非小细胞肺癌内科

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,非小细胞肺癌内科治疗的现状及进展,概述：,NSCLC,约占肺癌的,80%,以上，多数确诊时已属晚期，已经有了临床或潜在的播散（一般生存期仅,8-10,个月，,5,年生存率仅,10-15%,）。所以化疗在临床上占较重要的地位。近年来在,SCLC,和,NSCLC,的综合治疗中，内科治疗均取得了一定进展，成为肺癌不可缺少的手段之一。,2024/9/13,2,主要内容,可手术切除的,NSCLS,术前新辅助化疗,1,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,2,同步放化疗的开展,3,IV,及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,4,新靶向治疗进展,5,2024/9/13,3,一、可手术切除的,NSCLS,术前新辅助化疗,新辅助化疗也称诱导化疗，是术前化疗。在,理论上具有以下优势：,减少原发肿瘤的瘤负荷，使手术更加彻底。,控制术前可能存在的微小转移灶，减少术后复发转移几率。,减少癌细胞的数量，可相应减少耐药细胞株的数量，减少术中的血源播散和局部种植的发生率。,2024/9/13,4,可手术切除的,NSCLS,术前新辅助化疗,已证明术前辅助化疗（含铂方案）的模式有利于,IIIA,期病人的长期生存。,2006,年,Burddet,的,meta,分析显示，患者,5,年,生存率由,14%,提高到,20%,。,临床实验也显示术前新辅助化疗是安全的，除可,降低肿瘤分期、增加肿瘤切除率、消除微小转移灶外,并可改善长期生存率，不增加手术合并症。,2024/9/13,5,可手术切除的,NSCLS,术前新辅助化疗,既往新辅助化疗方案更多集中于铂类,90,年代前化疗,药物,如,Vp-16,、,IP0,等。,2004,年相继有多组报道聚,焦于铂类联合,90,年代后新化疗药物，如,Docetaxel,（多西他赛）、,Gemcitabine,（吉西他滨）、,Paclitaxel,（紫杉醇）的新辅助化疗研究。但由于研究,例数偏少，可信度仍不足，术前化疗最佳方案及周期数尚,待进一步研究。,2024/9/13,6,二、完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,术后辅助化疗目的在于减少微转移，提高生存，特,别是无病生存率。,-A,期,NSCLC,目前最主要的治疗手段是手术，,但手术完全切除的,NSCLC,仍有,50%,患者发生复发及转,移。因此完全切除的,NSCLC,患者是否在术后进行辅助,化疗，一直为大家关注及争议。手术后辅助化疗的益处,评定，应由术后,5-10,年内存活率是否增高、病人的生,活质量、与化疗有关的死亡事件及不良反应来权衡。,2024/9/13,7,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,2003,年,ASCO,的重头戏,IALT,研究共纳入,1867,例完全切除的,NSCLC,，其中,I,期,36%,、,II,期,25%,、,III,期,39%,，随机分组为：单纯手术组、手术加术后,铂类为基础辅助化疗组。研究结果显示，术后辅助化疗,组,5,年,SR,提高,4.1%(44.5%Vs 40.4%),，,5,年无,病,SR,提高,5.1%(39.4% Vs34.3%),。由此，奠定,了,NSCLC,术后辅助化疗不可动摇的地位。,2024/9/13,8,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,此后多组多中心随机对照研究亦显示术后辅助化疗对,完全切除,NSCLC,具远期生存裨益。如美国,GALGB9633,研究提示，,344,例完全切除的,I b,期,NSCLC,术后予泰素,+,卡 铂方案辅助化疗，其,5,年,SR,提高,12% (71%Vs,59%,，,P0.01),；日本东京医科大学对,979,例,T1-2N0,肺腺癌术后辅助化疗随机临床研究结果示：辅助,化疗对,T1,患者生存期无影响，对,T2,期患者则使,5,年,SR,提,高,9.4%(84.9%Vs 73.5%,，,P=0.05),。,上述多中心随机研究结果，为完全切除,NSCLC,术后,辅助化疗提供了有力的循证医学证据。,2024/9/13,9,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,应注意：术后辅助化疗必须权衡治疗的利弊，凡,IA,期、细支气管肺泡癌、年迈、全肺切除者或术后康复,缓慢，,PS,2,或脏器功能不适宜使用铂类的患者，建议不,行术后辅助化疗。,现新的热点目前推荐的术后辅助化疗是,:,Ia,期完全切除者不需辅助化疗，,IbIIIa,期完全切除者，予,4,个周期含铂方案化疗。,2024/9/13,10,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,辅助化疗方案：,化疗方案 给药计划,顺铂,75mg/m,2,d1,（或总量分,3,天给予） 每,28,天重复，共化疗,4,周期,长春瑞滨,25mg/m,2,d1,、,8,顺铂,75-80mg/m,2,d1,每,21,天重复，共化疗,4,周期,长春瑞滨,25-30mg/m,2,d1,、,8,顺铂,100mg/m,2,d1,每,28,天重复，共化疗,4,周期,依托泊苷,100mg/m,2,d1 -3,顺铂,80mg/m,2,d1,、,22,、,43,、,64,每,21,天重复，共化疗,4,周期,长春花碱,4mg/m,2,d1,、,8,、,15,、,22,，,d43,以后每,2,周,1,次,2024/9/13,11,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,NCCN,（美国国立综合癌症网络）,2008,年,非小细,胞肺癌临床实践指南,中新增加了两个辅助化疗方案。,1,、可接受以顺铂为基础的辅助化疗方案：,顺铂,80mg/m,2,d1,； 每,21,天一个周期,吉西它滨,1000mg/m,2,d1,、,8,顺铂,75mg/m,2,每,21,天一个周期,多西他赛,75mg/m,2,2024/9/13,12,完全切除的,NSCLC(I-IIIa),术后辅助化疗,2,、有并存病或不能耐受顺铂者的化疗方案,吉西它滨,1000mg/m,2,d1,、,8,、,15,每,28,天一个周期,卡铂,AUC=5mg/ml/min,d1,共,4,个周期,紫杉醇,200mg/m,2,d1,每,21,天一个周期,卡铂,AUC=6mg/ml/min,d1,多西他赛,75mg/m,2,每,21,天一个周期,卡铂,AUC=6mg/ml/min,吉西它滨,1000mg/m,2,d1,、,8,、每,21,天一个周期,多西他赛,85mg/m,2,d8,共,8,个周期,2024/9/13,13,三、同步化放疗的开展,对于不可切除的局部晚期,NSCLC,；可切除的局部晚,期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手术者；及,期,T3,不宜切除及切缘阳性者，目前标准的治疗为,含铂方案的化,疗和放射治疗治疗联合,的模式。,近年的研究已显示同步化放疗模式优于序贯化放疗模,式 。,国内“中国肺癌高峰论坛”共识仍推荐应以,化放疗序贯,疗法,为主。同步化放疗可作为临床的研究项目。,同步化放疗方案见下。（在国际多中心研究中显示含,顺铂的方案优于含卡铂方案，顺铂应给予全量。）,2024/9/13,14,同步化放疗的开展,同步化放疗方案,顺铂,50mg/m,2,d1,、,8,、,29,、,36,依托泊苷,50mg/m,2,d1 -5,、,29-33,同期胸部放疗（总量,61Gy,）,顺铂,100mg/m,2,d1,、,29,长春花碱,5mg/m,2,每周,1,次,5,即,d1,、,8,、,15,、,22,、,29,同期胸部放疗,60Gy,紫杉醇,45-50mg/m,2,输注,1,小时，每周,1,次,卡铂,AUC 2mg/ml.min,输注半小时,同期胸部放疗,63Gy/7,周,/,分,34,次,2024/9/13,15,同步化放疗的开展,Morere,已报告局限性晚期,NSCLS,病人在同步化放,疗后，再行巩固化疗，可显著延长无病生存期，已证明,A,和,B,患者可从紫杉醇,/,卡铂联合放化疗中获益，但巩,固化疗不适用很晚期的病人。,有关同步化放疗后，再巩固化疗的方案如下：,2024/9/13,16,同步化放疗的开展,同步化放疗，随后巩固化疗方案,顺铂,50mg/m,2,d1,、,8,、,29,、,36,依托泊苷,50mg/m,2,d1 -5,、,29-33,同期胸部放疗（总量,61Gy,）,巩固治疗：化放疗完成,4-6,周期后给予多西他赛治疗，起始剂量,75mg/m,2,紫杉醇,45-50mg/m,2,输注,1,小时，每周,1,次,卡铂,AUC 2mg/ml.min,输注半小时,同期胸部放疗,63Gy,，每周,1,次,巩固治疗：序贯,2,个周期的紫杉醇,200mg/m,2,和卡铂,AUC 6mg/ml.min,2024/9/13,17,同步化放疗的开展,序贯化放疗方案,顺铂,100mg/m,2,d1,、,29,长春花碱,5mg/m,2,每周,1,次,5,，即,d1,、,8,、,15,、,22,、,29,序贯放疗,60Gy,，自,d50,开始，分,30,次给予,紫杉醇,200mg/m,2,输注,3,小时， 每,3,周,1,次，,2,个周期,卡铂,AUC 6mg/ml.min,输注半小时,序贯胸部放疗,63Gy,，自,d42,开始,2024/9/13,18,四、,IV,期及,IIIB(,胸水,),期,NSCLC,的化疗,治疗目的在于改善症状、提高,QOL,，尽可能地延长,生存期。,90,年代前,55,个临床随机研究的,Meta,分析证实,PS,良好的晚期,NSCLC,，接受,DDP,为基础联合化疗，其,SR,优于最好的支持治疗,(best support care,，,BSC),，,1,年,SR,可提高,10%,，,MS,增加,1.5,月。,此,Meta,分析奠定了,DDP,在治疗晚期,NSCLC,中的作,用，也改变了晚期,NSCLC,不可治疗的观点。,2024/9/13,19,IV,期及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,90,年代开发的治疗晚期,NSCLC,的第三代细胞毒药物主要有,:,紫杉醇类,泰素,(Paclitaxel,，,taxo1),及泰索蒂,(Docetaxo1),、,诺维本,(Navelbine),健择,(gemzar,，,gemcitabine),、,伊立替肯,(Irinotecan),及拓扑替肯,(Topotecan,，,CPT-11),等。,2024/9/13,20,IV,期及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,上述新药单用的,II,期临床结果显示,:,平均有效率,responserate,RR)20%,，平均,MST,约,10,月，平均,1,年,SR 35-40%,。单一新药与既往含,DDP,的 标准方案如,EP,随机比较，,RR,、,MST,或,1,年,SR,均相似，但毒性较低。,新药,+DDP,与,EP,随机比较，,RR,均超过,EP,，但,MST,和,1,年,SR,却无明显差别。故新药,+DDP,在改善晚期,NSCLC,生存,期,的作用有待证实。,2000,年,ASCO,报道一组各种新药,+DDP,一线治疗,IV,期,NSCLC,的随机比较，各组间,RR,及,SR,均无差别。,故目前,NVB+DDP,、,Taxol+CAB,、,GEM+DDP,、,Docetaxo1 +DDP,等已为治疗晚期,NSCLC,的标准一线治,疗方案。,IV,期,NSCLC,化疗一般不超过,6,周期,(cycles),。,有关新药间及三种药物联合的各种方案也正在广泛研究,中。,2024/9/13,21,IV,期及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,一线化疗失败的,IV,期,NSCLC,约,30%,有条件继续治,疗，故探寻有效的二线治疗方案倍受临床关注。在二线治疗,中，铂类为主的方案对生存率有很大的限制，非铂类的化学,治疗对进展期的病人有一定的治疗反应，且耐受性较好。,经,II,期临床及随机研究，目前公认多西他赛,75mg,m,2,i.v.,每,3,周方案为国际标准二线治疗方案。近期新药培美曲,塞（,A1imta,，力比泰）经多中心随机研究,RR,、,MS,及,1,年,SR,均与泰索帝相似，而血液学毒性却明显低于泰索，故,FDA,批准其作为晚期,NSCLC,新的二线治疗药物。生物靶向,药物如厄勒替尼,(Erlotinib,，,Tarceva),、吉非替尼,(Gefitinib,，,Iressa),近期亦被,FDA,批准作为二线或三线,药物应用于临床。,2024/9/13,22,IV,期及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,NSCLC,二线化疗方案,化疗方案 剂量（,mg/m,2,）,用药时间 时间及周期,多西他赛,75 d1 q21,4,培美曲塞,500 d1 q21,4,厄洛替尼,150mg/,日（至疾病进展或不能耐受）,吉非替尼,250mg/,日（至疾病进展或不能耐受）,2024/9/13,23,IV,期及,IIIB(,胸水,)NSCLC,的化疗,目前化学治疗中有以下热点：,1,、靶向药物与一线治疗的联合：可进一步提高疗效，延长生存期；,2,、一线对二线治疗的影响：一线治疗方案的选择有可能影响二线治疗的生存期。,Paul,报告一线方案选择吉西他滨,+,顺铂比其他方案（紫杉醇,+,顺铂）能更显著延长二线治疗（多西他赛或培美曲塞）的中位生存时间。,3,、对维持治疗的争论： 维持治疗定义：一线化疗,4-6,个周期完成后，达到疾病控制（,CR+PR+SD,）的患者，再继续应用毒性低、安全性好、使用方便、疗效佳的药物以巩固疗效，延长无疾病进展时间。临床试验正在进行中，靶向药物作为维持治疗可能更理想。,2024/9/13,24,五、新靶向治疗进展,“肺癌靶向治疗”为肺癌的治疗增添了一个新的领,域，也给肺癌的治疗带来了新的希望。,2024/9/13,25,新靶向治疗进展,近年问世的厄勒替尼,(Erlotinib,，,Tarceva),、吉非替,尼,(Gefitnib,或,Iressa),，对约,20%,的晚期,NSCLC,化疗,失效者有改善,QOL,及延长,SR,作用。目前已开始应用于二,三线或一线,(,老年、,ECOG PS=3),治疗中。抗血管生成新,药,Avastin(bevacizumab),为特异性抗,VEGF(,血管内皮,生长因子,),，,II,期临床显示对化疗失效者亦有一定疗效。此,类药物针对性强、毒性小，属于细胞生长抑制剂。不仅对晚,期肿瘤有效，并可能控制临床达,CR(,手术或其它治疗后,),后,残留的肿瘤细胞生长。故理论上有预防复发和,(,或,),转移、延,长,SR,的作用，有较好的临床应用前景。,2024/9/13,26,新靶向治疗进展,当前,NSCLC,分子靶向治疗热点主要有,EGFR,（表皮生长因子）表达水平及相关基因的突,变对,Iressa,、,Tarceva,治疗效果的影响，怎样寻找疗前,预测,Iressa,、,Tarceva,疗效的分子标志物以指导治疗的,选择。,Tarciva,联合化疗治疗,NSCLC,已经显示疗效以及生,存期裨益，其对,Iressa,治疗无效的患者能否有效，在男,性、鳞癌、吸烟患者中的作用亦需进一步研究。,Avastin,在非小细胞肺癌治疗中的价值及与,Tarceva,联合能否提高,NSCLC,的远期生存，对此尚需进,一步研究。,2024/9/13,27,新靶向治疗进展,相信随着肺癌靶向治疗基础研究、临床试验技术,和其它相关技术的不断发展，肺癌靶向治疗药物的开,发和临床应用会达到更加成熟的阶段。,2024/9/13,28,Thank You !,