女性压力性尿失禁

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女性压力性尿失禁,1,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（,OAB,）,压力性尿失禁（,SUI,）,女性盆腔脏器脱垂（,POP,）,女性间质性膀胱炎（,IC,）,女性排尿障碍（,FBOO,）,膀胱、尿道阴道瘘（,VVF,）,排便异常、直肠阴道瘘,女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,2,一组,27,936,名女性患,SUI,的调查资料,“,收病人,”,与,“,搜病人,”,Age (years),%,Hannestad,2000,3,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带,水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜,水平支持：盆膈及上下筋膜,4,尿道支撑肌肉图,5,发病原理,Hammock Theory,(Delancey 1994),-,尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力,腹压传导率,-,压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,6,SUI,的诊断,病史询问,？,体格检查,？,尿液是否从尿道流出,？,能否排除充盈性或急迫性尿失禁,？,是否需要行尿动力检查,？,检查盆底膨出程度,POP-Q,棉签试验判断尿道活动程度，分型,？,阴道抬举试验对诊断,SUI,无帮助！,7,病史询问,尿失禁类型,病程、程度,有无其他LUTS 症状,生育及妇科手术史,合并疾病,用药史,特别注意：,漏尿规律、夜间漏尿及妇科手术后患者的鉴别诊断,8,下述情况谨慎诊治,伴下腹疼痛的,UI,血尿,复发尿路感染,此前有盆底外科或放疗史,怀疑瘘形成,排尿困难,怀疑神经源膀胱,9,体格检查,腹部检查：尿潴留、腹部包块,会阴检查,阴道直肠指检,女性患者评估雌激素状况,评估盆底肌收缩力,需要妇科检查床、掌握,POP-Q,评分,10,尿道憩室与,SUI,鉴别,排尿后尿失禁，失禁尿量相似。,腹压增加不见尿失禁。,挤压阴道前壁见尿失禁。,常有尿路感染。,憩室摘除术。,11,输尿管移位开口与,SUI,鉴别,自幼出现持续尿失禁。,有正常排尿。,尿失禁与腹压增加无关。,夜晚同样出现尿失禁。,检查可见输尿管畸形。,12,膀胱尿道阴道瘘与,SUI,鉴别,重视、重视、重视,相关手术史,与腹压增加无关,漏尿时间、多少不定,与体位有关,13,充盈性、急迫性尿失禁,充盈性尿失禁,长期排尿困难、膀胱潴留,神经源、膀胱出口梗阻因素,急迫性尿失禁,伴尿频、尿急,神经性、特发性因素,可与,SUI,合并出现,混合型尿失禁,14,尿动力检查的必要性,评价尿道功能，对,SUI,进行分型,排除合并低顺应膀胱，降低术后风险,评价膀胱功能，分析排尿困难原因,15,尿动力检查内容-,ICS,标准化缩写,P,ura,P,det,P,abd,Q,ura,EMG,P,ves,Pabd Abdominal Pressure,Pves Vesical Pressure,Pdet Detrusor Pressure,Pura Urethral Pressure,Qura Urinary Flow,EMG Electromyography,P,ves =,P,det+ P,abd,MUCP=,P,ura+ P,abd,16,逼尿肌顺应性,容量变化大，压力变化小。,一定容量变化范围内，压力保持稳定。,容量少许变化，压力明显上升。,逼尿肌顺应性,ml/cmH,2,O =,容量,(ml),压力,(cmH,2,O),提示：高顺应性膀胱,提示：膀胱顺应性正常,提示：低顺应性膀胱,17,EMG,Pura,Pves,Pabd,Pdet,Qura,Vinf,0 100 200 300 400 500 600 ml,20 ml,Time 1 min/Div,说话,FD,咳嗽,ND,无抑制收缩,直肠波,咳嗽,尿道不稳定,SD,咳嗽,漏尿,UR,MC,P,1,P,2,顺应性,=,V2 - V1,P2 - P1,V,1,V,2,膀胱压力测定,-,逼尿肌顺应性,18,尿失禁的方程式,1,、,尿道压（固有括约肌压,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压）,.,正常控尿,2,、尿道压（固有括约肌压 ,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压）,III,型,SUI,3,、尿道压（固有括约肌压,+,腹压 ）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压 ）,.I,、,II,型,SUI,4,、尿道压 （固有括约肌压,+,腹压 ）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压 ）,.UUI,（神经源膀胱）,19,尿动力检查-1,一般认识,1,、确认检查与症状表现一致,2,、对临床问题给予解释,3,、用于质控,4,、存在生理性波动,不能用来诊断,SUI,，用于排除复杂状况,20,尿动力检查-2,有助治疗选择，但影响治疗效果有限,提供保守治疗时，不常规做此检查,改为手术治疗方式时行检查-C,伴OAB、既往手术史或排尿困难时,没必要常规行尿道压检查,尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例无需此检查,21,ICS 2013, Barcelona,Urodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysis,Do we need to perform urodynamics studies before surgery for urinary incontinence in women? Cochrane systematic review and meta-analysis,有创,UDS,对手术结果没有影响。,评论：对单纯、无合并症,SUI,术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。,22,盆腔器官脱垂,I.,阴道前壁,(,前腔室,),A.,膀胱膨出,:,中央,(,后部,),、侧面,(,前部,),、联合,B.,尿道膨出,罕见,阴道顶壁,(,中腔室,),A.,肠疝：前部 、后部,B.,子宫脱垂,C.,子宫阴道脱垂,，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂,D.,阴道穹窿外翻,(,子宫切除术后,),伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂,III.,阴道后壁,(,后腔室,),A.,直肠脱垂,：低、中阴道、高,IV.,会阴体缺陷,23,压力性尿失禁的分类,尿道下移活动过度（解剖型）,I,、,II,型压力性尿失禁,内括约肌功能障碍（功能型）,III,型压力性尿失禁（,ISD,）,24,压力性尿失禁的分类,解剖型尿失禁,功能型尿失禁,解剖型尿失禁,功能型,25,III,型,SUI,的诊断,病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。,查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。,尿动力检查：,MUCP,小于,20cmH,2,O,、,VLPP,小于,60cmH,2,O,。,影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。,26,SUI,的治疗,：外科治疗,现代手术方式,: Sling,增加中段尿道支撑,传统手术方式：,Suspension,升高膀胱颈及近段尿道,27,外科治疗选择,尿道周围注射,经阴道穿刺悬吊术,(,早期,sling),耻骨后悬吊术,- Marshall-Marchetti-Krantz,手术（,MMK,）,- Burch,手术,Sling,手术,-,传统手术：,Pubovaginal Sling,-,耻骨后途经：,TVT,、,TVT EXACT,、,RetroArc,-,经闭孔途经：,TVT-O,、,TVT ABBREVO,、,TOT,-,单切口手术：,MiniArc Precise,、,Adjust,、,( TVT Secur/MinArc),尿路转流,28,膀胱颈,中段尿道,尿道口,解剖示意中段尿道的吊带作用,经耻骨后途经,-TVT,29,经耻骨后途经,-,TVT,EXACT,1,、阴道分离面减少,2,、仅需一次膀胱镜检,3,、无需穿刺推杆,4,、适于日间、局麻手术,30,经闭孔途经：,T,VT-O,经闭孔安放吊带,31,经闭孔途经：,T,VT ABBREVO,1,、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。,2,、引导翼标记，穿刺准确。,3,、标记环保证,12,厘米网带放置准确。,4,、适于日间、局麻手术。,32,pubovaginal sling,1910,年,Goebell,用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例,sling,手术。,适用于,ISD,及解剖型尿失禁的患者。,为尿道 提供,支撑、压迫,作用,对不同的患者起到支撑或压迫的作用。,33,pubovaginal sling,压迫,支撑,适用于,ISD,及尿道活动过度的患者,34,III,型,SUI,患者的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。,治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、,TVT,好于,TVT-O,PV Sling,可以达到最佳疗效,35,手术途径的选择,三种途径都有各自优势,耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理,07,年,TVT,代替,Burch,手术成为金标准,非,型尿失禁，,RP,与,TO,疗效一致,失败患者,TVT,优于,TVTO,（,IUJ,2012,，,23:831841,）,单切口手术有更好的微创优势，,SIS,近期效果不佳，长期无数据,-C,（,AUA,尿失禁指南,）,TVTS,已经退出市场,(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*). *=TVTS,36,混合型,SUI,的处理,临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。,治疗建议：如以,SUI,为主，术后,50-70%,的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。,治疗方法：,抗胆碱药物、定时排尿,37,SUI,伴中度以上,POP,的处理,单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。,单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。,治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。,38,sling术中常见失误,阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤,TVT,术中穿刺进入膀胱,-,排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术,TVT-O,穿刺未经闭孔,-,正确引导、确认,出点靠近闭孔膜管：神经损伤,-,掌握旋转技术,39,sling术后常见烦恼,术后无效,排尿困难、尿潴留,新发OAB,尿流曲线异常,有阴道壁感染吗？,sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？,40,术后无效,是否充盈性尿失禁？,是否急迫性尿失禁？,是否诊断有误？,是否吊带过松？,吊带缩短是否有效？,41,术后膀胱出口梗阻（,BOO,）,抗尿失禁手术所致,BOO,发生率为,5-20%,。,尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。,42,尿失禁患者检查重点,见尿液从尿道口流出,尿道下移程度,盆底膨出程度,了解生活习惯、工作状况,鉴别诊断,43,与尿失禁患者的沟通,以后症状肯定会加重,手术微创,效果明显,功能治疗无痊愈标准,隐形费用大,44,