芬太尼麻醉用于心脏手术全国多中心临床研究

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,舒芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临床研究,1,前言,舒芬尼是芬太尼,N-4,位取代的衍生物，其化学和药理作用于,1976,年首次报道。,80,年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研究和应用。我国去年开始临床应用,2,舒芬尼的药理,舒芬尼为,阿片受体高选择性的激动剂，镇痛效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性。它与阿片受体的亲和力是芬太尼的,7.7,倍以上,舒芬尼与芬太尼的效价比为,510:1,舒芬尼能降低安氟醚,MAC,达78,，而芬太尼降低安氟醚,MAC,为65,，均呈现峰顶效应。在人体，舒芬尼降低异氟醚的,MAC,达88.6%,；降低异氟醚,MAC,达50%,的血浆药物浓度为,0.145,ng/ml,3,舒芬尼的药理,舒芬尼可使,MAP、HR、CI,下降，,SVRI,上升，,LVSWI、RVSWI,无明显改变；,CVP,增加，,MPAP,无明显变化，,PCWP,下降，但很快恢复。与吗啡相比心血管系统更稳定，即使使用普萘洛尔时也如此,脂溶性大，,iv,后迅速广泛分布于体内所有组织。主要在肝脏代谢，代谢物基本无活性,舒芬尼,LD50/ED50,为25211,，芬太尼和吗啡分别为,277和69,，说明舒芬尼更安全,4,舒芬尼的临床应用,5,国外临床研究,诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于芬太尼,恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显著差异，但恢复到足够潮气量的时间舒芬尼短于芬太尼,舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动力学均稳定,6,原理,舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快。药物强脂溶性，在人体,PH,值范围内较少离子化，进入中枢神经系统较快,效价比舒芬尼与芬太尼为,510:1,舒芬尼终末清除半衰期短,7,舒芬尼的临床应用,大剂量舒芬尼（,850,g/kg）,用于心胸外科的麻醉,镇痛效果比芬太尼强,心血管及血流动力学变化更稳定,静脉给药临床副作用与芬太尼相似，纳洛酮可拮抗,呼吸抑制作用弱于芬太尼,8,全国多中心临床研究,9,方案,研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者。其中舒芬尼组,300,例，芬太尼对照组,100,例,研究方法,采用随机、开放的设计方案，每例病人舒芬太尼用量不超过,250,g/,支6,（实验组），或芬太尼用量不超过,500,g/,支30,（对照组）,10,方案,麻醉前用药，推荐方案,(1),瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前,2,h,安定,10,mg,口服，术前,30,min,吗啡,10,mg（,东莨菪碱,0.3,mg）,肌注,(2),冠心病人麻醉前用药为：术前,2,h,安定,10,mg,及必要的心血管活性药物口服。术前,30,min,吗啡,10,mg（,东莨菪碱,0.3,mg）,肌注,麻醉诱导： 咪唑安定,0.03-0.1,mg/kg、,舒芬太尼,1-4,g/kg,11,方案,麻醉维持： 手术开始前至少,10,min,持续静注舒芬太尼（试验组）或芬太尼（对照组）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。舒芬太尼总量不超过,1.5,mg，,芬太尼总量不超过,15,mg。,体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定,0.1,mg/kg，,如需追加，间隔时间不得短于,30,min。,体外循环全程咪唑安定总量不得超过,0.1,mg/kg3,次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过,1%(,特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为,1.0,L/min,12,方案,治疗过程,（,1,）,第一阶段,:,试验前期,患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物,（,2,）,第二阶段,:,术中治疗期,积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化,（,3,）,第三阶段,:,术后恢复期,术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其它反应,13,方案,评价指标,:,(1),血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标,(2),血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标,(3),围术期血管活性药物的用量,(4),术后清醒时间和气管拔管时间,伴随治疗,:,详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等,14,入选标准,慢性瓣膜性心脏病患者,(1),1855,岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者,(2),根据,1998年11月3,日美国,Circulation,发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（,Guidelines for the Management of Patients with,Valvular,Heart Disease）,指定的标准,(3),患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现,(,症状与体征,),(4),超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数（,LVEF）50%，,左心室舒张末期直径,70,mm，,心胸比,0.70,15,入选标准,冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,1870,岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为冠状动脉内狭窄,60%,或左主干严重病变，均有典型心绞痛或心肌梗塞病史,拟择期行冠状动脉旁路移植术患者,左心室射血分数（,LVEF）,4,0%，,左心室舒张末期,直径,65,mm,，,心胸比,0.65,16,排除标准,超声心动图及胸片检查示：,冠心病患者左室射血分数（,LVEF）40%，,左心室舒张末期,直径,(,LVEDD)6,5mm，,心胸比,0.65。,瓣膜性心脏病患者,LVEF50%，LVEDD,70mm，,心胸比,0.70,既往有心脏手术史,感染性心内膜炎所致瓣膜病变,重要脏器功能严重受损,凝血功能异常,严重室性心律失常,哺乳及妊娠妇女,精神或法律上的残疾患者,伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤,近三个月内有过试验采血者,有严重过敏史者,17,结果,两组入选病人术前一般情况均无显著差异。其中瓣膜病人,214,例（舒芬尼组,168,例，芬太尼组,46,例），搭桥病人,186,例（舒芬尼组,108,例，芬太尼组,54,例）,瓣膜病术前舒芬尼组和芬太尼组,LVEF,与,LVEDD,无显著差异；搭桥组术前,LVEDD,芬太尼组小于舒芬尼组，有显著差异。两组,LVEF,无显著差异,术前心功能分级无显著差异,18,结果,诱导总量,(,g/,例),舒芬尼 芬太尼,瓣膜组 157.2652.79 763.18 484.28,搭桥组 204.43 80.36 960.00 354.16,19,结果,诱导浓度,(,g/kg),舒芬尼 芬太尼,瓣膜组 2.710.84 17.17 3.65,搭桥组 2.75 1.02 13.87 5.31,20,瓣膜组血流动力学变化,两组诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均明显降低，较诱导前有显著性差异,术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平,心率除诱导后有显著降低外，其余时段与 诱导前无显著性差异,以上结果组间比较均无显著性差异,21,瓣膜组血流动力学结果,心率,收缩压,舒张压,舒芬尼,芬太尼,舒芬尼,芬太尼,舒芬尼,芬太尼,诱导前,诱导中,据胸骨后,维持期,转流前,停机10min,关胸,术毕,术后2h,拔管前,拔管后,82.0216.38,72.3613.02,88.7916.08,80.2312.45,78.9319.13,86.1111.80,87.3012.08,84.8311.02,88.5113.68,88.4013.31,88.2111.01,85.4924.11,77.5320.26,89.0717.66,80.7314.81,80.2519.20,87.8215.86,89.4216.90,88.5316.05,93.3714.23,91.6914.32,91.3414.27,117.8915.28,103.7410.20,110.7411.36,102.7910.26,97.6710.91,106.709.64,113.558.75,108.457.61,116.4314.18,113.219.22,113.369.52,123.0215.81,109.6212.65,118.2912.36,109.9311.69,105.6010.36,108.2710.34,113.1613.69,109.879.21,115.479.75,114.8211.21,115.9111.19,67.4910.83,61.7910.36,65.009.39,61.669.30,58.1310.21,63.027.24,67.177.66,65.557.82,69.198.89,66.777.72,67.666.58,69.0711.38,62.6910.99,66.879.73,62.318.65,61.607.47,61.678.89,64.097.95,64.278.57,68.318.31,65.968.83,66.338.33,22,搭桥组血流动力学变化,诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均明显降低，较诱导前有显著性差异,术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平,心率诱导后至体外循环转流前显著低于诱导前水平；停机后显著高于诱导前水平，两项均有统计学意义,芬太尼组自诱导后至手术结束心率低于舒芬尼组，除体外循环转流前有统计学意义外，其余组间无统计学意义,23,搭桥组血流动力学结果,心率,收缩压,舒张压,舒芬尼,芬太尼,舒芬尼,芬太尼,舒芬尼,芬太尼,诱导前,诱导中,锯胸骨后,术中,转流前,停机10min,关胸,术毕,术后2h,拔管前,拔管后,66.0515.11,59.8313.21,66.0518.02,60.4114.39,63.1717.69,80.3516.76,80.0416.74,80.4816.40,88.1715.01,95.2614.39,94.1414.81,67.6717.29,58.008.90,58.878.83,55.677.85,56.087.81,*,74.937.00,74.507.78,75.208.16,79.6012.06,89.7315.49,88.6015.90,129.2626.00,113.8315.72,120.5214.25,108.439.24,110.759.40,107.918.88,112.5710.57,109.178.87,123.4318.80,125.8716.10,125.8317.28,129.8014.72,108.4013.55,125.9314.07,113.008.01,105.677.20,106.539.68,113.408.28,113.2910.16,124.3315.51,125.6014.05,125.0015.18,68.1312.43,63.489.41,67.7412.45,61.269.37,62.007.86,61.228.45,63.617.37,61.306.77,69.3010.35,66.527.22,66.877.03,68.8710.35,59.205.36,69.009.37,63.936.70,60.087.98,59.337.83,63.206.42,62.937.81,69.876.55,68.807.59,70.337.81,*,P0.05舒芬尼与芬太尼组间比较。,24,结果,体外循环转流期间瓣膜病人和搭 桥病人平均动脉压无显著性差异,25,结果,术后清醒时间（小时）,舒芬尼 芬太尼,瓣膜组 4.072.85 4.91 2.61,搭桥组 4.573.82 6.17 3.92,26,结果,术后拔管时间（小时）,舒芬尼 芬太尼,瓣膜组 10.37 3.92 11.92 5.39,搭桥组 12.92 4.01 12.24 5.52,27,结果,术后清醒时间和拔管时间无显著差异,舒芬尼与芬太尼的效价比为,57:1,术后不良反应的发生率无显著差异,28,血管活性药物应用结果,瓣膜组无显著性差异,搭桥组,（,1,）体外循环转流后正性肌力药物应用舒芬尼组多于芬太尼组，,P0.05,（2）,关胸时硝普钠、异丙肾上腺素应用舒芬尼组少于芬太尼组，,P0.01,29,结论,舒芬尼与芬太尼用于心脏手术血流动力学稳定，两者均可安全用于心脏手术,30,谢谢！,31,