ICU镇痛镇静、瞻妄评估课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,ICU,镇痛镇静、瞻妄评估,南华大学附属第一医院 重症医学科 彭良,镇痛、镇静评估现状,35%-55%,的,ICU,护士不能准确评估患者的疼痛；,64%,的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。,在研究中，有近,50%,的病人主诉过疼痛，,15%,的患者称一半的时间,感受过中度和严重的疼痛，近,15%,的患者不满意对疼痛的处理。,不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。,1.,Hamill,-Ruth RJ,Marohn,ML. Evaluation of pain in the critically ill patient.,Crit,Care,Clin,. 1999;15:3554.,2 .,Puntillo,KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.,镇痛、镇静评估重要性,相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对,ICU,患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念；,“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要,1,Payen,JF,Bru,O,Bosson,JL,Lagrasta,A, Novel E,Deschaux,I,Lavagne,P,Jacquot,C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.,Crit,Care Med. 2001;29:22582263,2,Mularski,RA. Pain management in the intensive care unit.,Crit,Care,Clin,. 2004;20:381401,镇静、镇痛评价方法,主观方法（,subjective,）,客观方法（,objective,）,Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust,方便、精确、稳定,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标,无循环波动,无躁动发生,及时诊断调整治疗,疼痛评估,数字评分法,（,Numerical rating scale,，,NRS,）,描述性疼痛的程度分级法,（,Verbal rating scale,，,VRS,）,面部表情疼痛量表,疼痛行为列表,（,Behavioral Pain Scale , BPS,）,重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),1.,数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),NRS,在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,轻度,中度,重度,无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡,剧痛,程度分级标准为：,0,：无痛；,1,3,：轻度疼痛；,4,6,：中度疼痛；,7,10,：重度疼痛,2,描述性疼痛的程度分级法（,Verbal rating scale,，,VRS,）,0,级,：无疼痛,I,级（轻度）,：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。,II,级（中度）,：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。,III,级（重度）,：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可,伴植物神经紊乱或被动体位。,疼痛评估,疼痛评估,3.,面部表情评分法,(Faces Pain Scale,FPS),由六种面部表情及,0-10,分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,4.,疼痛行为列表（,Behavioral Pain Scale , BPS,）,分值,描述,面部表情,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,上肢,1,无活动,2,部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently retracted,呼吸机的顺应性,1,耐受良好,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,疼痛评估,BPS,评分,总分：,312,分,3,分代表没有疼痛相关行为反应,12,分代表最强的疼痛行为反应,疼痛评估,5,、重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),观察指标,描 述,评分,面部表情,观察不到肌肉的紧张,放松、中性的表情,0,表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）,表情紧张,1,出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）,脸部扭曲,表情痛苦,2,身体活动,根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位,没有活动,0,缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意,防卫活动,1,拔管，试图坐起，肢体乱动,/,翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床,躁动不安,2,中文版,ICU,患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度,中华内科杂志,2012,年,8,月第,51,卷第,8,期,疼痛评估,CPOT,评分,中文版,ICU,患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度,中华内科杂志,2012,年,8,月第,51,卷第,8,期,观察指标,描 述,评分,呼吸机的顺应性,（插管患者）,无报警，通气顺畅,耐受呼吸机或活动,0,咳嗽，可触发报警但自动停止报警,咳嗽但耐受,1,不同步：人机对抗,报警经常被触发,人机对抗,2,发声（拔除气管插管患者）,正常音调交谈或不出声,0,叹息，呻吟,1,喊叫，哭泣,2,肌肉紧张度,被动运动时无抵抗,放松,0,被动运动时有抵抗,紧张，僵硬,1,强烈抵抗，导致不能完成被动运动,非常紧张或僵硬,2,疼痛评估,CPOT,评分,CPOT,总分为,08,分，评分,3,分为判定疼痛的截止值,(cutoff,值,),，敏感度为,75,4,，特异度为,64,。,ICU,内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过,82,的患者转出,ICU,后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。,重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。,CPOT,是目前为数不多的适合,ICU,机械通气患者使用的疼痛评估工具。,中文版,ICU,患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度,中华内科杂志,2012,年,8,月第,51,卷第,8,期,作者单位：,116011,大连医科大学附属第一医院重症医学科,(,李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰,),疼痛评估,镇静评估,Ramsay,评分,Riker,镇静躁动评分,(SAS),RASS,评分,脑电双频指数（,BIS,）,镇静评估,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,Ramsay,评分,镇静评估,Riker,镇静躁动评分,(SAS),分值,描述,定义,7,危险躁动,试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎拉拽气管内插管,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,RASS,镇静程度评估表,镇静评估,RASS,评估步骤,客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证,脑电双频谱指数（,Bispectral Index,，,BIS,指数）：,1996,年，,FDA,批准用于手术麻醉过程的监测,客观镇静评估,BIS,监测,脑电双频指数（,Bispectral index,，,BIS,）,测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标,客观镇静评估,BIS,值是一个无单位数值，范围从,0100,100,：清醒状态,6585,：睡眠状态,4065,：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）,040,：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）,0,：完全无脑电活动,客观镇静评估,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,客观镇静评估,客观镇静评估,镇静的客观评价方法例如,BIS,在,ICU,的临,床资料有限，作为,C,级推荐。,Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult.,Crit,Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,危重病人的谵妄,80%的,ICU,病人会出现谵妄症状,谵妄的特点,精神状态突然改变或波动,注意力不集中,思维紊乱,意识状态改变,伴有或不伴有躁动,谵妄病人的临床表现,白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒,情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有,情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差,情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱,Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.,Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.,监护室患者意识模糊评估法,(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU,的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性,(k=0.96)，,平均实施时间2+/-1,min,ICU,应常规进行谵妄评估。,CAM-ICU,是对,ICU,病人进行谵妄评估的可靠方法,(B,级,),Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,CAM-ICU,谵妄评估,第一步：,RASS,评分,如,RASS,是,-4,或,-5,分，暂停评估，过一会再评估,如果,RASS,在,-4,以上（,-3,到,+4,），继续做第二步评估）,第二步：评估谵妄,监护室患者意识模糊评估法,(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU,评估,特征,1,：,意识状态的急性改变或反复波动,1A,或,1B,回答,“,是,”,为阳性,阳性,阴性,1A,：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？,或,1B,：在过去的,24,小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如,RASS,）、,GCS,、或既往谵妄评估得分的波动,是,否,CAM-ICU,评估,特征,2,：,注意,缺损,2A,或,2B,的得分小于,8,分为,阳性,阳性,阴性,2A,：,ASE,字母法,：记录得分（如果没有测试，,标,NT,）,跟,病人说，,“,我要给你读,10,个字母，任何时候当你听到字母,A,，捏一下我的手表示。,”,然后用正常的语调朗读下列,字母,S,A V E A H A,A,R T,评分：如果读到字母,A,，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。,得分,（共,10,分 ）,：,2B,：,ASE,图片法,：记录得分（如果没有测试，,标,NT,）,指导语在图片部分注明,得分,（,共,10,分）：,CAM-ICU,评估,CAM-ICU,评估,特征,3,：,思维,紊乱,如果,相加总分小于,4,分为阳性,阳性,阴性,3A,：,是非题,：,A,或,B,组,选一,测试，必要时可以交替使用,相加总分（,3A+3B,）（共,5,分）,A,组,B,组,1,石头是否浮在水面上？,1,叶子是否浮在水面上？,2,海里是否有鱼？,2,海里是否有大象？,3,1,斤是否比,2,斤重？,3,2,斤是否比,1,斤重？,4,你是否能用榔头钉钉子？,4,你是否能用榔头切割木头,？,得分：（总共4分，病人每答对1题得1分）,3B：,指令,跟病人说,:,1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）,如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。,如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分,CAM-ICU,评估,特征,4,： 意识清晰度的改变,如果,RASS,的实际得分不是,“0”,（零）分为阳性,阳性,阴性,CAM-ICU,总体评估,特征,1,和,2,均为阳性，,加上,特征,3,或,4,阳性，,为,阳性：,阳性,阴性,评估的执行大于方法的选择！,镇痛、镇静评估,评估？,执行！,镇痛、镇静评估,BACK,Thank You !,