甲状腺激素检测的临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺激素,检测的临床意义,检验科,徐美胜,20160922,甲状腺激素的生理代谢,甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶联作用，形成甲状腺激素（,T4,和,T3,）储存于胶质腔中，在甲状腺内,T4,约为,T3,的,20,倍。甲状腺激素释放入血后，约,75%,与血浆甲状腺结合球蛋白（,TBG,）结合，其余,15%,及,10%,分别与甲状腺结合前蛋白（,TBPA,）和白蛋白结合。在外周组织（主要是肝、肾），,T4,的,40%,经,5,-,脱碘生成,T3,，约占总,T3,的,80%-90%,。另约,30%-40%,的,T4,经,5-,脱碘而生成无生物活性的反,T3,（,rT3,）。,、血清,T3,、,T4,、血清,FT3,、,FT4,、血清反,T3(rT3),、血清,TSH,、甲状腺疾病相关抗体,血清,T3,、,T4,T3,是生物活性最强的甲状腺激素，,T4,是外周血中甲状腺激素库的主要存在形式和,T3,的主要来源。,一、,T3,和（或）,T4,增高,（,1,）甲状腺功能亢进症：患者血清甲状腺激素水平升高明显。一般,T3,、,T4,呈现平行变化。,（,2,）亚急性甲状腺炎：炎性反应损伤甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血增多，,T3,、,T4,水平增高，且,T4,增高较,T3,明显。但甲状腺吸碘率降低，出现特征性分离现象。,（,3,）桥本氏甲状腺炎伴甲亢：血清,T4,、,FT4,、,T3,、,FT3,大多升高，,TSH,降低，一般都伴有甲状腺肿大、,90%,以上患者血清,TPOAb,浓度增高。,(,）甲状腺激素抵抗综合症：本综合症系外周靶细胞甲状腺激素受体或受体后的缺陷所致。主要表现为,T3,、,T4,升高，但无甲亢症状及体征，甲状腺功能正常或减退。本病与甲亢的鉴别在于：前者,TSH,正常或略高、,TRH,兴奋试验正常；甲亢则,TSH,降低，,TRH,兴奋试验显示,TSH,分泌受抑制,。,(5,）药物影响：乙胺碘呋酮可抑制外周,5-,脱碘酶活性，,T4,脱碘生成,T3,减少，,T4,水平可增高；雌激素、避孕药、奋乃静、苯丙胺及海洛因等则因促进,TBG,增多而致,T3,、,T4,增高。,(6,）非甲状腺疾病：多种急、慢性全身性疾病可出现高,T4,血症，,T3,正常或降低；,TSH,及,TRH,兴奋试验正常，病人亦无甲亢的临床表现。,二、,T3,和（或）,T4,降低,（,1,）甲状腺功能减退症：因甲状腺合成分泌甲状腺激素障碍或减少，血中,T3,、,T4,水平降低。甲减时,T4,降低较,T3,发生早且更明显，早期,T3,可正常，此系机体代偿性合成需碘少而代谢作用强的,T3,增加所致。,（,2,）缺碘性甲状腺肿：有机碘或无机碘的不足，使甲状腺激素合成减少；临床表现主要为甲状腺肿大，,T4,降低伴,TSH,升高，,T3,可正常。,（,3,）甲亢治疗期：抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含量降低，而,T3,生成相对正常。故常出现,T4,降低，,TSH,升高，但,T3,正常，病人多无甲减的临床表现。,（,4,）桥本甲状腺炎：本病可出现,T4,降低，,TSH,升高，但,T3,正常，病人多无甲减的临床表现,（,5,）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：,T3,降低为主，,T4,正常或降低，,rT3,升高，,TSH,正常，因此常称为,“,低,T3,综合征,”,。本征常伴发于多种急、慢性全身性疾病如肝硬化、肾病综合征、心肌梗死、糖尿病及恶性肿瘤等。其发生机制可能是当患以上疾病时，外周,5-,脱碘酶活性受抑制而,5-,脱碘酶活性未受影响，,T4,在外周转化为,T3,减少，向,rT3,转化增多。,（,6,）药物影响：除抗甲状腺药物外，雄激素、糖皮质激素、生长激素、普萘洛尔、水杨酸盐、安妥明及苯妥英钠等也可造成,T3,、,T4,降低。,(1),在甲亢早期诊断、治疗观察及预后判断方面，,T3,的临床作用价值优于,T4,。,(2)T4,测定对甲减诊断的价值优于,T3,。,(3),甲亢治疗时，,T4,常先于,T3,降低且低于正常，而,T3,可仍高于正常，此时若误认为甲亢已控制（低,T4,水平）而停药，可引起不良后果。,临床意义,血清游离,T3,和游离,T4,正常人血中,FT3,、,FT4,的含量很少（分别占总量的,0.3%,和,0.04%,），然而只有游离激素才能发挥生理效应。血中,FT3,、,FT4,代表了组织中甲状腺激素的水平，与机体的代谢状态一致。,一、,FT3,和（或）,FT4,增高,（,1,）甲亢：甲亢早期,T3,、,T4,测定尚正常时，,FT3,或,FT4,即可出现升高，因此,FT3,、,FT4,诊断甲亢的应用价值优于,T3,、,T4,的测定。,（,2,）引起,T3,、,T4,增高的因素常可使,FT3,、,FT4,升高。,二、,FT3,和（或）,FT4,降低,（,1,）甲减：,FT4,是诊断该疾病的灵敏指标，而,FT3,测定对甲减的诊断意义不大。,（,2,）抗甲状腺药物治疗甲亢的初期，,FT4,常可降至正常或低于正常，但,FT3,可仍高；当症状控制后,FT3,才逐渐降至正常，即,FT3,与临床甲状腺功能表现一致，是疗效观察的有用指标，,FT4,则意义不大。,（,3,）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：可出现,FT3,降低，而,FT4,因,T4,相对增多可正常。,（,4,）药物影响：可引起,T3,、,T4,降低的药物均可致,FT3,、,FT4,测值降低。,对于亚临床甲亢或甲减，单独测定,FT3,、,FT4,意义不大，必须配合,TSH,测定和,(,或,)TRH,兴奋试验，才能明确诊断。,临床意义,血清反,T3(rT3),正常人,rT3,的生成很少，血中,98%,的,rT3,与血浆蛋白结合，其中主要是,TBG,。血清,rT3,测定主要用于观察甲状腺激素的外周代谢情况。,一、,rT3,增高,（,1,）甲亢：,rT3,可明显升高，其水平高低多与,T4,变化平行。,（,2,）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征，即低,T3,综合征：甲状腺功能检查主要表现为,rT3,明显升高，,T3,下降，,TSH,正常。,（,3,）药物影响：引起,rT3,升高的药物主要有丙基硫氧嘧啶、地塞米松、心得安等。,（,4,）生理性,rT3,增高：主要见于新生儿，一般出生后,5,天可降至正常。,二、,rT3,降低,（,1,）甲减：,rT3,的变化趋势与,T4,一致，但下降程度不及,T4,明显，,rT3,测定对甲减诊断的符合率优于,T3,。,（,2,）药物影响：苯妥英钠可竞争抑制,rT3,与,TBG,的结合，增加,rT3,的清除率，故可降低,rT3,水平。,（,1,）测定,T3,降低，,rT3,升高，是鉴别甲减与非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一。但慢性肾功能衰竭低,T3,综合征时,rT3,不高，原因尚不清楚。,（）,rT3,可作为判断治疗甲状腺功能异常时用药量的参考指标；抗甲状腺药物治疗甲亢时，,T4,下降较快，,rT3,下降较慢，当,T3,降至正常而,rT3,、,T4,均低于正常，提示用药量过大；甲减治疗时，若,rT3,、,T3,明显升高，即使,T4,正常也表明药量应减少。,（）诊断甲亢时，如,FT3,、,FT4,，或,TSH,值可疑，若,rT3,增高，则增加了诊断甲亢的权重。,临床意义,血清,TSH,促甲状腺激素（,TSH,）是垂体前叶,TSH,细胞分泌的激素，由,、,两个亚基组成；血中,TSH,不与蛋白质结合，呈游离形式存在。,一、,TSH,增高,（,1,）原发性甲减：血中,TSH,水平显著增高，即使在亚临床期，血中甲状腺激素测定值正常时，,TSH,测值已升高。在几种指标中，,TSH,测定是诊断原发性甲减最灵敏的指标，因此是首选指标。,（,2,）甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期：垂体对疾病危重期的,T3,敏感性首先恢复，,TSH,分泌出现恢复性增高，此时,TSH,水平与,T3,、,FT3,水平呈负相关，与,T4,相关性差。,二、,TSH,降低,（,1,）继发性甲减：本病是由于下丘脑和,/,或垂体疾病导致,TSH,分泌减少或缺乏，血中,TSH,水平降低。,（,2,）甲亢：血中增多的甲状腺激素，负反馈抑制垂体分泌,TSH,，血中,TSH,水平明显低下，或不能测出。,（,3,）库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者：糖皮质激素可抑制垂体,TSH,细胞对,TRH,刺激作用的反应，使,TSH,分泌减少。,（）药物影响：溴隐亭可直接抑制,TSH,分泌，但不影响其合成。,（,1,）,TSH,与其他四项甲状腺功能指标，对早期甲亢诊断和预测复发的符合率和灵敏性依次为：,TSH,FT3FT4T3T4,；,（,2,）,TSH,是诊断甲减的最灵敏指标（继发性甲减除外），其使用价值与其他四项功能指标相比依次为：,TSHFT4T4FT3T3.,（,3,）,TSH,与,TRH,兴奋试验联和应用，可确定继发性甲减的病变部位：,TRH,刺激后,TSH,升高，表明病变多在下丘脑；若刺激后,TSH,水平不升高，则病变在垂体。,（,4,）用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整。甲状腺素足量应始终维持,TSH,达到受抑制水平，以防止癌的复发。,临床意义,甲状腺疾病相关抗体,一、甲状腺球蛋白,甲状腺球蛋白（,Tg,）是甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种糖蛋白，是,T3,、,T4,合成和贮存的场所。,Tg,贮存于甲状腺滤泡腔内，仅极少量溢出到血中，血中,Tg,主要与,TBG,结合存在。,临床意义,（,1,）,Tg,测定是甲状腺癌组织分型的重要指标：甲状腺滤泡上皮癌的血清,Tg,水平最高，甲状腺乳头状癌次之，而甲状腺髓样癌则完全正常。,（,2,）,Tg,测定可用于,Graves,病（,GD,）治疗后的疗效随访：,GD,病人行手术或碘,131,治疗后，,Tg,常先升高后降至正常，同时甲状腺功能也逐渐正常；若治疗结束时，,Tg,水平仍高，提示病情易复发。,（,3,）亚急性甲状腺炎时，,Tg,升高明显，但当炎症控制后，,Tg,迅速降至正常水平，因此,Tg,水平高低是判断亚急性甲状腺炎活动度的有用指标。,（,4,）新生儿血中若测不出,Tg,，多提示存在先天性无甲状腺症,二、甲状腺自身抗体,主要由甲状腺的淋巴细胞产生，常见于自身免疫性甲状腺疾病（,AITD,）患者体内，是机体自身免疫功能紊乱的标志。,（一）甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体,血中甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）和甲状腺氧化物酶抗体（,TPOAb,）的存在反映了机体自身免疫功能的紊乱。,临床意义,TgAb,和,TPOAb,是鉴别,AITD,和非,AITD,的主要指标：,HT,和,GD,病人血中,TPOAb,的阳性率分别为,95%-100%,和,60%-85%,；,TgAb,的阳性率分别为,40%-60%,和,30%,左右。,（二）,TSH,受体抗体测定,TSH,受体抗体（,TRAbS,）包括甲状腺刺激抗体（,TSAb,）和甲状腺阻断抗体（,TBAb,）。,TSAb,有,TSH,样作用，可促进,T3,、,T4,的合成和分泌；,TBAb,则可干扰或阻断,TSH,与受体的结合，抑制甲状腺激素的生成。,临床意义,（,1,）,TRAbs,测定对,GD,病人预后估计有重要意义：若用,ATD,前,TRAbs,测值较高，则病情不易缓解；另外，病情缓解停药时，若,TRAbs,仍活性高，提示,GD,复发的可能性大，且,TRAbs,测值愈高，复发愈快。,（,2,）可用于其他方法不能区分的甲状腺性或非甲状腺性突眼的鉴别诊断。如系,GD,眼病即使甲状腺功能正常，,TRAbs,也可升高。,谢谢,！,