重症急性胰腺炎的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎的诊断和治疗,钟守先,1,Acute pancreatitis (AP) is an acute inflammation of pancreas caused by a variety of factors, characterized by autodigestion of acinar cells, release of pancreatic enzymes and a number of mediators, leading to congestion, edema or necrosis of pancreas and may develop systemic symptoms and organ failure. It may also end in chronic pancreatitis.,2,病因的诊断,胆源性急性胰腺炎(奥地氏括约肌功能),酒精性,暴饮暴食,高蛋白高脂肪饮食,代谢性,如高脂血症,高钙血症,孕妊等,药物性,感染性,缺血性,外伤性,3,临床分类,轻型急性胰腺炎-,有胰腺的水肿充血,少量渗液,重型急性胰腺炎,-有胰腺及胰周组织的坏死、出血.体征严重,腹水或腹部包块,可并发一个或多个脏器功能障碍.腹穿、,B,超及增强CT对诊断有很大帮助.,APACH,E,评分在8分以上,Balthazar CT分级在,5,分,以上.,诊断,4,Ranson,予后判断标准(48小时,内,),入院时,1.年令大于55岁.,2.白细胞1610 “/L.,3.血糖11.2mmol/L(200mg/dl),4.乳酸脱氢酶(LDH)350Iu/L.,5.谷草转氨酶(GOT)250u/L.,诊断,5,诊断,入院后48小时内,6.血红蛋白下降10%.,7.非蛋白氮(BUN)1.79mmol/L(5mg/dl).,8.血钙2mmol/L(8mg/dl).,9.动脉 PaO24mmol/L(4mEq/L).,11.估计体液丢失量(第三简隙)6L.,6,APACHE,评分-急性生理和慢性,健康评估,.,12项生理指标和6项年令和各器官功能情况.每项04分,总分越高病情越重.,8分以上定为重症.,10分-,死亡率2 5%,20分- 1020%,30分- 4955%,35分- 5380%,40分以上-,100%,7,诊断,Balthazar CT,分级 + 胰坏死分=严重指敉,CT A 级-正常胰腺.- -,-,0分,B 级-胰肿大,质不均,少量积液-,-,1分,C级-胰肿胀,边不规则,质很不均-,-,2分,D,级-胰蜂窝状,肿胀明显,胰周炎症-3分,E级-广泛坏死,胰周坏死和广泛积液-4分,坏死 无-0分,1/3-2分,1/2-4分,1/2- 6分,8,重症急性胰腺炎病程分期,1.急性反应期: 自发病后两周左右,常有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症.,2.感染期: 2周2月左右, 胰及胰周坏死组织发生感染,波及全身细菌感染、晚期可伴发深部真菌感染,如不能控制则发展到脓毒血症,多器官功能衰竭.,3. 残余感染期: 23个月或更长,腹腔内或腹膜后残余脓腔,引流不畅.各种消化道瘘,高度营养不良,可导致多器官功能衰竭.,9,急性液体积聚,:,在病程的早期,在胰内或胰周无囊壁 包裹的渗液,量不大可自行吸收,少敉量增大,不能吸收可发展成全腹渗液或假性胰腺囊肿.,胰腺及胰周坏死,:,初时为无菌性坏死、若大量坏死组织,或液化,或与渗液一起被包裹形成无菌性脓肿.坏死组织极易被细菌感染称胰坏死感染.(细菌移位),假性胰腺囊肿,:,由纤维组织及肉芽形成的囊壁包裹的液体积聚.,胰腺脓肿,:,内可含或不含胰坏死组织,但已细菌感染.,局部并发症,10,重型急性胰腺炎的诊断,在确立为急性胰腺炎的诊断后必须区别,是否是,重型,腹膜炎症状明显,有麻痹性肠梗阻。,腹水呈血性或“梅干汁样”。,有重要脏器功能的衰竭表现。,CT,有明确的胰及/或胰周组织坏死表现。,11,治疗的发展,内科,手术,内科,扩大手术,非手术,应当以非手术治疗为主,该手术的,积极手术,12,历史-是否需手术,1886,Senn,首先提出清除坏死胰及脓肿,可能有益的设想。,1894,Korte,开展了外科治疗,但效果不佳,1948 Paxtan 307例 手术死亡率45%,非手术死亡率28%.因而多主张非手术.,认识的提高.,出血坏死性,死亡率近100%.,1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。,13,历史,对轻型-非手术治疗已为共识,对重型-手术治疗日趋积极,1970,Lawson,的手术死亡率为26%,80年代初-多主张早期手术,甚至,规则性切除,、,直至全胰切除.,80年代未-发现过于积极的外科治疗不能提高疗效,要根据病人具体情况决定.,90年代 医技的发展,-应积极非手术疗,只有在感染情况下手术.,对一些暴发型的过於,保守,。,14,历史-手术时机,晚-早-愈早愈好-延缓-感染时-,必要时及时手术,.,早期,:,发病后48小时内-危重(暴发型)、诊断不清、伴严重胆道疾病.,延缓:,发病后3-8天内手术.,晚期:,23周以后. 腹腔严重感染、脓肿.,15,历史-手术方式,胰腺包膜切开、胰床引流,1968年,Waterm,报道10例，存活9率。,1970年,Lawson,报道15例，死亡率26%。,以后导致了早期（48小时）手术引流,的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡 85%,天津吴咸中 81%,缺点：不能清除坏死组织，防止感染。,16,历史-手术方式,坏死胰腺组织清除加胰床引流,1974年,Edelmann,65,例，死亡率29%,1983-1986年 杨森华26例， 30%,这需要等待一段的时间，使胰腺的坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。,17,历史-胰腺切除术,1963,Watts48,小时全胰切除，1例存活,1980,Mercerdie,12,例（部分），死亡率75%,1981,Alexander 2,0,例（全）， 60%,1985,Nordback,40,例（部分），死亡率28%,1974,Edlmann,129,例 61%,65例（坏死组织清除） 29%,1975-1987,张圣道 80例， 38.3%,1988-1993 124,例（有感染手术，坏 死 清 除,无感染非手术） 28.2%,18,腹腔灌洗,1965年 3例伴肾功能衰竭 死亡1例,1981年 33例灌洗10天内死亡1例 3%,100例不灌洗10天内死亡11例 11%,1979年,Belldin、Ohlsson58,例灌洗 20%,对照组 40-60%,1980年,Stone、Fabian35,例，85%24小时,后有明显好转,36例不灌洗，只有36%有好转,19,病程进展,早期死亡: 炎症反应期(010天),全身性炎症反应综合症(,SIRS)-,多器管功能不全综合症(,MODS).,晚期死亡: 感染期(7天以后),如局部病灶出现细菌感染,不能控制,逐渐,形成胰腺及腹腔脓肿,Sepsis,将成全身性主要问题,出现MODS并恶化,是目前死亡的主因。,恢复期: 如不进入感染则逐渐恢复。,20,并发症的预防和治疗,ICU,治疗:支持重要脏器功能;抑制胰酶的分泌和活性;清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管,及血浆置换等,),抗血栓形成;抗感染。,胰床多管引流;开放蝶式形流;封闭式网膜囊造袋;长,纱,填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流,防止脓肿形成)。,胰腺或腹腔脓肿: 积极手术引流。,根据病情要及时再手术,以防延误病情。,21,间接手术,三造瘘:,1、胆道向题; 胆总管取石造瘘;,胆囊造瘘.,2、胃造瘘。,3、空肠造瘘。,22,对外科治疗的评估,减少了早期的死亡率 -10%以下,总的死亡率仍在10-30%（很高），并发症多，住院期长，费用高。,外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法,。,23,今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效,阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及 活性，去除炎性介质, 改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水肿吸收。,应用有效的能通过胰屏障的抗生素。,肠内外营养并重,保护肠粘膜屏障。,依照具体情况，在ICU的监护下开展有针对性的手术。,24,