ARDS-几个注意的问题课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS-,几个注意的问题,ARDS,的诊断,ARDS,定义,ARDS,是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少,临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低,急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,Acute Lung Injury:,双侧肺浸润,无左房高压, PaO,2,/FiO,2, 300,1994 AECC,诊断标准,ARDS,:,PaO,2,/FiO,2,200,PaO,2,/FiO,2,201-300,ALI,和,ARDS,影像学表现,Pneumonia,SARS,Trauma,中华呼吸病分会诊断标准,有发病的高危因素,急性起病,呼吸频数和,(,或,),呼吸窘迫,低氧血症：,ALI,时,PaO2/FiO2,300 mmHg,；,ARDS,时,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg,胸部,X,线检查两肺浸润阴影,PCWP18 mmHg,或临床上除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，,2000, 23:203,2012,柏林修正诊断标准,时程,已知临床发病或呼吸症状新发或加重后,1,周内,胸部,影像,双肺斑片,影,，,不能,完全用渗出、小叶,/,肺塌陷或结节,解释,(,CT,验证,),水肿起源,无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估,(,例如超声心动图,),以排除流体静力型水肿。,氧合,指数,轻度,200mmHgPaO,2,/FiO,2,300mmHg,伴,PEEP,或,CPAP,5,cmH,2,O,中度,100mmHgPaO,2,/FiO,2,200mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,重度,PaO,2,/FiO,2,100mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,AECC,的局限及柏林修正方法,AECC,定义,AECC,局限性,柏林定义修正,氧合,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,（无论,PEEP,）,由于,PEEP,和,/,或,FiO,2,的影响，,PaO,2,/FiO,2,常与实际不,一致,各亚型中考虑最小的,PEEP,在重度,ARDS,患者中，,FiO,2,的影响较小,胸部影像学,胸片示双侧弥漫性浸润,在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性,明确胸片标准，并进行相应的举例,AECC,的局限及柏林修正方法,AECC,定义,AECC,局限性,柏林定义修正,时间,急性起病,缺乏“急性”,定义,指定的急性时限,ALI,分类,PaO,2,/FiO,2,48mmHg,，提示动脉血（无论吸氧条件如何）,自然状态下吸空气检查 结果,PO,2,PaCO,2,应,5mmol/L,，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示,PaCO2,或,pH,的测量有误,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒,酸,/,碱中毒是呼吸性还是代谢性,如果是呼吸酸,/,碱中毒，是单纯呼吸因素,还是存在代谢成分,具体方法,看,pH,值,如果,pH7.35,为酸中毒，,7.45,为碱中毒,看,pH,值和,PaCO,2,改变的方向,同向改变为代谢性,异向改变为呼吸性,如果是呼吸性的，再看,pH,值和,PaCO,2,改变的比例,单纯呼吸性酸,/,碱中毒，,PCO,2,每改变,10mmHg,则,pH,值反方向改变,0.08,（,0.02,）,实际,pH,值低于理论,pH,值，说明同时存在有代谢性酸中毒,举例分析,病人的,pH,为,7.50,，,PaCO,2,为,20mmHg,，,PaO,2,为,75mmHg,第一步：,pH,值大于,7.45,，提示为碱中毒,第二步：,PCO,2,和,pH,值异向改变，表明为呼吸性,第三步：,PCO,2,降低,20mmHg,，,pH,值应升高,20.08,（,0.02,）即为,7.560.02,，但病人实际,pH,值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的,pH,值偏酸,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性,是否存在碱血症或酸血症,是否存在呼吸或代谢紊乱：,PCO,2,针对原发异常是否产生适当的代偿,计算阴离子间隙，了解有无高,AG,代酸,如果,AG,升高，计算潜在,HCO3-,判断有无其他代酸或代碱,Henderson-asselbalch,公式,pH=PK+log(HCO,3-,/H,2,CO,3,),简化用,Henderson,公式判断,H,+,=24,PCO,2,/HCO,3-,H,+,的单位为,nmol/L,H,+,和,PH,换算法,PH,值,6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70,实际,H,+, 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,ARDS,的治疗,抗感染治疗,液体管理,改善血流动力学,呼吸支持,营养支持,ARDS,治疗原则,恰当液体管理的意义,MODS,ALI/ARDS,AKI,肠道功能障碍,液体过负荷,补液不足,组织低灌注,急性肝功能不全,急性肾功能不全,肠道功能障碍,组织水肿,Goal: Balance,晶体液的作用,晶体的优点,：,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,乳酸盐,/,醋酸盐,给药方便,没有副反应的风险,不干扰凝血系统,促进利尿,价格低廉,晶体的缺点,：,维持血浆容量能力差,用量比较大,水,中毒的风险,降低血浆胶体渗透压,产生水肿的风险,低体温的风险,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,胶体的优点,血管内停留时间长,缩短复苏时间,需要补液量不大,改善微循环血流,血浆,COP,改变,不明显,减少组织水肿风险,胶体的缺点,容量超负荷的风险,对凝血系统的副作用,组织内蓄积,对肾脏功能的副作用,过敏反应的风险,比晶体液昂贵,胶体液的作用,ARDS,治疗策略,不适当,的,VT,急性肺损伤,在通气前,过多的,VT,或,PEEP,不适当,TNF,IL-6,结果,:,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,结果,:,V/Q,失调,肺泡,-,毛细血管损伤,炎症,肺动脉高压,“气压伤,”,减少通气创伤,减少镇静,一个通气模式从插管持需到停机,病人更舒服,较少报警,PCV,自主呼吸,BIPAP,BIPAP,通气,吸纯氧,pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧,60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP,治疗,ARDS,病例,SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;,f =20; f =10; I:E=1:1,BiPAP,双水平气道内正压,吸气相正压,（,IPAP）,相当于气道峰压P,IP,帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功,呼气末正压,（,EPAP）,相当于呼气末正压,PEEP,或,CPAP,抵消病人内源性,PEEP,，增加功能残气量，改善氧合,BiPAP=PSV+PEEP/CPAP,BiPAP,通气,模式,Spontaneous,自主呼吸模式,病人有自主呼吸或自主触发呼吸机,呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP,病人自主控制呼吸频率和吸呼比,相当于,PSV+PEEP/CPAP,Timed,时间控制模式,病人无自主呼吸或不能触发呼吸机,呼吸机完全控制，提供,IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于,PCV-C,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为,S,模式；当呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,如,BPM=10,次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,相当于,PSV+PEEP/PCV-C,BiPAP,通气,禁忌,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/,排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸风险高,极度紧张,血流动力学紊乱，消化道出血,/,穿孔，严重脑部疾病等,严重低氧血症,(PaCO,2,45 mmHg)/,酸中毒,(pH7.20),面部创伤,/,术后,/,畸形,上腹部手术后（胃肠减压）,不合作,上气道阻塞,BiPAP,通气,参数调整,IPAP,每隔5-10分钟上调1-2,cmH2O，,以潮气量足够，病人舒适为准；,EPAP,上调时，,IPAP,随即上调；,IPAP,一般12-20,cmH2O,最大不宜超过,25cmH2O,，以免超过食道下端贲门括约肌张力而致胃肠胀气,EPAP,每隔5-10分钟上调1-2,cmH2O，,以氧饱和度90%以上；,EPAP,一般4-8,cmH2O；ARDS,可达15,cmH2O,BPM,一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分,Ti,按1:1.5-2,:1,的吸呼比调节,氧浓度,氧浓度不能超过50-60%，以防氧中毒、肺不张,