脑卒中二级预防的指南

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中的二级预防,脑卒中的概念,是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件（急性脑血管病）。主要包括：,脑梗死,缺血性卒中,脑栓塞,出血性卒中,脑出血,蛛网膜下腔出血,识别脑卒中常见症状,短暂性脑缺血发作（,TIA,）的症状：,1,、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊,2,、突然视物双或伴有头晕。,3,、突然一侧手、脚或面部发麻,(,木,),或伴有肢体无力。,4,、突然吐字不清，说话不清楚。,5,、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。,6,、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清,这些症状可能持续一会然后会消失,。,随着生活水平的提高，生活节奏的加快，,45,岁以下的青年人发病率在逐渐上升,我国卒中现状,每年新发病例,250,万,每年死于卒中,150,万，,2/3,留下残疾,用于脑卒中的直接,费用每年约,200,亿元,个人、家庭、社会的负担,脑血管病诊治现状有待提高,脑卒中的现状,脑卒中之缺血性脑血管病,缺血性脑血管病占所有脑血管病的,75%-80%,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,重在预防,一级预防,指发病前预防。培养良好健康的生活方式，预防危险因素的产生，特别针对高危人群，通过改善不健康生活方式，及早控制危险因素。,二级预防,对已经发生一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中发生的原因，和控制可干预的危险因素，预防或降低卒中再发危险。,二级预防从什么时候开始？,二级预防应该从急性期就开始实施,-,中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发 作指南,2014,二级预防的目的,已患脑卒中的病人,预防或降低再次发生卒中的危险,如何进行二级预防,针对可干预危险因素积极,抗血小板或抗栓治疗,控制血压,调整血脂,控制血糖,戒烟,限酒,抗血小板治疗,1.,对非心源性栓塞缺血性脑卒中或,TIA,患者，建议使用口服,抗血小板,药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件（,级推荐,A,级证据,）,。,2.,阿司匹林,(50,325mg/d),或,氯吡格雷,(75mg/d),单药治疗均可作为,首选,的抗血小板药物（,级推荐,A,级证据,）。阿司匹林单药抗血小板治疗最佳剂量为,75mg,150mg/d,。阿司匹林(25 mg)缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(级推荐，B级证据)。,抗血小板治疗,3,.,发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(级推荐，A级证据)，但应严密观察出血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者,优先考虑氯吡格雷,(75 mg/d),。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。,抗血小板治疗,4.发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%99%)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d (级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。,5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(级推荐，B级证据)。,抗血小板治疗,6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。,规范使用阿司匹林更安全有效,最佳剂量,最佳疗程,最佳剂型,75-150mg/d,长期服用,精确肠溶剂型,心源性脑栓塞的抗栓治疗,（,1,）对于,风湿性心脏病、心房颤动,（包括阵发性）的缺血性卒中,/TIA,患者，推荐使用,华法林,口服进行抗凝治疗，预防复发。定期查,凝血功能,，维持,INR,在,2.0,3.0,之间（,级推荐,A,级证据）,。,（,2,）对于不能接受抗凝治疗的患者，可以使用,阿司匹林,单药,治疗（,级推荐,A,级证据）,。也可以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（,级推荐,B,级证据,）,心源性脑栓塞的抗栓治疗,3.,新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。,心源性栓塞的抗栓治疗,4.,伴有心房颤动的缺血性脑卒中或,TIA,患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状,14,天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应当延长抗凝时机,（,级推荐,B,级证据,）。,脑卒,中的危险因素,不可干预的,危险因素：,年龄,性别,低出生体重,遗传,种族,地域,可干预的,危险因素：,主要危险因素：,1,、高血压,2,、 高胆固醇血症,3,、 糖尿病和糖代谢异常,一般危险因素：,1,、房颤或其他心脏病,2,、呼吸睡眠暂停综合征,3,、吸烟,4,、嗜酒,5,、高盐高脂饮食,6,、运动过少,7,、肥胖,其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等,高血压,血压与中风,收缩压每增加,10mmHg,，卒中发病危险增加,49%,；,舒张压每增加,5mmHg,，卒中发病危险增加,46%,。,危险因素控制,-,高血压,二级预防,定期,监测血压，积极降压 血压日记,1,、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或,TIA,患者，发病数天后如果收缩压大于等于,140mmHg,或舒张压大于等于,90mmHg,，应启动,降压,治疗（级推荐，A级证据)。对于血压小于,140/90mmHg,的患者，其降压获益并不明确(级推荐，B级证据)。,2,、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或,TIA,患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据)。,推荐应用,长作用制剂,，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、,降低,心脑血管病的发生,危险,，并提高用药的依从性。,因此，卒中患者需降压，且平稳降压,危险因素控制,-,高血压,3.,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(级推荐，D级证据。,4.,降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(级推荐，B级证据）。,血压越低越好吗？,1.,双侧颈内,动脉重度狭窄者,血压太低加重卒中风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者,血压不能降太低,。,2.,根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效,CCB,。,脂代谢异常,调整血脂的重要性,总胆固醇,（,TC,）水平每增加,1 mmol/L,（,38.5 mg/dl,），缺血性卒中的危险,增加,25,。,研究表明降低,LDL-C,水平，卒中风险降低。,LDL-C,每降低,10%,，卒中的危险性降低,15.6%,。随着,LDL,水平的降低，心脑血管事件的,风险减少,。,调整血脂的方法,降低胆固醇水平主要通过,生活方式改变,和使用,他汀类药物,。,文献报道只有,他汀类,可以降低卒中的危险，,使二级卒中预防的危,险,下降,26,。,脂代谢异常,2014,中国指南推荐意见,对于非心源性缺血性卒中或,TIA,患者，无论是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险(级推荐，A级证据),有证据表明将,LDL-C,降低大于等于,50%,或,LDL-C,小于等于,1.8mmol/L,，二级预防更为有效(级推荐，B级证据),颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患者（,70%-99%,），推荐,LDL-C,在,1.8mmol/L,以下(,级推荐，B级证据)。,脂代谢异常,2014,中国指南推荐意见,长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性脑卒中或,TIA,患者应权衡风险和获益合理使用(级推荐，B级证据),他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过,3,倍正常值上限，肌酶超过,5,倍正常值上限，应停药观察）老年人或合并严重肝肾功能不全的患者，初始剂量不宜过大(级推荐，B级证据),中国专家共识：卒中二级预防危险分层及,LDL,目标值,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识组,.,中华内科杂志,;2008:47 (10),临床描述,危险分层,启动他汀,的,LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,立即启动,强化,缺血性卒中,/TIA,，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,(80mg/dl),其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,(100mg/dl),标准,50%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,糖代谢异常,糖尿病,脑中风的独立危险因素,糖尿病,死于脑血管病的患者较非糖尿病患者,高,2,4,倍,；,糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，可使其致残率和病死率明显升高。,如何控制血糖,饮食控制,适当运动,降糖药物,血糖监测,科学教育,糖代谢异常和糖尿病,2014,中国指南推荐意见,缺血性脑卒中或,TIA,患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或,TIA,患者血糖管理的重视(级推荐，B级证据),缺血性脑卒中或,TIA,患者发病后均应接受空腹血糖、,HbA1c,监测，无明确糖尿病病史的患者在,急性期后,应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病(级推荐，B级证据),糖代谢异常和糖尿病,2014,中国指南推荐意见,对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少脑卒中或,TIA,事件，推荐,HbA1c,治疗目标为小于,7%(,级推荐，B级证据),降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(级推荐，B级证据),缺血性脑卒中或,TIA,患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(级推荐，B级证据),吸烟,吸烟,卒中的独立危险因素,研究分析发现，,吸烟,可使,缺血性卒中,的相对危险增加,90,，使,蛛网膜下腔出血,的危险增加近,2,倍,。吸烟是卒中的独立危险因素。,不吸烟女性,被动吸烟,和卒中的发生有肯定的联系。吸烟者的配偶由于被动吸烟，其,卒中风险,较不吸烟者的配偶,增加近,1,倍,建议,（,1,）坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟，避免被动吸烟。,（,2,）采用综合性控烟措施，对吸烟者干预包括：劝诫、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。,呼吸睡眠暂停,呼吸睡眠暂停,呼吸睡眠暂停既是卒中的,危险因素,，也是卒中的结果，同时与远期转归不佳有关，增加了远期卒中死亡率。,呼吸睡眠暂停,（,1,）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或,TIA,进行睡眠呼吸监测,在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后,（,2,）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行,CPAP,治疗,高同型半胱氨酸血症,越来越多的临床试验证明,高同型半胱氨酸,血症,是心脑血管疾病发生的,独立危险因素,荟萃分析显示降低高同型半胱氨酸,25%,能使卒中发生下降,11-16%,对近期发生缺血性卒中或,TIA,患者且同型半胱氨酸轻度到中度增高患者，每日给予,VitB6,、,VitB12,（甲钴胺）和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平。,生活方式管理,健康均衡的膳食,控制盐摄入量,体重,BMI,保持在,18.5-24.9kg/m2,维持适当的体力活动,限酒,戒烟,积极生活方式的管理可以降低卒中复发,让我们一起携手，为降低脑卒中的复发而努力！,Thank 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