23妊娠合并心脏病肝炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并症,第一节 心脏病,1,2,概述,是产科领域内严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一。心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥早期都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭甚至威胁生命。,其发病率约为1.09%，,而病死率约为1.95%。,3,概述,中医无此病名，据其症状散见于“子气”、“子肿”、“妊娠心悸”、“妊娠怔忡”等病症范畴。,4,病因病理,一、西医病因病理,（一）病因,以风湿性心脏病最为常见，先天性者次之。,5,病因病理,（二）病理生理,1.妊娠期间:孕产妇妊娠期间总循环血量逐渐增加，到妊娠晚期，每次心搏量加大，心率加快，心脏负担加重；另外由于子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，右心室压力增大，大血管屈曲，机械性地增加了心脏负担，故孕期可因劳累、感染或其他合并症影响，发生心力衰竭。,6,病因病理,2.分娩时:分娩时第一产程中每次子宫收缩，血液被挤入周围循环，回心血量增加，使心排出血量也阵发性增加20%左右。子宫收缩使右心房压力增高，使动脉压增高，故使原来已加重负担的左心室更进一步加重。第二产程时，由于产妇用力屏气，肺循环压力增高，腹压加大，使心脏负担加重，故先心病者可出现紫绀或更严重的后果。第三产程时，胎儿娩出，子宫缩小，腹内压力骤减，血液淤滞内脏，回心血量急骤减少。,3.产后：胎盘娩出，胎儿血循环消失，母体循环血量相对增多，故两者使心脏负担加重，心功能不全时易发生心力衰竭。,7,病因病理,二、中医病因病机,先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病之后，脏腑功能受损，心之气血、阴阳失调是本病病理生理基础。,以阳虚为本，水饮、瘀血为标，久病之后，阳损及阴，并可见气阴两虚或阴阳两虚之候。,8,临床表现,一、病史 多数孕产妇有风湿性心脏病或先天性心脏病史。,二、症状 妊娠后出现劳累后呼吸困难，心悸，胸骨压痛，端坐呼吸，易疲乏，紫绀，咳嗽，头晕眼花，晕厥。,三、体征 水肿，肺底罗者，颈静脉怒张，心脏扩大，心脏杂音出现舒张期杂音或收缩期粗糙及级以上杂音，心律不齐，杵状指趾，肢端及口唇青紫。,9,诊断,（一）诊断依据 正常妊娠时可有轻度心悸、气短、浮肿、心动过速等症状，心尖搏动向左移位，心浊音界轻微扩大，肺动脉区与心尖区有收缩期杂音及心尖区有明显的第三音等体征。这些症状和体征增加了妊娠期心脏病诊断的困难。故应结合下述检查明确诊断。,1、X线检查 X线胸片示心界扩大（包括心房或心室扩大）。,2、心电图检查 可提示各类心律失常，ST-T段改度。,3、超声心电图检查 可提示心内结构、各瓣膜异常，有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。,4、心脏Holtor检查 可以更加全面地了解心律变化。,10,诊断,（二）心力衰竭的诊断,1、早期心衰表现,（1）轻微活动后即有胸闷，气急及心悸。,（2）休息时心率110次/分。,（3）休息时呼吸20次/分。,（4）夜间阵发性呼吸困难。,孕产妇心力衰竭时一方面心脏代偿不良，另外往往有些诱因如重度贫血、上呼吸道感染、妊高征、产后发热、产后感染、过度疲劳等，使孕产妇突然发生心力衰竭，亦可逐渐发生。因此，对有心脏病的孕产妇需注意以上几项早期心衰表现，尤其有诱因发生者应早诊断，及时治疗。,11,诊断,（二）心力衰竭的诊断,2、典型心力衰竭的诊断,（1）左心室衰竭症状及体征 劳动后呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯白色泡沫样痰，严重者咯粉红色泡沫痰。呼吸次数增加，心率加快，初期肺内可闻及哮鸣音，后出现肺底湿性罗音，可逐渐发展为全肺大、中、小水泡音，青紫，有心脏病体征。,（2）右心衰竭症状与体征 食欲不振，上腹部胀痛，恶心，纳食减少，尿少。颈静脉充盈，肝大，下肢水肿，有心脏病体征。,（3）全心衰竭 左、右心室衰竭的临床表现同时存在。,（4）左心房衰竭 二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，肺充血水肿，但非左心室衰竭引起，称左心房衰竭。表现有呼吸困难，急性肺水肿等与急性左心衰竭的表现相同。,12,诊断,（二）心力衰竭的诊断,3、心功能分类,以孕妇日常体力活动耐受为依据。,级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。,级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常活动感疲劳、心悸、气急。,级：对一般体力活动明显受到限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳，心悸，气急或有早期心力衰竭现象。过去有心衰史。,级：任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸，气急，有明显心力衰竭现象。,13,鉴别诊断,一、肺炎：有发热，咳嗽，吐白痰或脓痰，胸痛，严重时可致呼吸困难，缺氧；白细胞及中性粒细胞增高，X线胸片可发现肺部阴影，痰培养可发现致病细菌。,二、支气管哮喘：有支气管炎、哮喘史，受凉后刺激、花粉等过敏史。表现为咳嗽，痰多，胸闷，气急喘息，哮鸣，严重者可紫绀，听诊有满肺的哮鸣音。,14,治疗,一、西医治疗,（一）一般治疗 进高蛋白、高维生素饮食，防止体重增加过多，整个妊娠期体重增加不应超过10Kg，因此应减少脂肪饮食。妊娠四个月起限制食盐摄入量，一日量不超过45g。,15,治疗,一、西医治疗,（二）药物应用,1、急性心衰处理,（1）半卧位吸氧。,（2）镇静剂 吗啡8mg10mg肌注，或哌替定50mg70mg肌注。,（3）洋地黄药物 对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。阵发性室性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果。而高排型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。,16,治疗,一、西医治疗,（二）药物应用,2、低排高阻性心衰 予以强心利尿，多采用快速洋地黄如毛花甙丙（西地兰）0.2mg0.4mg置25%葡萄糖溶液缓慢静注，1h2h后可再给一次，因心衰者易发生洋地黄中毒，故注意总量勿超过0.8mg1.0mg。然后改为口服维持，同时给快速利尿剂呋噻米40mg静注。对合并肺水肿者，更为重要。,17,治疗,一、西医治疗,（二）药物应用,3、慢性心衰 地高辛25mg/次，每日一次，6d7d。心率70次/min者，不用。,4.抗感染治疗：头孢类抗生素。,18,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,1、终止妊娠指征,有下列情况之一者，应终止妊娠。,（1）心功能级以上者。,（2）有心力衰竭史者。,（3）有明显紫绀性先心和肺高压者。特别是自右向左分流的先心，未经心脏矫正术者。,（4）心脏明显扩大，曾有脑栓塞而恢复不全者。,（5）房颤，严重主动脉瓣闭锁不全或风湿活动者。,2、终止妊娠方法,妊娠3个月以内行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者，必须在心衰控制后再行终止妊娠。,19,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,3、妊娠期处理,产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰及时处理，并注意以下情况。,（1）充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪活动。,（2）限制钠盐摄入，预防水肿。,（3）防治贫血、上呼吸道感染、便秘。,（4）预产期前2周入院待产。,（5）心脏功能级者，立即住院治疗。,（6）如需输血宜多次少量，200ml/日。补液量限制在500ml1000ml/24h，滴速10滴15滴/min。或按病情酌情处理。,20,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,4、待产及临产处理,（1）待产处理 卧床休息，间断吸氧，进少盐饮食。测体温、脉搏及呼吸，每2h一次。血、尿常规、EKG，必要时作血K+、Na+、CL-测定及血气分析。水肿明显者，可用呋噻米（速尿）20mg40mg静注或肌注。纠正贫血，少量多次缓慢输少浆血，滴速120次/min，呼吸28次/min，可用西地兰0.2mg0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静注。第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力摒气，可行产钳助产。第三产程处理：防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射催产素5u10u或前列腺素F2（PGF2）0.5ml，促使子宫收缩，防止产后出血；产后立即用哌替定50mg100mg肌注（肺心，紫绀者禁用），或地西泮10mg肌注使产妇安静休息；腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰；在产房观察4h，待病情稳定后送休养室。,22,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,5、产褥期处理,（1）产后7日内尤其在24h内，要严密观察呼吸，脉搏，每4h一次；心功能级者，每2h一次。严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监护心率、血压。,（2）产后24h内绝对卧床休息，以后继续休息，根据心功能情况，产后至少于2周后方可出院。,（3）抗生素宜大剂量，主要为青霉素，以预防感染。,（4）心功能级者，不宜哺乳。,23,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,6、剖宫产问题,（1）心功能级有产科指征，或曾行复杂心脏畸形矫正术，或心功能级者，应行剖宫产分娩。,（2）取连续硬膜外麻醉，麻醉不宜过深。,（3）胎儿娩出后立即于腹部放置砂袋以维持腹压。,（4）输液量严格控制在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。,（5）术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。,（6）术中禁用麦角新碱；可用催产素5u10u注宫肌，尽量不作静脉滴注；必要时可采用小量PGF2宫肌注射。,（7）尽量缩短手术时间,24,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗,7、妊娠合并心脏病心脏手术问题：一般心脏病的手术应在妊娠前施行，孕期中尽量不行心脏手术，因孕期心脏负荷大而影响恢复。妊娠期必须行心脏手术的患者应尽量在妊娠12周前施行，以免体外循环供氧不足容易发生胎死宫内或流产，且孕12周后子宫增大明显，心脏负荷增加，术后亦不利于心脏病的恢复。,25,治疗,四、中医治疗,本病治疗以益气养血，活血通阳为大法。,26,辨证论治,1、心血虚,证候 妊娠期间，心悸怔肿；面色少华，头晕目眩，心烦少寐，唇甲色淡，甚则胎动不安；舌质淡红，脉象细弱。,治法 养血益阴，宁心安胎。,方药 归脾汤：白术 人参 黄芪 茯神 龙眼肉 当归 远志 炒枣仁 炙甘草 木香 生姜 大枣,若兼潮热盗汗，五心烦热，咽干舌燥，舌红少津，脉数者，加生地、阿胶、麦冬、沙参、龟板等滋阴清热安胎。,27,辨证论治,2、心气虚,证候 妊娠后始心悸气短，倦怠乏力，胎动不安；或自汗，动则悸发，静则悸安，肢体畏寒；舌质淡白，脉象虚细或缓。,治则 益气，养血，安胎。,方药 养心汤：人参 黄芪 肉桂 茯苓 当归 川芎 远志 小麦 五味子 柏子仁 炙甘草,若汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者，可加附子以回阳救逆。,28,辨证论治,3、心血瘀阻,证候 孕期心悸、气短，心胸憋闷或刺痛，疼痛常牵引肩背内臂，时发时止，口唇青紫；舌质紫暗，脉细涩或结代。,治法 化瘀通络，佐以安胎。,方药 瓜蒌薤白桂枝汤加减：桑寄生 菟丝子 杜仲 当归 瓜蒌实 薤白 桂枝 枳实 赤芍 川芎 生地 桔梗 甘草 紫,若夜寐不安者，加酸枣仁、五味子益心气安心神。,29,辨证论治,4、心肾阳虚,证候 妊娠后心悸，胸痛，倦怠乏力，气短懒言，腰痛阴冷，肢体水肿，小便不利，大便不实；舌质淡，苔白腻，脉沉细或结代。,治法 温养心肾，除湿安胎。,方药 真武汤合保元汤加减：人参 炙甘草 黄芪 肉桂 白术 茯苓 白芍 附子 当归 生姜,30,辨证论治,5、脾肾阳虚,证候 妊娠后期，心悸气短，胸闷而痛，咳嗽喘促，不能平卧，痰多色白质稀，肢体水肿，形寒肢冷；舌质淡，苔白滑，脉细滑或结代。,治法 温补脾肾，化气行水，佐以安胎。,方药 济生肾气丸加减：茯苓 大腹皮 冬瓜皮 山药 苡米 麦冬 枣仁 生黄芪 炙甘草 丹参 厚朴 泽泻 桂枝,若喘咳甚痰多，小便不利者，加葶苈子、桑白皮、陈皮以化痰行水。,31,妊娠合并症,第二节 急性病毒性肝炎,32,概述,病毒性肝炎（Virus Hepatitis）是严重危害人类健康的传染病，病原主要包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）等种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何时期。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，而暴发性肝炎为非孕妇的66倍。是孕产妇主要死亡原因之一。,中医学无此病名，根据其临床表现，与“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等病症相似。,33,病因病理,一、西医病因病理,（一）病因 急性病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒引起的传染病。病毒存在于患者粪便或血液中，通过污染的水、手、食物、食具等媒介，经消化道或血液传播，疲劳、营养不良等情况下易发病。,34,病因病理,一、西医病因病理,（二）病理生理,1、病毒性肝炎对妊娠的影响 孕妇患肝炎后，孕早期妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征的发生率及DIC的发生率增加。临产后宫缩无力，产后出血以致肝昏迷等均较非孕妇为高，故肝炎孕妇的死亡率较非孕时为高。肝炎时，胎儿的影响表现为妊娠早期患病毒性肝炎时，胎儿畸形发生率约增加2倍，主要为染色体畸变而引起。妊娠晚期则由于胎盘产生的甾体激素灭活减少，子宫对催产素敏感性增加，故早产的发生及围产儿死亡率均明显增高。早产率由正常妊娠时的5%10%升至29%，黄疸型肝炎的早产率高达40%90%。围产儿死亡率较正常妊娠时高24倍。,35,病因病理,一、西医病因病理,2、母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播问题日益受到重视。目前认为传播给胎儿的途径可能为：通过胎盘；分娩时接触羊水及母血；产后接触；通过乳汁传播。其传播情况因病毒类型而有所不同：,（1）HAV 主要经粪口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿，一般胎儿生长不受影响。,（2）HBV 可通过多种途径传播，如注射输血，使用生物制品，密切的生活接触等。对胎儿的传播尚可经胎盘、母血、羊水、乳汁等传播。所以晚孕患者乙肝者可90%传给婴儿，新生儿血中HBV阳性者一小部分并有急性肝炎症状，一部分为无症状的病毒携带者。,（3）HCV 流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴传播，但孕妇感染后多病情较重，胎儿多数死亡。,（4）HDV 为RNA缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带情况下重迭发生，也可母婴间传播，一般经输血引起感染。,36,病因病理,二、中医病因病机 素有脾胃虚弱或湿热内蕴之人。妊娠后，胎体增大，气机不畅，肝之疏泄失常，胆汁外溢；或感受湿热、疫毒之邪，内入营血，薰蒸肝胆，胆汁外溢，或肝胆郁热，肝失疏泄，均可发生本病。本病病位在肝胆脾肾，可涉及心包，病性为虚中夹实，或以实邪为主，病机关键是湿。,37,临床表现,一、病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。,二、症状 黄疸型肝炎常见厌食，恶心，肝区疼痛，腹胀，然后出现黄疸，小便深黄色，大便可呈灰白色。普通型肝炎症状典型，表现为全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，腹胀，肝区隐痛，或有低热，黄疸，肝区疼痛。重症肝炎多在发病710天后病情突然加剧，黄疸进行性加深，伴有高度乏力及持续性呕吐，继之出现神志障碍及扑翼样震颤，往往来不及抢救迅速陷入昏迷。,三、体征 肝脏肿大，有触痛，肝区有叩击痛，部分病人脾脏肿大、可触及。尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。重症肝炎可出现皮肤粘膜下出血。,38,诊断,一、诊断依据：,（一）有较明确的流行病学史（如肝炎接触史或输血史等）。,（二）孕妇出现不明原因乏力，纳呆，黄疸，恶心，呕吐，上腹胀满，肝区疼痛伴肝肿大。,39,诊断,一、诊断依据：,（三）肝炎病原学诊断,1、甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性或恢复期血清抗HAVIgM效价比急性期增高4倍以上。,2、乙型肝炎 急性早期HBsAg阳性或HBeAg阳性；急性期抗HBeIgG阳性；急性期HBsAg阴性，病后29月抗HBs或HBe转阳性；急性期后6个月HBsAg持续阳性，抗HBe效价不下降诊断为慢性肝炎。,3、丙型肝炎 血清抗HCV阳性。,4、丁型肝炎 血清测到HDAg或HDV-RNA、HBsAg阳性。血清抗HDIgM和（或）抗HDIgG阳性。,5、戊型肝炎 HEAg及抗HEIgM阳性。,40,诊断,一、诊断依据：,（四）急性肝炎症出现血清ALT上升达100U/L以上或更高。,（五）重病肝炎,1、黄疸迅速加深，血总胆红素171umol/L。,2、肝进行性缩小，有肝臭气味。,3、中毒性鼓肠，出现腹水、严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。,4、迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷），即肝性脑病表现。,5、肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，酶胆分离，白/球蛋白倒置。,6、急性肾功能衰竭，即所谓肝肾综合征。,41,鉴别诊断,一、肝脏损害 由于药物、妊娠剧吐或妊高征等可致肝功能损害，其原发病因纠正后，肝功能迅速恢复正常。,二、妊娠肝内胆汁瘀积症 全身皮肤瘙痒，继之轻度黄疸，ALT轻度升高或正常，血胆红素明显升高，胆酸盐升高。,三、原发性妊娠急性脂肪肝 少见，起病急，剧烈呕吐，有时伴上腹部疼痛，黄疸明显，很快发生昏迷及出现DIC，ALT升高，胆红素多为阴性，血糖低，血清白蛋白降低,，、,球蛋白升高，常伴有肝肾功能衰竭、胰腺炎，母婴死亡率高。,42,治疗,一、西医治疗,（一）一般治疗 肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，保证营养，补充蛋白质。必要时静脉输液，以保证液体和热卡的补充。注意纠正水和电解质的紊乱，维持酸碱平衡。应用保肝药物如多种维生素如维生素B1、B6、C、K；肌苷0.2g，每日1次肌注；肝泰乐0.1g0.2g，每日3次，口服。应用丹参20ml或茵栀黄20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次。,43,治疗,一、西医治疗,（二）药物应用 重症肝炎的处理要点,1、预防及治疗肝昏迷 重症肝炎时，因蛋白质代谢异常，出现高血氨，高芳香类氨基酸。后者在体内可能转变为胺类化合物，此为假性神经介质，可通过血脑屏障使中枢神经功能紊乱而昏迷，故需采取以下措施。,44,治疗,一、西医治疗。,（二）药物应用 重症肝炎的处理要点,1、（1）控制蛋白质摄入 每日0.5g/kg,增加碳水化合物，每日给热量7431.2KJ（1800KCal）以上。,（2）保持大便通畅 减少氨及毒素的吸收，可以口服新霉素0.5g，每6小时1次；或灭滴灵0.2g，4次/日；口服乳果糖，60g/日，分3次服。,（3）有肝昏迷前驱症状可用降氨药物，改善大脑功能谷氨酸钠或其钾盐2346g/日，或精氨酸2550g/日，静脉滴注；支链氨基酸250ml加入等量10%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，1次/日，10d15d为1疗程；胰高血糖素8u溶于10%葡萄糖液250ml内，再加50%葡萄糖20ml、10%氯化钾8ml静脉滴注。,45,治疗,一、西医治疗,（二）药物应用 重症肝炎的处理要点,2、预防及治疗DIC DIC是重症肝炎的致死原因之一，故应积极处理，防止发生DIC。重症肝炎合并DIC需用肝素治疗，同时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶；肝素剂量宜小不宜大，先用25mg静滴，然后再根据病情及凝血功能调整剂量；临产期间及产后12小时内不宜应用，以免发生致命的创口出血。,胃出血时，可给西咪替丁0.6g静滴。根据出血程度，输新鲜血补充血容量和凝血因子。有纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。,46,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗 产科处理。,1、妊娠期 妊娠早期应积极治疗，待病情好转后行人工流产。妊娠中、晚期，给维生素C和K，并注意防治妊高征，经治疗病情仍继续进展者，可考虑终止妊娠。,47,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗 产科处理。,2、分娩及产褥期,（1）预防感染 产时严格消毒，可用广谱抗生素预防产道及肠道中的细菌扩散。一旦发生内源性感染，可诱发肝昏迷甚至直接致死。产后可用氨苄青霉素，先锋霉素，琥珀酰青霉素等。产妇不宜哺乳，防止婴儿感染。,48,治疗,一、西医治疗,（一）一般治疗,（三）其他治疗 产科处理。,2、分娩及产褥期,（2）防止产后出血 预产期前一周起，每日注射维生素K120mg,临产时再加20mg静脉滴注。分娩时应备好鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息工作的准备。尽量从阴道分娩，缩短第二产程。产后防止胎盘剥离面严重出血，及时注射宫缩剂、补液和输血，一般用催产素10u20u静脉滴注，甚至可用80u，维持1224小时。如宜剖宫产时，应在在做好输血准备下进行。如使用肝素治疗的患者，应停用肝素治疗4h后才能施行，以免伤口渗血。,49,治疗,一、西医治疗,（三）其他治疗 产科处理。,2、分娩及产褥期,（3）新生儿的处理 新生儿出生后立即取脐带血查各项肝功能指标；断脐后用1/1000新洁尔灭溶液洗净全身；预防注射乙肝疫苗，如母血HBeAg阳性同时HBsAg阳性而抗HBs阴性，抗HBc阳性者，可同时注射乙型肝炎表面抗体的的免疫高效球蛋白（HBIg）治疗。,50,辨证论治,本病治疗大法以除湿退黄与安胎并举。属于湿热者宜清热化湿；疫毒者宜清热解毒，凉血开窍。若胎堕难留，或胎死腹中者，应急下其胎，去胎益母。以保孕妇之健康。,51,辨证论治,1、湿热熏蒸,证候 妊娠期间身目俱黄如橘子色；倦怠乏力，脘闷纳少，恶心欲呕，或腹胀，右胁肋疼痛，或恶寒发热，小便深黄，口苦；苔腻，脉弦滑或濡数。,治法 清热利湿，佐以安胎。,方药 茵陈蒿汤加减：银花 连翘 板蓝根 虎杖 茵陈 栀子 大黄 甘草 川断 桑寄生、玉米须、白花蛇舌草、田基黄、八月扎、六月雪。,若脘腹胀满，加半夏、全瓜蒌、枳实开胸散结；胀痛明显者，加柴胡、川楝子疏肝解郁；恶心呕吐者，加姜半夏、竹茹、陈皮、代赭石和胃降逆止呕。,52,辨证论治,2、湿邪困脾,证候 孕妇胁痛，身目发黄，其色晦暗；脘闷腹胀，恶心欲呕，胃纳不佳，口淡不欲饮，身重，便溏；舌淡，苔白腻，脉濡。,治法 健脾化湿，养血安胎。,方药 胃苓汤加减：薏苡仁 车前子 茵陈 田基黄 厚朴 苍术 陈皮 甘草 茯苓 猪苓 泽泻 白术 生姜 大枣 桑寄生 菟丝子,若黄疸消退较慢者，加红花、丹参等活血之品；身痒，加秦艽、地肤子祛湿止痒。,53,辨证论治,3、肝郁气滞,证候 妊娠数月，胁肋胀痛，胸闷脘痞，纳食不香，嗳气；舌淡红，苔薄白，脉弦滑。,治法 疏肝理气，健脾安胎。,方药 柴胡疏肝散加减：桑寄生 菟丝子 柴胡 白芍 川芎 香附 枳壳 甘草,若胁痛甚者，加玄胡、川楝理气止痛；若心烦口苦，去香附，加栀子、丹皮清泻肝热；失眼多梦者，加酸枣仁、百合清心安神。,54,辨证论治,4、热毒内陷,证候 起病急骤，突然出现黄疸，心烦口渴，脘腹胀满，极度乏力，口有肝臭味，小便黄赤，大便秘结，或伴高热，病情迅速恶化，神昏谵语，衄血；舌质红绛，黄腻干燥，脉弦数或弦大。,治法 清热解毒，凉血救阴。,方药 犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：犀角 生地 黄芩 山栀 茵陈 大青叶 板蓝根 七叶一枝花 大黄 郁金 丹皮 赤芍,若衄血者，加玄参、白茅根、茜草凉血止血；神昏谵语者，加石菖蒲芳香开窍，配安宫牛黄丸、至宝丹开窍化浊。,55,辨证论治,5、肝肾阴虚,证候 妊娠期间，胁痛隐隐，腰酸，口干而苦，或低热，或手足心热；舌质红或边尖红，苔少或无苔，脉弦细或细数。,治法 养阴柔肝，补肾安胎。,方药 一贯煎加味：杜仲 沙参 麦冬 当归 生地 枸杞子 川楝子 川断 石莲子 板蓝根,若两目干涩，视物昏花者，加草决明、女贞子养肝明目；口苦甚者，加栀子、丹皮清泻肝热。,56,