Hp的最新诊治讲解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Hp医学基础及治疗,DXY syphucsg,制作,一,Hp概述,H,p,流行病学,H,p,医学基础,H,p,诊断,H,p,根除治疗,Hp概述,H,p,由1982 澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)和马歇尔(Barry Marshall)首次发现。发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系。,马歇尔（Marshall）,沃伦（Warren）,Hp发现历程,表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌,通过发现Hp，使胃溃疡从原先的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病,2005,年,诺贝尔,生理学或医学奖获得者,Hp发现历程,幽门螺旋杆菌（,Helicobacter pylori，Hp）,是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。革兰氏染色阴性, 为微需氧菌。,Hp,生理学及生物学特征,Hp,生理学及生物学特征,根据,Hp,是否表达细胞毒素相关抗原,A (CagA),和空泡毒素,A(VacA),，,把,Hp,分为型菌株,(CagA,+,，,VacA,+,),和,II,型菌株,(CagA,-,，,VacA,-,),。,氨云,炎症,Hp,生理学及生物学特征,幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织,(MALT),淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。,1994,年世界卫生组织,/,国际癌症研究机构,(WHO/IARC),将幽门螺杆菌定为,类致癌原,Hp,生理学及生物学特征,Hp 的流行病学,Hp 的流行病学,Hp发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系,全球约有近半数人口感染Hp 。,我国自然人群的Hp感染率为40%90% (平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%) 。,全球幽门螺旋杆菌感染的发生率,西 欧,30-50%,东欧,70-90%,美国,/,加拿大,30-40%,亚洲,70-80%,拉丁美洲,70-90%,非 洲,70-90%,澳大利亚,20%,发达国家,Hp,感染率低,不发达国家,Hp,感染率高,HP,的传播途径,“口,-,口”传播,“粪,-,口”传播,“胃,-,口”传播,医源性传染传播,讲究个人卫生,常洗手,勤刷牙,勿食被污染的食品,实行分餐制等等,如何预防Hp,H,p,的基础研究,Hp致病机理,Hp感染的病理学过程,Hp,通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面，释放,CagA,和,VacA,等毒素损伤胃黏膜,另外,H,p,粘附引起机体的免疫反应，产生,强烈的炎症反应,，最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生，引起胃肠道相关疾病。,H,p,与病变部位关系,Hp 主要分布于幽门窦部、胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内,Hp与酸相关性疾病,Hp与酸相关性疾病,所有,的,H,p,感染者均会发展成胃炎,-,胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%,的,H,p,感染者会发展成消化性溃疡,H,p,感染者发生胃癌和,MALT,淋巴瘤的风险较未感染人群增高了,2-6,倍,世界胃肠病学组织,(WGO-OMGE),临床指南,发展中国家幽门螺杆菌感染,.,胃肠病学,. 2007;12(1):40-52.,Hp与酸相关性疾病,Hp与胃炎关系,概述,慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变,H,p,感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。,慢性胃炎在我国发病率达,60%,，,95%,以上慢性胃炎患者都有,H,p,感染,Hp与胃炎关系,机制,H,p,通过某种途径进入胃后，与上皮细胞的特异性受体结合,促进其粘附,另外,Hp,可分泌趋化因子,引起白细胞侵润，导致胃粘膜构成损害,Hp,在胃粘膜可促进多种炎症介质的产生或增多,加剧炎症反应,某些,Hp,菌株具有空泡毒素,可导致上皮细胞的空泡损害,促进胃粘膜炎症形成,Hp与消化性溃疡关系,发病率为,10.3-32.5%,，南方,北方，农村,城市。其中十二指肠溃疡多发生于青年人,胃溃疡多发于老年人,两者发病率为,4-5:1.,一般认为十二指肠溃疡不会癌变，而胃溃疡则可能癌变（癌变率为,6,18,）。,临床症状主要表现为局限性、缓慢性和节律性腹部疼痛，多局限于上腹部。,80-90%,的胃溃疡患者和,90-100%,的十二指肠患者有,H,p,感染,Hp,阳性者，溃疡一年复发率,58%,，,Hp,阴性者仅为,2.6%,Hp与消化性溃疡关系,幽门螺旋杆菌,对胃黏膜,主要靶点,： 黏膜的,上皮细胞,固有膜的血管,内皮细胞,蛋白酶裂解胃黏膜糖蛋白,磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜,H,p,白细胞三烯利于胃酸直接接触胃粘膜,血小板激活因子毛细血管血栓形成,趋化炎细胞的因子加重炎症损伤利于胃酸进入,尿素酶趋化游离氨生成,趋化中性粒细胞,释放髓过氧化物酶次氯酸,分泌,损伤胃黏膜,Hp,与胃溃疡形成关系,一氯化氨,Hp与消化性溃疡关系,漏屋假说,胃泌素联系学说,Hp与GERD关系,GERD,主要,是食管下端括约肌,(LES),不适当迟缓或经常处于松弛状态，并有反流物引起食管粘膜损害，食管对反流物清除功能削弱等因素所致,GERD,在我国的发病率为,4-5.77,%,，低于欧美,14-15%,的发病率。在我国有,25%,的,GERD,患者有,HP,感染,目前就,H,p,感染在,GERD,中作用一直存在争议,，有学者认为,H,p,在,GERD,中其保护因素，,也有学者认为幽门螺旋杆菌与,GERD,无相关性,Hp,与胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT(Mucosa,-associated lymphoid tissue),淋巴瘤是以,Hp,相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤。,胃,MALT,淋巴瘤中,Hp,感染率达,85,100,%,有大量的动物实验以及体外实验，证实了,Hp,可以导致胃,MALT,淋巴瘤的发生。,Hp与胃癌关系,我国,胃癌患者,每年死亡约,36,万人,占癌症死亡率的25%,58.99% 的胃癌患者有H,p,感染，但是只有,1%,的,H,p,感染者最后发展为胃癌,H,p,感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,Hp与胃癌关系,正常,轻度,中度,重度,单个核细胞,萎缩,化生,Hp与其他疾病的研究,Hp与血液系统、呼吸系统、心脑血管系统和自身免疫系统等疾病都有直接或间接联系,白杨,王继德,张亚力等,.,幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病的关系,.,广东省消化年会, 2008,Hp感染的诊断,Hp的诊断,侵入性检测方法,非侵入性检测方法,快速尿素酶试验,(RUT),13C,或,14C,尿素呼气试验,(UBT),胃黏膜直接涂片染色镜检,15,尿氨排泄试验,胃黏膜组织切片染色镜检,粪便,Hp,抗原检测,细菌培养,血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测,基因检测方法,基因芯片和蛋白芯片检测,免疫检测尿素酶,Hp的诊断,诊断方法的优缺点,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者,Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：,13C或14C尿素呼气试验阴性者,单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者,基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp根除的治疗,Hp根除的适应症,Hp的治疗药物,制酸药类,抑酸药类,胃粘膜保护类,抗菌药,Hp,疫苗,制酸类,此类药物主要是以中和体内胃酸为手段，减少胃酸为目的。,碳酸氢钠片、铝镁加混悬液等。,体内胃酸过多，容易伤害胃粘膜。因此，可以通过中和过多胃酸，达到保护胃粘膜目的，从而起到治疗胃病的作用。,胃粘膜保护类,此类药物主要是以药物附着在胃粘膜，将胃内液体与胃粘膜隔离，从而起到保护胃粘膜的作用，达到治疗胃病的目的。,主要药物：枸橼酸铋胶囊、胶体酒石酸铋胶囊等。,胃粘膜保护类药物通过营造适当环境，依靠患者胃体自身的修复功能治疗疾病。,抗菌药类,临床上主要使用的抗生素有克拉霉素、甲硝唑,/,替硝唑、阿莫西林、莫西沙星、四环素和呋喃唑酮,通常抗生素在酸性环境（,PH70%,克拉霉素的耐药率,20%,阿莫西林的耐药率为,2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织,进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,Hp疫苗,2009年4月获国家新药证书,第三军医大学邹全明教授研究团队,预防幽门螺杆菌感染的保护率大于,72.1%,Hp治疗疗程,3天：,7,天：,10,天：,14,天,：,Hp,根除率,90%,疗程短,不良反应少,溃疡愈合快,依从性好,不易产生耐药性,价格低廉,理想的治疗方案,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：,1999年，海南会议,，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表,第二次：,2003年，安徽桐城会议，,提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表,第三次：,2007年，江西庐山，,召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见,2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示,Hp根除治疗方案,鉴于,Hp,耐药菌株增加，三联疗法对,Hp,的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于,15,-20,，或甲硝唑耐药率高于,40,的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,根除Hp方案,单一用药,Hp,的根除率为,0-20%,二联疗法,铋剂+抗生素或PPI+抗生素组合,Hp,平均根除率为,50 %,80 %,PPI三联疗法（一线治疗）,H,p,根除率达,68-100% ，由于克拉霉素和甲硝唑耐药，疗效不断下降。,应对措施：,使用新的抗生素：左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁,延长疗程，由7天延长到10天或14天,采用序贯疗法,当甲硝唑耐药率,40%,PPI,（标准剂量,.bid,）,+,甲硝唑（,400mg. bid,）,+,克拉霉素（,500mg. bid,）,/,阿莫西林（,1000mg. bid,）,*7天/10天/14天,当克拉霉素耐药率,15-20%,PPI,（标准剂量,.bid,）,+,克拉霉素（,500mg. bid,）,+,甲硝唑（,400mg. bid,）,/,阿莫西林（,1000mg. bid,）,*7天/10天/14天,对甲硝唑和克拉霉素耐药,PPI,（标准剂量,.bid,）,+,呋喃唑酮（,100mg.bid,）,+,阿莫西林（,1000mg.bid,）, *7,天,PPI,（标准剂量,.bid,）,+,左氧氟沙星（,200mg.bid,或,500mg.qd,）,+,阿莫西林（,1000mg.bid,）, *7,天/,10,天,PPI三联疗法（一线治疗）,含铋剂三联疗法,RBC,三联法,HP,根除率为,66-98%,。,HP,根除率相当于或优于传统,PPI,三联。,单独铋剂（枸橼酸铋或胶态铋）三联,H,p,根除率为,50 %,-,70 %,。耐药时根除率下降副作用发生频率高,病人耐受性差,疗效稍逊于,PPI,三联疗法,四联疗法,标准的铋三联基础上加上,PPI,H,p,根除率为,%,弊病：,服用药片数量大,给药频率高,不良反应发生率高,一线方案, PPI,（标准剂量,.bid,）,+,铋剂,(220mg.bid)+,克拉霉素（,500mg. bid,）,+,阿莫西林（,1000mg.bid,）, *,7,天,/10,天,/14,天, PPI,（标准剂量,.bid,）,+,铋剂,(220mg.bid)+,克拉霉素（,500mg. bid,）,+,甲硝唑（,400mg. bid,）,/,呋喃唑酮（,100mg.bid,）, *,7,天,/10,天,/14,天。,二线方案, PPI,（标准剂量,.bid,）,+,铋剂,(220mg.bid)+,甲硝唑（,400mg. bid,）,+,四环素（,750mg.bid,）,/,四环素（,500mg.tid,）, *,7,天,/10,天,/14,天。, PPI,（标准剂量,.bid,）,+,铋剂,(220mg.bid)+,呋喃唑酮（,100mg.bid,）,+,四环素（,750mg.bid,）,/,四环素（,500mg.tid,）, *,7,天,/10,天,/14,天, PPI,（标准剂量,.bid,）,+,铋剂,(220mg.bid)+,呋喃唑酮（,100mg.bid,）,+,阿莫西林（,1000mg.bid,）, *,7,天,/10,天,/14,天,四联疗法,序贯疗法,前,5,天：,PPI+,阿莫西林,后,5,天：,PPI+,克拉霉素,+,替硝唑,H,p,根除率达,93.74%,，优于,7,天或,10,天标准三联法,序贯疗法,传统三联疗法,抗生素种类,3,种,2,种,根除疗程,10,天,7-10,天,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：,了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因,根据药敏试验结果选择抗生素,根据患者以前治疗所有药物选择抗生素,序贯治疗对,Hp,根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗,推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等,对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（,2-3,个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,Hp根除失败原因,（,1,）,Hp,菌株因素,抗生素耐药,Hp,球变,Hp,根植部位,Hp,密度,不同基因型,Hp,菌株混合性感染,Hp根除失败原因,（,2,）,宿主因素,宿主基因型（,CYP2C19),胃内,pH,值,宿主的免疫状态,口腔感染,Hp,患者的依从性,性别与年龄,饮酒与吸烟,Hp根除失败原因,（,3,）,环境因素,其他相关因素,Hp,的不规范化治疗,Hp,根除前使用抑酸剂治疗,Hp根除失败对策,（,1,）,避免耐药菌株产生 严格掌握,Hp,根除治疗的适应症 治疗规范化 联合用药 避免使用耐药抗生素,Hp根除失败对策,（,2,）,寻找治疗根除,Hp,的新药和新方法 寻找新的抗生素 与铋剂联合治疗 序贯疗法 个性化治疗,谢谢！,