资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Part1,正常人体体液分布,Part2,血液透析原理,Part3,慢性肾衰实验室指标,各项指标的临床意义,Part4,透析患者充分性评估及影响,CONTENTS,目 录,part1.,体液的分布,体液,(body fluid ),包括细胞内液和细胞外液。正常成年人的体液量约占体重,60 %,，其中细胞外液占总体液的,1/3,，细胞内液占总体液的,2/3,，细胞外液中约,3/4,分布于细胞间隙，称为组织间液或组织液；其余约,1/4,则在血管中不断循环流动，即为血浆。此外，还有少量的淋巴和脑脊液。,体液,细胞内液（,2/3,）,细胞外液（,1/3,）,1/4,：血浆,3/4,：组织液,体,液的组成,体液的组成：, 水, 溶质：包,括,1.,电,解质，如小分子的晶体,、分,子的,胶体,;2.,非,电解质，如尿素、葡萄糖等,。,3.,生物活性物质如内分泌激素等；,细胞内液中骨干离子是,K,、,HPO42-,、蛋白质等；,细胞外液中骨干离子是,Na,、,Cl-,、,HCO3-,。,细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液之间的物质交换。由于体内各个器官、组织的活动，又使内环境和外环境之间不断进行物质交换，从而使内环境的成分和理化性质能保持相对的稳定。,体液代谢,人体的绝大部分细胞是不,与血浆直,接接触的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴,在组织液中，细胞内液与,组织液之间只隔着一,层细胞膜，,于是水分和一切可以通过细胞膜的物质，就在这两部,分体液之,间进行交换；细胞所需要,的氧气等营养物质进,入细胞；细胞产生,的二氧化碳等,废物进入组织液。由,于组织液不,断地形成，以及组织液不断地回流入血液，因此为细胞不断地提供所需要的营养物质并运,走代谢废,物。细胞与内环境之间就是这样进,行物质交换的,。,Part2.,血液透析,血液透析（,HD,）,单纯超率（单超）,序贯透析,血液滤过（,HF,）,血液透析滤过（,HDF,）,血液灌流（,HP,）,血液透析,原理,血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过,。,血液透析,功能,血液透析清除的毒物主要以分子量较小（,500,道尔顿）的水溶性物质为主,弥散,:,溶质通过半透膜从,高浓度,向,低浓度,处运动。,渗透：溶剂或稀释溶液从,低浓度,溶液向,高浓度,溶液侧运动的过程。,超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外,。,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,血液中的溶质或毒性物质的分子量,氯化钠,Sodium Chloride 58.5 D,尿素,Urea 60,肌酐,Creatinine,113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,血液中的溶质或毒性物质的分子量,脂多糖,LPS 100000,肿瘤坏死因子,-a TNF-a 17400,白细胞介素,-1 IL-1b 1700,白细胞介素,-6 IL-6 2200029000,IL-8 80009000,IL-10 3500040000,铝酸三钙,C3a 2500,C5a 2800,缓激肽,1060,B,内啡肽,4000,外毒素,2000050000,单纯超滤,适应症,尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救,常规透析易发生低血压者,维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的,5%,序贯透析,原理,将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。,血液透析滤过,原理,结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥散高效清除小分子物质和通过对流清除中分子物质,血液灌流,将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血液灌流器，能够有效地吸附清除尿毒症患者体内中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作为尿素症患者常规治疗的一种血液净化方法,Part2,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,CRF,定义,：,慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状,组成的综合征,。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学,CRF,患,病率,1970s: 300,500/10,6,(0.3-0.5/ 10,3,),1998: 1100-1300,+,/,10,6,在人类死亡原因中的位置：第,5,9,位,慢性肾衰竭的主要病因,1970s:,1.,慢性肾炎，,2.,间质性肾炎,3.,糖尿病肾病,4,. .,1990s:,1.,糖尿病肾病,(USA:40%),2.,高血压肾损害,(USA:33%),3.,慢性肾炎,(USA:,约,10%),，,4.,慢性间质性肾炎，,5.,囊性肾病变,(,如,PKD),6.,其它:,发病机理（,Pathogenesis,）,一,.,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,二,.,为什么,CRF,会进行性发展？,发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,某些重要物质缺乏,（“正气衰”）,EPO,，,1,25(OH),2,D,3,等,营养素：蛋白，热量，矿,物质等,尿毒症毒素的作用（“邪气重”）,尿毒症毒素,(Uremic Toxins),氢,(H,+,),磷,(P),尿素,:,甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,肌酐,;,胍类,:,甲基胍、琥珀胍酸,酚类,多胺,其它胺类,甲状旁腺激素（,PTH),2,MG,（,2,微球蛋白,“,新毒素”：,瘦素（,Leptin,),、,糖基化终未产物,(,AGE),终末氧化蛋白,(AOPP),、,同型半胱氨酸,(,Hcy,),发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,会进行性发展？,血液动力学变化（,肾小球高滤过,）,代谢变化,（,肾小管高代谢,）,尿毒症毒素,(,甲基胍,PTH,H,+,等,),细胞因子,-,生长因子,-,血管活性物质,遗传因素：肾衰基因,基因多态性（如,ACE,基因）,其他,：,为什么,CRF,会进行性发展？,肾小球高滤过学说,肾 小 球 内 高 血 压, ,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成,系膜外基质增多, ,肾 小 球 硬 化,肾单位破坏,CRF,加重,慢性肾衰肾病理表现,肾 小 球 硬 化,肾 间 质 纤 维 化,肾 血 管 损 伤：,肾小动脉硬化,肾 动 脉硬化,肾 动 脉狭窄,/,血栓栓塞,临床表现,早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。,一,.,水电解质和酸碱平衡失调,钠 水平衡失调 钠 水潴留；水肿，高血压，心衰。,钾的平衡失调,代酸,高磷低钙（,GFR20ml/min,时才出现。,高镁血症,临床表现,二,.,各系统症状,（,一）心血管和肺症状,高血压和左心室肥大,心衰 主要死因,心包炎,动脉粥样硬化,呼吸系统症状,临床表现,(,二）血液系统表现,1 .,贫血 正细胞正色素性贫血；原因主要是,EPO,；,2 .,出血倾向,出血时间延长,血小板第,3,因子活力下降，聚集和黏附能力下降,凝血障碍。,3 . WBC WBC,趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。,临床表现,(,三,),神经 肌肉系统症状,早期：疲乏，失眠，注意力不集中；,其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，,M,，,N,兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。 精神异常：淡漠 ，谵妄， 惊厥， 幻觉， 昏迷。,周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等,透析性痴呆；透析失蘅综合征,临床表现,(,四,).,胃肠道症状,食欲不振是常见的早期表现。,尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。,透析患者肝炎发病率高。,临床表现,(,五,).,皮肤表现,皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关；,尿毒症面容：萎黄 有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。,临床表现,(,六,).,肾性骨病（骨营养不良,),纤维囊性骨炎,肾性骨软化症,骨质疏松症,肾性骨硬化症,病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。,纤维囊性骨炎,肾性骨,软化症,骨质,疏松症,肾性骨,硬化症,病机,PTH,破骨细胞增多,骨化三醇不足，铝中毒，钙化障碍,代酸致骨钙动员增加,机制未明；偶见于,HD,患者,临床特点,转移性钙化；肋骨骨折；纤维囊性骨炎,甲旁腺,增生；血钙低，小儿为肾性佝偻病,骨股颈,骨折；,皮质增厚，骨小梁增多，变粗,X-,线表现,囊样,损害,脊柱，骨盆，可有变形,脊柱，骨盆，股骨,腰椎特殊,X,线表现,临床表现,(,七,).,内分泌失调,肾上腺皮质功能；肾素升高或正常 ；骨化三醇降低；,EPO,降低；,多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及,PTH,。,性功能障碍；,临床表现,(,八）,.,易于并发感染,肺部感染；瘘管感染，腹腔感染；,皮肤；肝炎病毒感染,尿路感染 无症状性，体温正常。 免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。,临床表现,(,九,).,代谢失调及其它,1,体温过低：基础代谢率低下,2,糖代谢异常,糖耐量减低,3,高尿酸血症 当血,GFR20ml/min,出现通风性关节炎者少见。,4,脂代谢异常 高,TG,血症，,HDL,降低，,VLDL,和,LDL,升高； 透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症,急性心衰；其它心脑血管病变,高钾血症；,尿毒症脑病,急性感染； 大出血；,慢性并发症,肾性贫血，肾性骨病，肌病,周围神经炎,继发性淀粉样变,(,2,-MG,升高,),其它,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规,肾功能,(,Scr,BUN,Ccr,GFR,),电解质测定、,血气分析,肾小管功能,(,浓缩，酸化，,.),营养状况,（,Alb, Fe,.),有关血生化,影像学检查,：,B,超，,X,线,，,CT,等,核医学,：,肾图，肾血流图,其它,CRF,的诊断,病史：慢性肾脏病,肾功能水平：,Scr,1.5mg/dl(133umol/l),Ccr,80ml/min,诊断,基础疾病诊断,有些疾病仍有治疗价值如：,LN,，肾,TB,，,缺血性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病；,早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。,找,促使肾衰恶化的因素,血容量不足,感染,尿路梗阻,肾毒性药物,急性应激状态：严重创伤，大手术,心衰和严重心律失常，突发高血压或降压过快,高钙，高磷或转移性钙化。,慢性肾衰的分期,Scr(mg,/dl),Ccr(ml,/min),I.,肾功能不全代偿期,1.5-2.0,(133-177) 80-50,II.,肾功能不全失代偿期,2.1-5.0,( 8.0,(707) 10 350,时，是否应用有争议,？,治疗,(,三,).,中医药治疗,所有方剂均有大黄（,9-12,克），大黄能延缓肾衰的进展。,治疗,三,.,并发症的治疗,（一）水 电解质失调,1.,钠 水平衡失调,水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，,HD,或,PD,者加强超滤。,2 .,高钾血症，低钾血症,处理方法,治疗,3 .,代谢性酸中毒 不严重可口服碳酸氢钠,1-2,克 日三次，,HCO3,低于,13,5,伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到,17,1,；补碱注意低钙。,4 .,钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结合药如碳酸钙,2,克日三次,治疗,骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，,025,微克,/D,，,连服,2-4,周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙 ，磷，若钙磷乘积,70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等处；,甲旁腺次全切对异位钙化有效；,治疗,(,二,) .,心血管和肺并发症,1.,高血压 目标值尿蛋白,1,克,/D,，,130/80,；,1,克,/D 125/75,；,利尿药,ACEI ARB,。,2.,心包炎 应积极透析,.,3.,心衰 难治,HD,或,PD.,超滤。,4.,尿毒症肺炎,HD,或,PD .,治疗,（三）血液系统并发症,HD,能改善贫血，应补充叶酸,10mg,tid;,有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁,0.3,，日三次。,EPO,：,80-120/kg/w,分,2-3,次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每,2-4,周查一次,Hb,HCT,。,如每月,Hb,增加,10g/L,或,HCT,0.03,，则,EPO,每周剂量须增加,50/kg ,直至,Hb,上升至,110-120g/L,或,HCT,至,0.33-0.36,，为达标。后,EPO,逐渐减量（月调整一次，减少,30U/Kg).,不良反应：高,BP,，,颠痫。,治疗,（四）感染 抗生素的选择和应用原则与一般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的抗生素。,（五）神经精神和肌肉系统症状,（六）其他 糖尿病肾病患者，随,GFR,变化调整,RI,用量；皮肤瘙痒；,慢性肾衰竭的主要,替代治疗,血液透析,(,人工肾,),：人工合成高分子半透膜,腹膜透析,：腹膜半透膜,肾 移 植,：尸体肾，活体肾,( 1990 Nobel Prize: Merry and,Thums,),其它血液净化疗法：,连续肾替代治疗,(CRRT),：,连续动静脉血液滤过,(CAVH),，,CAVHD,连续静脉血液滤过,(CVVH),，,CVVHD,便携式人工肾,CRF,的三级预防,一级预防,(Primary Prevention),积极预防，防止,CRF,发生,二级预防,(Secondary Prevention),延缓早中期,CRF,发展,三级预防,(Tertiary Prevention),防治尿毒症并发症，提高存活率,CRF,的治疗展望,早期防治率显著提高，非透析治疗改进,CRF,病人病程延缓，生活,质量改善,替代治疗的普及,：,5,年存活率,95,实现透析的生理性,肾移植的普及、提高：,免疫抑制，,免疫耐受，异种移植,Part3.,血,液透析充分性及影响因素,主要内容,透析充分性的定义,透析充分的临床意义,透析充分的评估方法,透析充分的评估指标,影响透析充分的因素,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命 最佳透析方案,减少短、长期并发症和死亡率,易于操作和实施,保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后,生活质量,社会回归,患病率,死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidnye Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病,变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR,与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P1.3,或,URR70%,死亡率没再下降,Owen 1998,回顾性,18100 1yr URR,与死亡率明显负相关,透析充分与生,存,质量,KDQOL-SF,TM,将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。,KDQOL-SF,TM,内容包括,一般健康相关生存质量（,SF-36,）,肾病和透析相关生存质量,(KDTA),广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 ,SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 ,KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaP,、,Kt/V,与生存质量关系,生存质量领域,肾病、透析相关生活质量,症状与不适（,SPL),肾病对日常生活的影响,(EKD),肾病给生活带来的负担,(BKD),工作状况,(WS),认知功能,(CF),社交质量,(QSI),性功能,(SeX),睡眠,(Sleep),社会支持,(SoS),透析医护人员的鼓励,(DSE),Ca X P,r p,-0.22,0.049,-0.248,0.033,-0.221,0.047,-0.1590.156,-0.217,0.044,-0.0610.589,-0.0840.457,0.1020.38,-0.261,0.010,0.0910.443,0.0240.829,Kt/V,r p,0.273,0.039,0.234,0.046,0.257,0.044,0.0550.684,0.0090.948,0.1680.213,0.0040.978,0.1790.2,0.0420.754,0.0970.473,0.0180.896,甲状旁腺素、,2,微球蛋白与生存质量关系,生存质量领域,透析相关生活质量,症状与不适,肾病对日常生活的影响,肾病给生活带来的负担,工作状况,认知功能,社交质量,性功能,睡眠,社会支持,透析医护人员的鼓励,患者满意度,2,微球蛋白,r p,-0.0530.683,-0.0880.498,-0.0730.574,-0.1070.408,0.0240.854,-0.1270.325,-0.1570.224,-0.0430.742,0.1870.146,-0.0950.464,0.0060.961,0.0940.466,甲状旁腺素,r p,-0.525,0.001,-0.581,0.001,-0.351,0.002,-0.0860.455,-0.1760.127,-0.225,0.049,-0.1630.156,-0.1180.317,-0.545,0.001,-0.2110.066,0.0710.539,0.0210.856,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P,乘积,(mg,2,/d L,2,),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视,透析后能达到干体重,用或不用降压药，血压控制正常,无浮肿、心力衰竭,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高,血细胞和固体密度与血容量的改变成反比,示踪稀释技术,低频电导技术,超声血液容量监测,光学反射方法,血粘稠度法,血透中血容量变化的,三种典型曲线,血容量变化的,三种典型曲线,A,型血容量变化曲线,透析结束时血容量没有或轻微减少,隐性或显性水负荷过度，未达干体重,B,型血容量变化曲线,透析结束时血容量减少适当，已达干体重,C,型血容量变化曲线,脱水速度或总量过度，血容量明显减少,提示患者可能发生容量型低血压,生物电阻抗,(BIA),生物电阻抗仪分别测定,TBW,、,ICF,、,ECF,对比透析前后,TBW,、,ICF,、,ECF,的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当,BIA,提示,TBW,低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量,高血压者,BIA,提示,TBW,和,ECF,高于无高血压者,有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性,(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993, 39: 368,JASN 1993, l4 : 333,溶质清除充分性的评估指标,溶质的血浓度,小分子溶质 尿素氮、肌酐,中大分子溶质 维生素,B,12,、,2,-,微球蛋白,透析充分性尿素动力学模型,(UKM),评价指标,整体尿素清除率,(kt/v),和尿素下降率,(URR),时间平均尿素浓度,TACurea,溶质清除指数,SRI,Kt/V,和,URR,与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标,反映小分子毒素的清除,间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素,多数研究表明，,Kt/V,和,URR,与预后呈正相关,Kt/V,和,URR,的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w,Ln,自然对数,R,透析后,BUN/,透析前,BUN,的比值,UF,超滤量（,L,）,W,病人透析后的体重（,kg,）,透析前,BUN,透析后,BUN,URR =,透析前,BUN,美国推荐的,Kt/V,和,URR,值,时间,Kt/v URR,1985(NCDS) 1.0,1993(RPA,）,1.2,1997(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,处方,70%,实际,65,DM,1.4,2001(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,处方,70%,实际,65,DM,1.4,病人的体重,透析器的复用情况,超滤量,血液通路再循环,透析后尿素的再分布,透析后血标本采集时机,透析相关因素,影响,Kt/V,和,URR,的因素,体重对,kt/v,和,URR,的影响,相同的透析剂量,(Kt),，不同体重者,kt/v,值不同,小体形低体重，其,V,值小，,Kt/V,值高,体重大，其,V,值大，,kt/v,值低,针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对,Kt/V,和,URR,的影响,URR,并未考虑超滤的影响,Kt/V,随超滤量增加而升高，会导致,URR,过高估计透析中溶质清除量,过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使,Kt/V,下降,超滤量,(,wt,),对,Kt/V,和,URR,的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环,%,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对,Kt/V,的影响,透析后血标本采集时机对,BUN,和,Kt/V,的影响,NKF-K/DOQI,透析结束后 对,BUN,对,Kt/v,或 生理学 评价,的时间,min,的影响,URR,的影响,0,较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血,血液，,BUN,假性降低,0.250.50,很小 很小 血管通路再循环结束 单室,UKM,最,尿素再分布刚开始 佳采血时间,23,增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血,尿素再分布,510,增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血,30,增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室,UKM,最,佳采血时间,其他影响,Kt/V,值的因素,影响溶质清除率,K,的因素,透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血,血流量,透析液流量,透析时间,(t),：低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度,(TACurea),TACurea,反映时间段内体内总体尿素水平的变化,TACurea,高提示当前的透析剂量不能使患者,BUN,降低到合适的水平,营养不良者,TACurea,低并不等于透析充分，而是营养不良的表现,TACurea,与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切,NCDS,推荐,TACurea,应,17.9mmol/L,蛋白分解代谢率,(PCR),nPCR,决定,BUN,的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以,Kt/V,、,URR,、,TACurea,判断透析是否充分才是可靠的,nPCR,是评价透析病人营养状态的主要指标,nPCR,是预测住院率和死亡率的独立参数,NCDS,推荐,nPCR,应大于,1.0g/(kgd),溶质清除指数,(SRI),SRI,根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量,SRI,与,TACurea,呈负相关,TACurea,升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然,kt/v,、,URR,达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复,腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变,目前尚未明确中分子毒素的确切组份,维生素,B,12,和,2,-MG,清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标,慢性肾脏病,34,期：,2.74.6mg/dL,慢性肾脏病,5,期：,3.55.5mg/dL,血钙控制目标,慢性肾脏病,34,期：正常,慢性肾脏病,5,期：正常范围低限,(8.49.5mg/dL),钙磷乘积目标,55mg,2,/dL,2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态,血压、体重变化,心功能情况，尿量情况,在线血容量监测,水分的清除后，不出现症状性低血压,应每月评估并调整干体重,透析间期体重增加适当，,干体重的,3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人,新透析病人,危重病人,一次超滤量太多的病人,透析相关性低血压的病人,控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率,(,约,150ml/kgh),，血容量的下降率,5%,，总量,1015%,钠曲线及钠曲线,-,指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈,透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留,钠曲线,-,指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量,限制体重增加幅度,增加透析次数,延长透析时间,高钠透析或可调钠透析,使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线,避免透析中进食,使用受体兴奋剂：盐酸米多君,适当补充胶体液,水负荷过多的处理,限制水摄入,增加透析次数,增加超滤量,序贯透析,如何达到溶质充分清除？,透析器尿素清除率,透析器膜面积,透析液流量,血流量,透析时间,制订达到,DOQI,指南的透析处方,透析剂量的个体化,糖尿病者,Kt/V,1.4,低体重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,处方剂量,高分解代谢者需要更高的透析处方剂量,营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量,体重大的患者要达到同样的,Kt/V,或,URR,，需要更长的透析时间或更高的,K,值,实际,Kt/V,值可能低于处方值,按,DOQI,指南制定透析处方后，应每月检测,1,次,Kt/V,或,URR,，寻找,Kt/V,降低的原因,美国血透患者,URR,或,Kt/V,达标情况,1990,年平均,URR,为,58.9%,，,69,患者,URR,65%,1993,年平均,URR,为,62.7%,，,57,患者,URR,65%,1996,年,20,以上患者,Kt/V1.2,1997,年平均,URR68,，,28%URR,65%,Kt/v,和,URR,实际值低于处方值的原因,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,提高中分子物质的清除,高通量透析器,血液滤过,血液透析滤过,联合血液灌流,低,Kt/v,和,URR,的诊断思路,Kt/v,值下降,检查透析器性能,清除率,膜面积,复用后,TCV,透析器凝血,透析液流量,检查血管通路,穿刺针位置,穿刺针太小,血流量不足,再循环量,病人的透析处方剂量是否合适,?,修正透析处方,否,寻找可能原因,低血压,顺从性,抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间,?,否,小 结,透析充分性概念的内涵在不断扩展,透析充分性与生存质量和生存率明显相关,水的充分清除受到了更多的关注,Kt/V,和,URR,是评估溶质清除的主要指标,最低透析剂量：,Kt/V 1.3,，,URR 65%,提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议,应定期测量透析充分性的各项评估指标,谢 谢,!,
展开阅读全文