一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,长 治 医 学 院,第一临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历分享,一例消化道大出血患者,CRRT,的抗凝诊治,宁波市第九医院,ICU,沈启,这是一个重症患者的消化道大出血病例。,希望能带给大家不平常的思考。,2024/9/13,3,病历简介,患者，杨，男性，,52,岁。,主诉：,“反复胸闷半年余，再发半天”于入院。,现病史：,患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影,+,左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合征”收住入院。,2024/9/13,4,既往史,：,既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史,8,年余，,3,年前始进行维持性透析治疗，每周透析,2-3,次。,体格检查,：,T 36.9,，,P 81,次分，,R 16,次分，,Bp 148,104mmHg,。神志清，双肺呼吸音清晰。,HR 81,次,/,分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,一般情况,:,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白,31 g/L,Ccr328umol/L,BUN 26.8mmol/L,EKG:,广泛导联,ST-T,改变,肌钙蛋白：,3.52ng/ml,腹部超声无异常,WBC 15.58*10,9,/L NEUT% 71.9%,HGB 139g/L,PLT 169*10,9,/L,PT 11.7s,，,APTT 35.6s,，,FIB 2.02g/L,急诊化验指标,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,冠状动脉支架植入后,心功能,级,2.,尿毒症,肾性高血压,入院诊断：,诊疗经过：,入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，,8.29,全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于,9.19,行剖胸探查,+,清创引流。,期间间断行普通血透治疗，,10.1,出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；,10.2,再次血透，上机后,10,分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约,50ml,，解柏油便约,150ml,，紧急下机,30,秒后神志转清，下机后测,BP 94/50mmHg,，,HR125,次,/,分，皮氧,95%,，为进一步抢救转入,ICU,。,入,ICU,后体格检查：,T 36.8,，,P 118,次分，,R 18,次分，,Bp 78,46mmHg,。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。,HR 118,次,/,分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白,21 g/L,Ccr925.8umol/L,BUN 42.8mmol/L,EKG:,未见,ST-T,动态改变,肌钙蛋白：,0.42ng/ml,血气：,PH7.31,PaCO,2,37mmHg,，钾,3.7mmol/,L,WBC 16.28*10,9,/L NEUT% 83.9%,HGB 47g/L,PLT 126*10,9,/L,PT 28.7s,，,APTT 68.6s,，,FIB 1.22g/L,入,ICU,化验指标,ICU,入科诊断：,1.,应激性溃疡合并上消化道大出血,失血性贫血,失血性休克,2.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,冠状动脉支架植入后,心功能,级,3.,尿毒症,肾性高血压,入科情况,:,神志清，反应淡漠，,BP78/46mmHg,SpO,2,98,，心率,128,次分，贫血貌，四肢发绀发冷，,Hb 47g/l,。,充分扩容及输血治疗,已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。,患者上消化道出血治疗过程：,一、抗休克治疗,建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液,(4h 2000ml)+,人血白蛋白针,(10g*3,瓶,),贫血；,b 37g,凝血障碍：,PT28.5S,立即输注红细胞,补充钙剂纠正低血钙,输注新鲜冰冻血浆,500ml,升压药物的应用,去甲肾上腺素静脉维持,mmHg,补液治疗：,二、对症止血治疗,PPI,抑酸剂,生长抑素,留置胃管，局部凝血酶粉灌注,急性冠脉综合征再发？,单纯心肌灌注不足？,EKG:,窦速,ST,段部分较前压低,血肌钙蛋白：,0.32ng/ml,监测：多次复查,EKG,无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。,治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至,Hb90g/dl,左右。,结果：患者心悸胸闷好转，胃液,PH6,情况下，但始终,OB+,，必须依赖输血才能维持血球压积。,治疗,2h,后，病人心悸胸闷进行性加重,疑问：,ACS,再发？,三、上血的病因治疗,停用抗凝及抗血小板药物,急诊胃镜治疗,?,CRRT,治疗改善高氮质血症,?,上消化道急性出血病人,应尽早行急诊胃镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提高止血效果,消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑,DSA,下止血治疗。,患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。,疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？,治疗,24,小时后，,BP102/56mmHg,（去甲：,0.14g/kg.min,），心率,86,次,/,分，,Hb89g/l,，精神可，静息下有气促，无尿。,治疗,6,小时后，,BP96/55mmHg,（去甲：,0.67,g/kg.min,），心率,98,次,/,分，,Hb57g/l,，有嗜睡、无尿。,治疗,12,小时后，,BP108/64mmHg,（去甲：,0.34g/kg.min,），心率,86,次,/,分，,Hb67g/l,，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。,经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷,CRRT,治疗的评估：,必要性：血尿素氮：,33.68mmol/L,，肌酐：,994.8,mol/L,，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。,风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。,我们的做法：入科后第二天，,Hb 89g/l,，循环情况初步稳定后，予行第一次,CRRT,治疗，做法：不抗凝，采用,CVVHD,模式，短治疗时间（,6,小时），净脱水少（,1000ml,）。之后连续,CRRT,治疗,3,天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水,6000ml,），,3,天后，患者全身水肿消退，尿素氮：,13.78mmol/L,，肌酐：,238.9,mol/L,。,疑问：采用何种,CRRT,治疗的策略呢？,愈后：,3,天后，停用升压药，胃液,OB,转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。,5,天后，转出,ICU,，继续行普通血透治疗。,CRRT,的抗凝策略,CRRT,治疗前应考虑的问题,重症患者,CRRT,治疗指征,(,适应症、时机,),及治疗模式选择,?,如何选择适当的抗凝措施,?,CRRT,治疗剂量选择与疗效；,如何确定血流速与治疗剂量的关系；,良好抗凝是,CRRT,顺利进行的有效措施,影响滤器及回路凝血的主要因素,临床常用的几种抗凝方法,出血高危患者,CRRT,抗凝策略,影响滤器及回路凝血的主要因素,血流速,滤器膜材料,血液净化模式,血管通路的影响,血流速,低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血,CRRT,治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从,125 ml/min,升至,250ml/min,并不能减轻滤器凝血,血流速在,150-200ml/min,之间循环回路使用时间最长,滤器膜材料,滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器,(AN69,）的平均寿命低于聚酰胺,(PA,）膜滤器,临床常用的几种抗凝方法,全身性抗凝方法：,局部抗凝选择：,普通肝素抗凝,低分子肝素,局部枸橼酸抗凝,肝素,/,鱼精蛋白局部抗凝,普通,肝素,抗凝（,UH,）,UH,的抗凝作用主要与抗凝血酶,（,AT ,）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制,f,、,f,活性；,活化部分凝血活酶时间,(APTT),是反映,UH,抗凝效果及安全性的有效指标；,通常采用,5000-20000u,加入预冲液予以预冲，首剂,10-20u/kg,，维持剂量,3-15u/kg/h,；抗凝目标是使,APTT,延长,50%,以上；,Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT),、出血并发症；,低分子量肝素,(LMWH),抗凝,LMWH,是将,UH,中分子质量小于,7KD,的分子分离而成,其分子质量小无法同时结合,AT,及凝血酶，而仅保留对,fa,的作用,半衰期长,CRRT,中应用剂量一般为首剂量,15-20IU/kg,，追加量,5-10IU/kg/h,，控制,fa,活性在可达到理想的抗凝效果且无出血风险,临床应用存在问题,1.,监测问题：抗,fa,活性检测临床无法常规进行,2.,肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能,3.,由于分子质量较小,CRRT,过程中会被部分清除,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；,48h,内大出血史；,24h,内手术史；,国际标准化比值,(INR),2,或部分活化凝血酶时间,(APTT),60s,或血小板计数,6010,9,/L,；,无抗凝策略；,局部枸橼酸抗凝；,局部肝素,/,鱼精蛋白抗凝；,使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者,看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情,前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血,建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低,无肝素抗凝,无肝素抗凝,方法,:,CRRT,开始前以肝素生理盐水,(NS 3000ml,肝素,12500u),预冲并浸泡,30,分钟,.,此肝素盐水于引血时放出,不入体内,.,CRRT,中在患者耐受情况下,高流量,(200-250ml/min),防止凝血,.,每,15-30,分钟用,NS100-200ml,冲洗透析器一次,.,注意调整超滤率维持出入量平衡,.,局部肝素,/,鱼精蛋白抗凝,UH,的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为,1mg,鱼精蛋白：,100uUH,。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注,UH,，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使,UH,的抗凝效果局限在体外循环。,局部肝素,/,鱼精蛋白抗凝,方法：,首次剂量：,2000,单位，静脉端,20mg,鱼精蛋白,追加剂量：,1000,单位,/h,，静脉端持续输入鱼精蛋白,10mg/h,局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点：,需要反复监测凝血指标以调整用量,“反跳”问题,反跳产生原因：,Conclusions:,对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝,CRRT,治疗过程中滤器寿命足够长。,当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。,出血高危因素患者的抗凝选择,局部枸橼酸抗凝,血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；,这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；,监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：,；,局部枸橼酸抗凝,抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；,枸橼酸三钠输注速度,，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；,肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；,选择适当的抗凝措施,选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！,目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；,小结,合适的抗凝措施是有效实施,CRRT,治疗的必备条件；,具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；,普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，,在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸,抗凝、局部肝素,/,鱼精蛋白抗凝都是可行的选,择,.,谢 谢,2024/9/13,39,