氧伤及气压伤,呼吸模式：压力切换模式,PaO,2,60,80mmHg,拔管后,NCPAP：,生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹）,NCPAP,作用：快速良好湿化气流,减轻大、小气道塌陷,克服增高的气道阻力,减少呼吸功,33,20002002年39例,NCPAP,治疗前后呼吸循环参数变化(,x,s),注：与,NCPAP,前相比，*,P,0.05,，*P,0.01,34,总 结,“组织灌注参数的动态评估”,是贯穿于整个循环调整的核心理念,对右心功能不全的患儿要特别注意,“心肺之间的相互作用”，,尤其要重视机械通气参数的调整对肺血管阻力的直接影响,腹膜透析、延迟关胸、,ECMO,技术在严重低心排的救治中有着无可替代的作用,35,thanks,36,