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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例分析,www.,yky.la,医考园,1,病案一,男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。,患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。,2,病案一,T 38、P 100次/分、R 26次/分、BP 100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。,实验室检查：WBC 1110,9,/L、N 82% L 18%，Hb 118.9/L PIT 10010,9,/L。,胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。,3,病案一,一、诊断,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。,2、右下支气管肺炎。,二、鉴别诊断,1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。,2、支气管哮喘：,3、肺结核：,4、肺间质纤维化：,5、尘肺：,6、肺癌：,4,病案一,三、需进一步完善的检查,1. 痰涂片，痰培养加药敏。,2. 高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。,3. 动脉血气分析。,4. 肺功能检查及ECG。,5,病案一,四、治疗原则,1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。,2、支气管扩张剂：,2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物,3,、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入,4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。,5、雾化治疗 ：解痉化痰药,6、氧疗：,7、支持对症处理,6,病案二,男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。,患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。,7,病案二,T36.2，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO,2,84%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。,8,病案二,实验室检查：,血常规：Hb138g/L，WBC 8.7109/L、中性81%。胸部平片: 两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。,9,病案二,一、诊断：,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。,2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。,二、鉴别诊断,（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：,（二）、原发性心肌病：,（三）、风湿性心脏病,10,病案二,三、需进一步完善的检查：,1、痰培养及药敏检查,2、动脉血气分析及动态监测,3、血清肝、肾功能、电解质检查,4、心电图,5、心脏B超,6、病情稳定后肺功能检查,患者入院后检查动脉血气分析结果：PH 7.36，PaO,2,40mmHg，PaCO,2,76mmHg。,11,病案二,四、治疗原则：,积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。,1抗感染治疗,2通畅呼吸道、增加通气量：,（1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱,（2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素,（3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开）,12,病案二,3氧气治疗,4糖皮质激素治疗,5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗,6 .呼吸兴奋剂的治疗,7.利尿剂和强心剂,8.消化道出血的防治,9.营养支持,13,病案三,女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。,既往体健，否认“肝炎”，结核病史。,14,病案三,T 36.8、P 100次/分、R 26次/分、BP 110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。,实验室检查：WBC 710,9,/L，N 70%，L 30% Hb 120g/L pt 10010,9,/L。,胸片：双肺纹理稍增多,15,病案三,一、诊断,支气管哮喘急性发作,二、鉴别诊断,1、心源性哮喘：,2、支气管肺癌：,3、肺嗜酸细胞浸润症：,16,病案三,三、需进一步完善的检查,1. 动脉血气分析：,2. 血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。,3. 痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠。,4. 肺功能检查：,17,病案三,四、急性发作期的治疗原则,1、氧疗与辅助通气：,2、2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注,3、茶碱类药物：口服、静脉,4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与,2受体兴奋剂同时用有相加作用,5、糖皮质激素：口服、静脉,18,病案四,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月入院。,患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。,19,病案四,T37.4, P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。,实验室检查：血Hb 110g/L, WBC 4.5X10,9,/L, N 53%, L47%, PLT 210X10,9,/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）,20,病案四,一、诊断,1、继发型肺结核,2、糖尿病2型,二、鉴别诊断,（一）、肺炎：,（二）、肺癌：,（三）、支气管扩张：,（四）、肺脓肿：,21,病案四,三、进一步完善的检查,1、X线胸片：,2、痰涂片找结核菌，,3、血清结核抗体检测：,4、纤维支气管镜检查：,5、结核菌素（PPD）试验：,6、查胰岛功能：,22,病案四,四、治疗原则,1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。,选用复治方案，疗程6-12 个月。,具体方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规律用药，6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延长2个月。,每月查肝肾功能，定期（每3个月）复查胸片。,2积极治疗糖尿病：,23,病案五,男性，45岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中带血1天入院。,患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在39.240之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前1天痰带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年，20支/日。,24,病案五,T 40，P126次/min，R 29次/min，BP 100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。,实验室检查：Hb120g/L；WBC1810,9,/L，N 0.85，L 0.15；PT12010,9,/L。,胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。,25,病案五,一、诊断及诊断依据,右上肺社区获得性肺炎。,二、鉴别诊断,1、干酪样肺炎：,2、其他病原体所致的肺炎：,3、急性肺脓肿：,4、肺癌并阻塞性肺炎：,26,病案五,三、需进一步完善的检查,1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检，,2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。,3、ECG及肝肾功能检测，,4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血培养，排除败血症。,5、胸片复查，必要时做肺部CT。,27,病案五,四、治疗原则,1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为57天，退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。,2、支持对症治疗：,3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3天效果不好者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等，并及时处理。,28,病案六,男性，62岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中带血3天入院。,患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难，在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持工作。3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现右上肺前段有一块阴影，约4cm5cm大小，边缘毛糙，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转。有40年吸烟史，每日吸烟20支。,29,病案六,T 36.8，P 84次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm1.5cm大小淋巴结，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常，病理征(-)。,实验室检查：Hb 120g/L；WBC 810,9,/L，N 0.75 ，L 0.25 ，PT 10210,9,/L。,30,病案六,一、诊断,右上肺支气管肺癌。,二、鉴别诊断,1、肺结核(结核球)：,2、肺炎：,3、肺脓肿：,31,病案六,三、需进一步完善的检查,1、肺部增强CT检查：,2、痰脱落细胞检查：,3、纤维支气管镜检查及活检：,4、肿瘤标志物检查：,5、腹部B超或CT：,6、肝、肾功能及ECG检查。,7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检,8、单光子发射计算机断层显像（SPECT）：,9、必要时可行正电子发射计算机体层显像（PET-CT）,32,病案六,四、治疗原则,根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，决定治部方案。,肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。,1、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则：,b期：首选手术。,a期：以手术为主的综合治疗，术前化疗（新辅助化疗）。,b期：放疗为主的综合治疗。,期：化疗为主。,33,病案六,常用一线标准化疗方案：紫杉醇+卡铂（TP），吉西他滨+顺铂（GP），多西紫杉醇+顺铂（DP），长春瑞滨+顺铂（NP）.,生物靶向治疗代表药物：吉非替尼，厄洛替尼，贝伐单抗。,2、小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主的综合治疗。,常用化疗方案:足叶苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6周期。,放疗：对明确有脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy）。,34,THANK YOU,35,
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