慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的规范治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD,概念及由来,CKD-MBD,生物化学改变,CKD-MBD,肾性骨病,CKD-MBD,的血管钙化,CKD-MBD,的治疗,CKD-MBD,概念,以往用语：,“,肾性骨病,”,和,“,肾性骨营养不良,”,，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。,2005,年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（,K/DIGO,）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为,“,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常,”,（,Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,，,CKD-MBD,）。,CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：,1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。,2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。,3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。,Moe S, et al.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.,CKD-MBD,生物化学改变之一,磷代谢,正常磷代谢,正常成人体内磷储备为,400-800g,85%,在骨骼中以羟磷灰石的形式存在,14%,在细胞内存在,1%,存在于细胞外,血磷正常值范围，,2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L),。,正常磷代谢,血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常磷包含了两种血清无机离子的形式，,HPO,4,2-,和,H,2,PO,4,-,.,磷参与许多重要的生理活动，包括,骨骼形成、矿物质代谢,细胞膜磷脂构成,线粒体代谢的能量传递（,ATP),磷的摄入,磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐,1000 1400mg,食物当中只有,60%70%,的磷被吸收，每日,800mg,左右，即每周约有,5000mg,的磷进入到细胞外液中。,磷的排泄,几乎,2/3,吸收的磷由尿液中排出，其余,1/3,由粪便排出。,绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约,7080%,会被近曲小管重吸收，,这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点,，其余,2030%,在远曲小管重吸收。,当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。,慢性肾脏病磷代谢异常,当肾小球滤过率下降至,5060ml/min/1.73m2,时，肾脏对磷的清除功能开始下降。,肾脏磷排泄的调节,肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节，既往认为,PTH,、,VitD,是调节钙磷代谢的主要激素，但是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾病的研究发现存在着,PTH,、,VitD,以外的调节血磷的物质，统称,Phosphatonin(,磷调素,),分泌型曲连蛋白,4(s FRP-4),细胞外基质磷糖蛋白,(MEPE),成纤维细胞生长因子,23(FGF-23),成纤维细胞生长因子,23(FGF-23),成纤维细胞生长因子家族的一员，分子量,32,000db,，主要产生于肾组织、骨细胞、成骨细胞,FGF-23,促进肾脏对磷的排泄通过,直接作用于近曲小管，较少磷的重吸收；,间接作用是抑制,1-a,羟化酶，减少,VitD3,的合成，减少磷的重吸收。,在慢性肾功能不全患者出现,FGF-23,的升高，往往伴随着磷和,PTH,水平的升高,高磷血症及其调节,血磷升高,1,羟化酶活性,PTH,FGF-23,1,25(OH),2,D,升高,1,25(OH),2,D,下降,肾脏磷排泄,刺激,抑制,CRF,高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，,PTH,基因表达，促,PTH,分泌增加,高血磷抑制肾脏,1-a,羟化酶活性，拮抗,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,对,PTH,的抑制作用,高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,CKD-MBD,生物化学改变之二,钙代谢,正常钙代谢,成年人体内钙主要存在于骨骼（,99%,）、软组织（,0.6%,）及细胞外液中（,0.1%,）,正常人血清钙包括,结合钙，蛋白结合钙，占,4045%,离子钙，占,40-50%,，生理学活性部分，,正常人离子钙浓度,1.251.5mmol/L,络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙,等，占,510%,慢性肾脏病钙代谢异常,与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/ min/1.73m,2,时，血钙水平一般维持在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。,在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。,CKD-MBD,生物化学改变之三,维生素,D,肾脏病与维生素,D,代谢,概念 前体及活性维生素D,来源 皮肤 食物,VitD,1-a羟化酶,1,25(OH),2,D,1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进入导致活性维生素D的缺乏,1,25(OH),2,D,3,的变化,eGFR (mL/min/1.73 m,2,),15,25,35,45,55,65,75,85,95,105,100,200,300,400,0,10,20,30,40,iPTH (pg/mL),1,25(OH),2,D,3,Calcitriol (pg/mL),Stage 3,Stage 2,Stage 4,CKD Stage 1,25,70,target,target,Martinez et al. NDT,1996;11:22-28.,CKD-MBD,生物化学改变之四,甲状旁腺素,甲状旁腺素（,PTH,）,甲状旁腺素（,parathyroid gland,，,PTH,）是含有,84,个氨基酸残基的直链多肽，分子量为,9500,，其生物活性取决于氨基端的第,1-27,位氨基酸残基。,正常人,血浆,PTH,的浓度为,10-50ng/L,，半衰期为,20-30min,。,PTH,主要在肝内水解灭活，其,代谢产物,经肾排出体外。,甲状旁腺激素生理学,PTH,是体内维持,血钙,稳态的主要激素，总的效应是升高血钙和降低血磷水平。在甲状腺手术中不慎误将甲状旁腺摘除，可引起严重的低血钙，神经和肌肉的兴奋性异常,增高,，可发生手足,搐搦,，严重时可引起,呼吸肌,痉挛而造成窒息。,PTH,维持钙的稳态的机制包括：,1,）增加骨骼中矿物质溶解，释放钙和磷；,2,）增加肾脏对钙的重吸收和磷的排泄；,3,）增加肾脏,1,羟化酶的活性；,4,）通过对合成骨化三醇的正性作用间接增加胃肠道对钙和磷的吸收。,甲状旁腺激素生理学,PTH,的分泌受到低钙血症、高磷血症和骨化三醇缺乏的刺激。,上述三种因素在,CKD,患者都存在，但早期出现的高磷血症是导致,PTH,升高的首要因素,随着,CKD,的进展,PTH,、钙和磷的变化,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.,*,P, 100 and CrCl 50-59, N = 157,0,25,50,75,100,125,150,175,200,100+,90-99,80-89,70-79,60-69,50-59,40-49,30-39,20-29,10-19,CrCl mL/m,PTH, pg/mL,2,3,4,5,6,100+,90-99,80-89,70-79,60-69,50-59,40-49,30-39,20-29,10-19,CrCl mL/m,mg/dL,Ionized Calcium,PTH,*,*,*,Phosphorus,CKD-MBD,生物化学指标检测时机,CKD,钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从,CKD,第,3,期即需监测,iPTH,及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD,，,2002,血清钙磷,检测时机,GFR,降在,60ml/min,水平，血磷才明显升高,GFR,降在,30ml/min,水平，血钙才呈现异常,KDIGO-20093.1,章,:,CKD-MBD,的诊断,:,生化异常,3.1.1,我们推荐,CKD3,期开始监测血清钙、磷、,PTH,和碱性磷酸酶活性水平（,1C,）。,3.1.2.,对于,CKD3,期,-5D,患者血清钙、磷和,PTH,的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及,CKD,进展的速度来决定（未分级）。,KDIGO-20093.1,章,:,CKD-MBD,的诊断,:,生化异常,3.1.3.,在,CKD3,期,5D,的患者，我们建议检测,25,羟维生素,D (,骨化二醇,),水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（,2C,）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素,D,的缺乏和不足（,2C,）。,3.1.5.,在,CKD3,期,5D,的患者，,我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积,(Ca X P),这个数学计算的结果指导临床,(2D),。,甲状旁腺素,检测意义,PTH,水平与肾性骨病状态十分相关,PTH,水平极高预示高转换骨病,（透析病人,PTH450pg/ml,）,PTH,水平中度升高预示正常转换骨病,PTH,低于目标值预示低转换骨病,（透析病人,PTH65pg/ml,）,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD,概念及由来,CKD-MBD,生物化学改变,CKD-MBD,肾性骨营养不良,CKD-MBD,的血管钙化,CKD-MBD,的治疗,肾性骨营养不良的定义、评估和分类,2006,年,KDIGO,权威论述,会议推荐：,1,、,“,肾性骨营养不良,”,（,renal steodystrophy,）,是经骨组织形态学检查，在测定骨转换（,T,） 、骨矿化（,M,）及骨容量（,V,）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断,Classification of ROD,T M V,Turnover,High,Normal,Low,Mineralization,Normal,Abnormal,Volume,High,Normal,Low,Slide courtesy of Susan Ott,肾性骨营养不良的分类,分类原则,疾病名称,病理生理分类,高转换骨病,低转换骨病,病理解剖分类,纤维性骨炎,无动力骨病 软骨病,病因学分类,甲旁亢,甲旁低等 活性,VD,缺乏,铝中毒,Spectrum of Renal Osteodystrophy,钙, Vitamin D,PTH,高转换型,低转换型,Normal bone,formation,动力缺失型,骨软化,Mild,纤维性骨炎,铝,混合型骨病,300-400 pg/mL,Sherrard DJ, et al.,Kidney Int,. 1993;43:436-442.,Wang M, et al.,Am J Kidney Dis.,1995;26:836-844.,高转运骨病,纤维性骨炎,成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化成骨组织,破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔,纤维组织广泛增生,（囊性）纤维性骨炎,KDIGO-20093.2,章：,CKD-MBD,的诊断：骨,3.2.1.,在,CKD3,期,5D,的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及,CKD-MBD,患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。（,生化等检查可以明确的骨病不行骨活检,）,3.2.2.,有,CKD-MBD,证据的,CKD3,期,5D,患者，我们不建议常规进行,BMD,测定，因为不同于普通人群，,BMD,不能预测骨折风险，而且,BMD,不能预测肾性骨营养不良的类型,。,3.2.3.,在,CKD3,期,5D,的患者，血清,PTH,或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（,2B,）。,骨质稀少,骨吸收,SCI 6.418,分,Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure,Kidney International (2006) 70, 13581366,骨折的发生率,From DOPPS,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD,概念及由来,CKD-MBD,生物化学改变,CKD-MBD,肾性骨病,CKD-MBD,的血管钙化,CKD-MBD,的治疗,CKD-MBD,的血管钙化,慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位，如角膜、关节周围部位、呼吸系统、心脏系统，但表现最为明显的是血管系统的钙化,CKD-MBD,的血管钙化,1979,年，,Ibels,和同事们证明，与移植供体相比，肾移植受体的肾血管及髂血管的粥样硬化及血管钙化都更为明显。而且，与供体相比，移植受体血管中层越厚，发生钙化更明显,透析患者血管硬化程度及内膜增生程度与非透析但死于心脏事件患者相当，但是透析患者的血管钙化更为明显。而且，通过形态测量学发现这些动脉多表现为动脉中层的增厚,CKD-MBD,的血管钙化,CKD-MBD,的血管钙化,血管平滑肌细胞,分化至,类成骨细胞,可能是一个重要的启动因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄积、炎症因子及其他所谓的非传统的心血管因子的升高都可能引起这种分化。一旦血管平滑肌细胞分化为类成骨细胞，它们可能会以一种类似骨细胞的形式矿化,最终是否钙化决定于局部促矿化因子（如钙磷升高）和抗矿化因素（胎球蛋白,A,和基质,Gla,蛋白）的平衡，后者在尿毒症患者往往水平较低。,血管钙化的机制,高磷血症,高钙血症,Elevated Ca,x,P,骨代谢异常,基质沉积,尿毒症毒素,血管平滑肌细胞,成骨样细胞,刺激因子,Cbfa-1,BMP-2,钙化抑制因子的缺失,Fetuin-A,Matrix Gla Protein,血管钙化,骨丧失了对钙磷缓冲的能力,GRF,下降,CKD-MBD,的血管钙化,1996,年,Braun,发现血液净化的病人血管钙化程度是年龄相当患有普通肾病且经过血管成像证实患有冠心病的病人的两倍到五倍。,Goodman,又证实，血液透析的儿童和年轻人的冠状动脉也会发生进一步钙化，并且钙化程度与含钙的磷结合剂剂量及钙磷乘积相关。,几乎,50-60%,的开始血透的患者都冠状动脉钙化的证据，,70-80%,的透析病人都有冠状动脉钙化的证据。,导致,CKD-MBD,血管钙化,的危险因素,上述研究中,所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄,绝大多数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症、钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子。,冠状动脉钙化与血透时间,Goodman WG et al.,N Engl J Med,. 2000;343:1478.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,Proportion with calcification,0,4,8,12,16,20,24,Duration of dialysis (yrs),KDIGO-2009,：血管钙化,3.3.1.,对于,CKD 3,期,-5D,患者，建议可以使用侧位腹部,X,线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代,CT,为基础的成像检查的合理选择（,2C,）。,3.3.2.,建议将已知存在血管,/,瓣膜钙化的,CKD 3,期,-5D,患者视为心血管的最高危人群（,2A,）。应用这一信息指导,CKD-MBD,的治疗。,血管钙化与死亡率,钙化积分,: 0,钙化积分,: 1,钙化积分,: 2,钙化积分,: 3,钙化积分,: 4,Probability of Survival,Duration of Follow-up (months),020406080,Blacher J et al.,Hypertension.,2001;38:938.,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,Comparison between curves was highly significant (x,2,= 42.66,P, 0.0001),动静脉内瘘,(,AVF),CT,MSCT,X-,线平片椎旁动脉钙化积分,Abdominal Aorta calcification were measured,by Plain X-Ray film,via the Kauppila,s method,(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. Kidney International 2007,指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升,Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification method,Raggi et al. Kidney International 2007,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD,概念及由来,CKD-MBD,生物化学改变,CKD-MBD,肾性骨病,CKD-MBD,的血管钙化,CKD-MBD,的治疗,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,降低血磷,磷的目标值,K/DOQI,KDIGO,CKD3-4,维持正常值,2.7 4.6 mg/dl,维持正常值,2.7 4.6 mg/dl,CKD5-5D,3.55.5mg/dl,没有给出,CKD-5D,期病人的血磷水平目标值，,2C,级建议为,“,降低以达到正常值,”,降低血磷,减少摄入,减少肠道吸收,增加透析对磷的清除,降低高血磷治疗,饮食限磷,限制饮食磷摄入量,当血清磷或（和）,iPTH,值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至,8001000mg/d,改善饮食结构,-,低磷食物,限制蛋白质总量,饮食限磷,磷是动植物细胞的固有元素之一，但是，蛋白质食物中的含磷量及磷吸收的比例差异都很大。,植物源性的食物含磷量高，但是摄入的磷需要植酸盐酶才能分解，可是人体中又缺乏这种酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。,在一些加工的食物包括肉类、果酱、布丁、焦糖可乐以及许多快餐中也有特别添加的磷。聚磷酸盐及焦磷酸盐加工过的食物都能很快被吸收。一项随即研究发现，不吃深加工过食物的透析病人，血清中磷水平较低,减少肠道磷吸收,磷结合剂,在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收,铝剂,含钙磷结合剂,不含钙铝的磷结合剂,不同类型的磷结合剂的比较,Cannata-Andia JB.,Nephrol,Dial Trans,. 2002;17(Suppl 11):1619.,Ritz EJ.,J Nephrol.,2005;18;221-228.,Goodman WG.,Neph Dial Trans.,2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,Binder,优点,缺点,含铝的,强效的,神经毒性，骨病（骨软化）,含钙的,价格便宜，广泛应用,高钙风险，作用不如铝制剂强,盐酸思维拉姆,Sevelamer,减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白,作用中等，价格太高,碳酸镧,强效的，减低了高钙引起的血管钙化,价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价,Ca,PO,4,PTH,磷结合剂,(,含钙的,),含钙的磷结合剂有升高血钙的风险,Hypercalcemia,10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Patients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer,Calcium,Sevelamer,与钙剂比高钙血症的发生率低,Kidney Int.,2002;62:245-252.,碳酸镧,（,Lanthanum,）,Hutchison AJ, et al.,Nephron Clin Pract,. 2006;102:c61-c71.,Ca x P decreased,Serum phosphate decreased,0,50,100,150,200,0,49,75,101,128,154,0,1,2,3,4,5,6,7,n,Ca x P (mM,2,),Weeks,10.0,9.0,8.0,7.0,5.0,4.0,2.0,0.0,0,1,2,3,4,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/day,Modal use of calcium carbonate: 3,000 mg/day,Weeks on Treatment,Serum phosphate (mg/dL),Continued-lanthanum group,Calcium group,Switch group (calcium to lanthanum),Comparator-controlled trial,6.0,3.0,1.0,磷结合剂的选择,K/DOQI,KDIGO,CKD3-4,钙（专家意见）,3-4,期：没有优先推荐,CKD5-5D,任何能够有效降磷的药,物都，但每日使用含钙,磷结合剂中活性钙,应小于,1500mg,，如果,PTH150pg/ml,或出现,血管钙化则需使用不含,钙的磷结合剂（专家意见）,对磷结合剂没有特殊推荐（,2B,）。如果,PTH,低或动力缺失性骨病或血管钙化应限制使用含钙磷结合剂,增加透析对磷的清除,每次血液透析排磷约,800mg,， 相当于每天,225-350mg,。,腹膜透析每日排出,300mg,如何增加血液透析对磷的清楚呢？,透析液磷,透析对磷的清除不够主要是因为磷在,体内的分布,的问题，而不是透析,清除效率,的问题。,在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因。,如何提高透析对磷的清除,增加透析次数最为有效,3/,周,540*7-800*3=1380mg,4/,周,540*7-800*4=580mg,6/,周,540*7-800*6=1020mg,延长透析时间,增加血流量,高通量透析（增加,5-10%,）,血液透析滤过（增加,15%,）,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,调整血钙,血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症,高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗,高钙血症往往是,医源性,的，肾科医生,有责任时刻提高警惕,，尽量避免医源性高钙血症的发生,全国：46.5% 血钙9.5mg/dL应用含钙磷结合剂,调整血钙,血钙的目标值,病人血清总钙值应保持在：,8.49.5 mg/dl,（,2.10 2.37mmol/L,）,超过,10.2mg/dl,（,2.54mmol/L,）应与予治疗,透析液钙浓度,低钙透析越来越成为趋势,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂 降低,PTH,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,KDIGO-2009,：,异常,PTH,水平的治疗,4.2.1.,CKD 3-5,期非透析患者的最佳,PTH,水平尚不清楚。,然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（,iPTH,）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素,D,缺乏的情况（,2C,）。,4.2.2. CKD 3-5,期非透析患者在纠正了可变因素后，血清,PTH,仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素,D,类似物治疗（,2C,）。,KDIGO-2009,：,异常,PTH,水平的治疗,4.2.3.,建议血透患者的,iPTH,水平维持于正常值高限的,大约二到九倍（,2C,）。,4.2.4.,透析伴,PTH,升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素,D,类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低,PTH,水平（,2B,） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素,D,制剂（,1B,）。,4.2.5. CKD 3-5D,期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（,2B,）。,活性维生素,D,治疗甲旁亢机制,直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少,PTH,合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性,间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制,PTH,分泌,活性,VD,3,的应用,适应证,当,iPTH,水平超过,CKD,各期目标值时或（和）血清,25,羟,VD3,水平低于,30ng/ml,时（美）,必须在校正后血清总钙,9.5mg/dl,，血清磷,4.6mg/dl,条件下才能应用（美）、钙磷乘积,1000pg/ml,，每次,4.06.0ug,每周,2,次口服，夜间空腹，或透后静注,活性,VD,3,的应用,用法,如果应用活性,VD,治疗后发生如下情况：,iPTH,值低至各期目标值以下,血清校正后血清总钙,9.5mg/dl,血清磷,4.6mg/dl,需要及时停止活性,VD,治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性,VitD,治疗,活性,VitD,3,的应用,目前存在的问题,不检测血清,iPTH,，凡慢性肾功能不全即用活性,VD,。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化,未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性,VD,治疗,不知道不同,CKD,分期病人，应用活性,VD,治疗甲旁亢血清,iPTH,指标及治疗目标值不同,不知道冲击治疗剂量要参考血清,iPTH,水平决定,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol(n = 1,697),Doxercalciferol(n = 2,010),Tentori F, et al.,Kidney Int,. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,Vitamin D,在抑制,PTH,的同时升高了钙,磷,Months,Months,Months,89,89,Vitamin D的利与弊,PTH reduction,Ca homeostasis,Hypercalcaemia,Hyperphosphataemia,Vascular calcification,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,PTH,超过目标范围,（,3,期,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,Ca,P1000pg/ml,3,7ug,，每周,2,3,次，口服,PTH 1000pg/ml, 4,6ug,，每周,2,次（,8,12ug/w,）,III,、剂量调整,若,iPTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,，或隔日服用。根据,iPTH,水平调整剂量，最终选择最小剂量维持,PTH,在目标范围,.,若,iPTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,.,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,IV,、目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*,血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),* CKD5,期患者 血,Ca. P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P55mg,2,/dL,2,(4.52mmol,2,/L,2,),V,、监测,CKD,分期,监测频率,PTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,治疗的初期，,PTH,尚未达到目标范围、活性维生素,D,剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；,反之可适当延长监测间隔时间。平均约,1-3,月检测,1,次。,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,钙磷升高时可考虑改用钙敏感受体激动剂,Start,cinacalcet,Reduce Vit D,+,The Goal Is Control of Both,PTH,150-300,pg/mL,Ca x P,55,mg,2,/dL,2,Cinacalcet,SHPT,Traditional Therapy Trade-off,PTH,150-300,pg/mL,Ca x P,55,mg,2,/dL,2,Vitamin D,SHPT,CONTROL,:,C,inacalcet,O,pe,N,L,abel Study,T,o,R,each K/D,O,QI,L,evels,Francisco ALM et al.,Expert Opin Pharmacother,.,2008;9;795-811,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,甲状旁腺酒精注射术,适应证,治疗指征：,血清,iPTH500pg/ml,对活性,VitD,3,冲击治疗抵抗,超声和,/,或,CT,证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积,0.5cm,3,，并且彩色多普勒示血流丰富,甲状旁腺酒精注射术,优缺点,优点：操作较简便，能一定程度降低,iPTH,水平；治疗后可能提高活性,VD,疗效,缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,张凌,刘亚绵，卞维静等,.,化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，,2002 1 (2): 31,CKD-MBD,的治疗,降低血磷,调整血钙,应用活性维生素,D,钙敏感受体激动剂,甲状旁腺酒精注射术,甲状旁腺切除术,甲状旁腺切除手术方式,甲状旁腺全切除,甲状旁腺次全切除,甲状旁腺全切除自体移植术（,PTX,AT,）,通常术中查找甲状旁腺的腺体少于,4,个，则不实施,AT,。,对于,SHPT,患者来说，做了,PTx,或,PEIT,已经发生的型体改变,已经形成的血管钙化,通常很难改善,CKD-MBD,的现状和展望,从,K/DOQI,来看，还存在达标率的问题,Kim J,et al. J Am Soc Nephrol,2003;14:269A,Target,0,10,20,30,40,50,60,PTH,Ca x P,Calcium,Phosphorus,All 4 targets,70,Patients achieving target (%),n,= 3540,27,51,44,62,8,达标率,(%),钙,磷,钙磷乘积,iPTH,DOPPS-i,40.5,40.8,56.6,21.4,DOPPS-ii,42.5,44.4,61.4,26.2,日本,39,33,17,67,达标率,(%),我国目前对,CKD-MBD,的治疗现状：,很少早期监测与治疗,大多在严重,SHPT,（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性,VitD,制剂,治疗方法、药物剂量、疗程不统一,缺乏严密的监测（尤其是,PTH,等）,血钙、磷及,CaXP,过高，转移性钙化发生,PTX,未得到普及,谢 谢！,