主动脉夹层讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸痛的鉴别诊断,与诊治流程,内蒙古林业总医院老年病科,郝淑梦,9/13/2024,1,病因,多见,至少有30种疾病,胸痛或胸部不适,占,急诊20-30,。,急诊,： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）,门诊,：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患,其他疾病,自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,9/13/2024,2,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,9/13/2024,3,临床分析思路,心脏疾病,心血管性 , 血管疾病,胸腔脏器疾病, 胸膜疾病, 呼吸系统及其他 肺部疾病, 胸腔其他脏器疾病,胸痛, 皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病- , 骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病, 腹部疾病,胸部外疾病-,全身性疾病,9/13/2024,4,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛（UA）,急性ST段抬高的心梗（STEMI）,非ST段抬高的心梗（NSTEMI）,肺栓塞(PE),急性主动脉夹层,9/13/2024,5,确 定 与 排 除,明确病例特点,特征,部位、范围,性质、放散,时间（发作和持续）,诱因、加重及缓解因素,规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹),与活动、呼吸的关系,既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,9/13/2024,6,查体,皮肤,：皮肤苍白、发汗,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：,颈静脉怒张、脉搏,神经系统,：运动异常。,确 定 与 排 除,9/13/2024,7,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片,有目的：B超、CT,（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、,MRI,确 定 与 排 除,9/13/2024,8,重要的辅助检验,心肌酶及标记物（注意时间特征）,心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内,肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）,肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）,血常规及血型,凝血功能,确 定 与 排 除,9/13/2024,9,建立重点排除疾病组,逐个排除，必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,考察确诊条件，必要时增加检查,确诊,确 定 与 排 除,9/13/2024,10,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE,胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI,胸痛、乏力、呼吸困难（,呼吸频率突然增加,）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,9/13/2024,11,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,呼吸困难：,心力衰竭,呼吸困难发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎,上腹部不适胸骨后烧灼感：,胃溃疡及胃食管反流性疾病,9/13/2024,12,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射;,常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止;,血压常有改变(降低或增高);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,9/13/2024,13,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。,放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。,持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。,诱因：体力或情绪。,缓解因素：休息或含服硝酸甘油,。,9/13/2024,14,典型心绞痛,1,.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟,2.劳力或情绪激动时诱发,3.休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心原性胸痛,9/13/2024,15,急性冠脉综合症（ACS）,心肌梗死预测因素,年龄60岁、男性、有心梗病史。,胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：,年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。,有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,9/13/2024,16,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过30分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,9/13/2024,17,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：,1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；,2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效,3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；,4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。,9/13/2024,18,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。,心电图异常。,心肌酶升高。,三项中任何二项存在即可确诊AMI,9/13/2024,19,ACS可能性危险分层,评价项目,高度可能,中度可能,低度可能,病史,主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI,主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁,可能的缺血症状：,近期应用可卡因,查体,新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音,心脏外血管疾病,触摸诱发胸部不适,心电图,新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv,固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变,T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图,血清心,标志物,TnT/TnI升高、CK-MB升高,正常,正常,9/13/2024,20,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无,ST抬高,ST 抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,非,Q波心梗,有,Q波心梗,无,ST 抬高的心梗,9/13/2024,21,ACS的治疗对策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成Q 波,溶栓或者直接PCI,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成ST段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓+抗缺血+PCI,9/13/2024,22,ST段不抬高ACS的治疗对策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的,介入干预,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,入院24小时以内,药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）,入院后1周内,保守药物治疗+紧急介入干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人,9/13/2024,23,ST段抬高型ACS治疗策略,AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。,AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。,AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。,AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。,9/13/2024,24,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗的好处,有效,对设备和人员培训要求低,方便，迅速应用,广泛应用,溶栓治疗不足之处,再通率为6080%且残留狭窄,再通者中达TIMI血流3级者约为5060%,再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高,临床缺少可靠再灌注指标,不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%),12%出血并发症,心肌缺血发生率高,心源性休克效果差,9/13/2024,25,ST段抬高型ACS的溶栓治疗,溶栓指征：,1,、持续胸痛2030分钟以上、6,小时。2、二个相邻导联ST段抬高：,1.0mv,应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。,AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。,9/13/2024,26,9/13/2024,27,急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗,1、,各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，药物间有差异， 3时有一定的差异。,60分 90分,非溶栓对照组 15% 21%,溶栓组,SK 48% 51%,APSAC 60% 70%,-PA（3） 60% 74%,强化-PA（90min） 70% 84%,9/13/2024,28,2、ST,或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率,3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），获益程度与ST 部位相关：,前壁每治疗千例可多救活37例,下壁每治疗千例可多救活8例,其他每治病千例可多救活37例,年龄愈大获益愈多老年人37例,9/13/2024,29,4、获益与溶栓开始时间迟早有关,延迟获益关系为非线性,5、年龄大不是溶栓的禁忌症,6、晚期溶栓仍然有益,7、死亡率下降程度与患者SBP无明,显关系,9/13/2024,30,再灌注治疗策略：直接PCI,好处,更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级),颅内出血少,早期了解冠脉病理解剖和左室功能,不足之处,对设备和人员培训要求高,治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟),没有被广泛应用,9/13/2024,31,直接PCI病例选择标准或适应症,1、持续胸痛2030分钟以上、,12小时,2、二个相邻导联ST段抬高：,1.0mv,3、新发生的左束支传导阻滞,9/13/2024,32,9/13/2024,33,为什么AMI后需PCI,急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗,不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状,溶栓治疗后持续或间断缺血症状,9/13/2024,34,AMI后PCI的分类,直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流,级率高。,即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。,延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。,挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。,易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。,9/13/2024,35,AMI:,转院进行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大,-YES！,溶栓失败，12小时内,-YES！,心源性休克，36小时内,-YES！,没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。,9/13/2024,36,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓,直接PCI,时间 时间,9/13/2024,37,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,9/13/2024,38,冠脉造影后的选择,9/13/2024,39,肺 栓 塞,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,血检验：,D-dimer阳性。,螺旋CT：,肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断PE的金标准。,临床表现,9/13/2024,40,肺 栓 塞(PE),总分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分钟,1.5,4W内运动减少/外科手术,1.5,DVT临床症状和体征,3,与其他诊断相比，很可能为肺栓塞,3,癌症,1,咯血,1,Wells评分,9/13/2024,41,肺 栓 塞(PE),总分,9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度,GENEVA评分,项目,评分,项目,评分,PE/DVT史,2,PaCO2 100次/分钟,1,PaO2 6.5,(mmHg),6.5-7.99,8.0-9.49,9.5-10.99,4,3,2,1,制动,3,年龄 (岁) 60-79,80,1,2,胸片 肺不张,膈抬高,1,1,9/13/2024,42,肺 栓 塞(PE),评价PE可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,9/13/2024,43,肺 栓 塞,1.介入：肺动脉取栓、溶栓、碎栓,2.静脉溶栓：时间窗14天之内,治疗原则,9/13/2024,44,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位平片可明确诊断。,9/13/2024,45,小 结,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例,危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸,鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,四种危重症胸痛的诊断要点,9/13/2024,46,