非体循下冠脉搭桥术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非体外循环下冠脉搭桥术,1,冠脉搭桥术是取病人本身的血管（如乳内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应,2,3,4,手术,在全麻插管下行非体外循环下冠脉旁路移植术。胸骨正中切口，游离左侧乳内动脉和左下肢一段Y型大隐静脉为桥血管，行左侧乳内动脉与左冠前降支端侧吻合，Y型大隐静脉的两个近心端分别与左冠第二钝缘支和对角支端侧吻合，因升主动脉壁广泛粥样硬化斑块，故将大隐静脉远心端与左侧乳内动脉行端侧吻合。,5,讨论,冠状动脉管腔狭窄低于50%时，对血流的影响不大，使用药物治疗既可有满意的疗效。当狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。此时就需要进行介入支架手术或是外科搭桥手术治疗。目前，介入支架手术已经成为冠心病治疗的主要手段，通常对于单支冠状动脉狭窄，或多支冠状动脉的局限性狭窄都可进行介入支架手术。只有对于多支冠状动脉的弥漫性狭窄才需要进行搭桥手术。,6,体外循环对生理的干扰，引起包括补体激活、炎症因子和氧自由基释放的增加，将导致心肌水肿的加重，全身炎症反应的激活和凝血系统的紊乱，会造成冠脉血管的狭窄和阻塞而造成术后心功能恢复减慢。,7,麻醉原则在于尽量保持总供氧量及尽量减少总耗氧量,1、麻醉药物的选择。宜选用对心血管系统抑制较小的麻醉药物。,2、麻醉药物的用药方式。诱导时宜采用小剂量多次缓慢静脉注射，逐渐加深麻醉。,3、术中呼吸的管理。术中呼吸机的调节宜以PaCO2为准，应维持PaCO2在40-45mmHg之间，过低可引起冠状动脉痉挛，过高则引起心血管系统的应激反应。,8,4、术中麻醉的维持。要求达到较深的程度，以消除气管插管和手术时的心血管应激反应。一般芬太尼用量在诱导时应达到8-10ug/kg，切皮前达到40ug/kg，术中总用量可达70-100ug/kg。应保证气管插管、切皮、锯胸骨、切心包等较强刺激下患者心率. 血压无明显升高。,5、手术操作。当固定器固定回旋支和下壁血管时，对循环影响大，宜采取头低位和右侧倾斜。，利于循环稳定和暴露术野。术前心功能差的大心脏，在暴露回旋支远端、中段时，会出现持续性血压下降，需术者密切配合，先行左乳内动脉与前降支吻合，使心脏供血得以改善，以能耐受进一步的牵拉和压迫，然后再依次完成对角支、回旋支和后降支血管的重建。甚至先行升主动脉部分钳夹，进行近端吻合，再依次完成远端吻合。,9,6、术中心血管用药。用爱洛、新斯的明控制心率在50-70次/分。控制血压，使其较基础血压下降10-15%左右，降压以硝酸甘油为主，有防止冠脉痉挛的作用。维持适当血压，保证冠脉血供，可用去甲肾上腺素或多巴胺，但应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过于激动和外周血管收缩。,7、术中保持抗凝状态。在准备乳内动脉前静脉注入肝素1mg/kg，保持ACT200s，防止血栓形成。,8、做好体外循环准备。,10,谢谢,11,