肿瘤与静脉血栓概述及诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,肿瘤与静脉血栓,肿瘤内科,1,-,肿瘤与血栓,一、肿瘤静脉血栓概述,二、,癌症患者静脉血栓风险评估,三、,VTE,发病机制,四、肿瘤患者静脉血栓诊治,五、肿瘤静脉血栓预防,2,-,中国肿瘤相关静脉血栓症预防和治疗专家指南,2015,版：血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：,(1),动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等；,(2),静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,，,VTE),，包括深静脉血栓,(deep venous thrombosis,，,DVT),和肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,，,PTE),等。,概述,3,-,1.VTE,是肿瘤的重要并发症之一，发生率为,4%-20%,，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。,2.,肿瘤患者发生,VTE,的风险比非肿瘤患者至少增加,4-6,倍。,3.,在所有,VTE,患者中，肿瘤患者占,20%,，其中接受化疗的患者约占所有,VTE,患者的,13%,。,4,-,5,-,血栓形成,肿瘤患者的隐形杀手,根据尸检资料，各系统肿瘤患者,PE,发生率如下：胰腺癌,35%,，肺癌,20%,，泌尿系统肿瘤,19%,，结肠癌,15%,，胃癌,16%,，乳腺癌,15%,。,6,-,癌症合并,VTE,死亡率大幅升高,入院后,183,天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE,和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯,DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,P,robability of Death,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,7,-,发生静脉血栓栓塞的许多危险因素对于癌症患者是常见的,。,一般分为内源性和外源性患者相关因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素,。,癌症患者静脉血栓风险评估,8,-,肿瘤患者的,VTE,危险因素,一般危险因素,治疗相关危险因素,活动期肿瘤,大手术,高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤,中心静脉导管,/,外周静脉插管,骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸,化疗,尤其是采用,:,局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗,家族性和,/,或获得性高凝倾向（包括妊娠） 沙利度胺,/,雷利度胺,+,大剂量,地塞米松,并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、,外源性雌激素,充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药,体能状况差 他莫昔芬、已烯雌酚,年龄大 恩度,门诊化疗高风险患者包含因素,Modifiable,危险因素,活动性癌症：胃、胰腺、肺 吸烟,淋巴瘤、妇科、膀胱、睾丸 肥胖,化疗前血小板计数,300109/L,活动程度,/,运动量,化疗前白细胞,10109/L,血红蛋白,16g/dl,体重指数,35kg/m2,进展性,有,VTE,史 高粘状态,9,-,10,-,癌症患者,VTE,危险因素,患者特点,危险评分,原发癌部位：很高危（胃、胰腺）,2,高危（肺、淋巴、妇科、膀胱、睾丸肿瘤）,1,血小板计数,350x109/L,1,血红蛋白,11x109/L,1,体重指数,35,1,0分患者的,VTE,发生率为,0.3%-1.5%,，,1-2,分患者,VTE,发生率为,1.8%-4.8%,，,3,分患者,VTE,发生率为,6.7%-12.9%,评分,3,或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素,Khorana,预测模型用于化疗相关的静脉血栓栓塞症,11,-,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关,促凝因子,细胞因子,凝血机制异常,肿瘤相关,卧床,体弱,瘤栓,肿瘤压迫,肿瘤相关,直接侵蚀,中心静脉置管,抗癌损伤内皮,Virchows,理论,Rudolf Virchow (1821-1902),12,-,发病机制,13,-,发病机制,14,-,发病机制,15,-,DVT,的诊断,典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿,推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断,DVT,的首选影像学方法。,如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：,1.,增强CT；,2.,MRI，MR血管造影；,3.,静脉造影是DVT诊断的金标准。,16,-,浅表血栓性静脉炎,诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。,症状进展期间，应进行随访影像学评价。,对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。,17,-,深静脉血栓和浅静脉血栓诊断流程,诊断,临床可疑DVT或SVT：,单侧肢体肿胀,肢体沉重感,肢体疼痛,原因不明的持续性小腿痉挛,面部、颈部或锁骨上区肿胀,无症状患者的X线检查,导管功能障碍（如果放置导管）,全面的病史和体检,CBC和血小板计数,PT,aPTT,血清肌酐,静脉超声检查,实验室诊断检查,/,影像学检查,影像学检查结果,浅静脉血栓形成,DVT,阳性,阴性或,不确定,持续临床可疑,DVT,导管,相关性,非导管,相关性,是,否,静脉成像：,重复静脉超声检查,CT扫描,磁共振静脉造影（MRV）,静脉造影,拆除导管,不接近深静脉系统,接近深静脉系统,对症治疗，包括热敷、抗炎治疗和抬高患肢,如果症状进展，应重新评估,推荐抗凝治疗至少,4,周,见,DVT,治疗,DVT,阳性,DVT,阴性,确认阴性,评估其他原因,其他影像学,18,-,肿瘤相关,DVT,的治疗,对于不合并抗凝禁忌症的肿瘤患者，一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程,5-7,天）,可选低分子肝素，普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠,对于合并,VTE,的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更可取，除非急性期存在禁忌症。,如选华法林长期用药，那么应该有一个短期的、至少,5-7,天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至,INR2,。,19,-,肿瘤相关,DVT,的治疗,DVT,肿瘤患者应接受,3-6,个月以上的低分子肝素或华法林治疗,合并,PE,的患者应接受,6-12,个月以上的治疗,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）用于近端,DVT,或,PE,的长期治疗，和无抗凝禁忌症的晚期或者转移性肿瘤的复发性,VTE,的预防性治疗。,活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,20,-,21,-,VET,的溶栓治疗,导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：,尿激酶（,12,18,）万,U/h,重组阿替普酶（,rtPA,）,0.5,1.0 mg/h,重组瑞替普酶,0.25,0.75 U/h,或替奈普酶,0.25,0.50 mg/h,DVT,治疗疗程至少,3,6,个月，,PE,至少,6,12,个月。,若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少,3,个月,溶栓药物,血栓,导管,股动脉,22,-,肿瘤相关浅表血栓静脉炎治疗,推荐消炎药、热敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。,对于血小板计数小于（2050）10,9/L 或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAID）。,抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不作为DVT的预防性治,23,-,肺栓塞的诊断,典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状,。,建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法,。,24,-,肺栓塞诊治流程,25,-,肺栓塞严重程度指数表（,PESI,）,预测因素,评分,年龄,+,年龄,男性,+10,心力衰竭病史,+10,慢性肺病病史,+10,脉搏,100,次,/,分,+20,呼吸频率,30,次,/,分（无论是否吸氧）,+20,体温,36,+20,动脉氧饱和度,90%,+20,收缩压,85,分患者,90d,死亡率,19%,26,-,肿瘤相关,PE,的治疗专家共识,在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦确诊PE，应立即启动抗凝治疗。,确诊,PE,或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当评估了PE高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。,这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器（IVC）,27,-,28,-,溶栓的时间窗：,PE,发病的,48,小时,内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在,614,天,内溶栓治疗仍有一定的作用。,溶栓注意事项,：,1.,溶栓前应行常规检查：血常规、血型、,APTT,等,2.,备血,3.,使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素,4.,溶栓开始后每半小时复查心电图、血气分析,5.,溶栓结束后，每,2-4,小时复查,APTT,，若低于,2,倍以下，则开始抗凝治疗。,29,-,共识推荐,rtPA,50100 mg,持续静脉滴注 2 h。,我国 VTE 研究组开展了 rtPA 治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者 118 例，65 例采用半量(50 mg)持续静脉滴注 2 h，53 例采用全量(100 mg)持续静脉滴注 2 h，结果显示半量rtPA 溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65 kg 的患者出血事件明显减少。,溶栓治疗结束后，每 24 h 测定 APTT，水平低于基线值的 2 倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。,溶栓,30,-,恶性肿瘤合并,PTE,，在急性期应选择低分子肝素抗凝治疗,3-6,个月。研究发现与肝素重叠应用华法林相比，应用低分子肝素抗凝,3-6,个月，显著降低了,VTE,的复发风险，而出血风险并不增加。另外在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，影响了华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝葵钠和,DOACs,在恶性肿瘤合并,PTE,治疗中的证据仍十分有限。,抗凝治疗,31,-,肿瘤相关,VTE,的预防,机械性预防,对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或,DVT,等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（,VCD,）进行预防,。,32,-,VET,的机械性预防与治疗,静脉加压装置（,VCD,）,分级加压弹力袜（,GCS,）,间歇式气压装置（,IPC,）,静脉加压装置的主要优势是不存在相关的出血风险。,缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。,下腔静脉滤器（,IVC,）,33,-,肿瘤相关,VTE,的预防,药物预防,一、住院患者预防性治疗：,住院患者静脉血栓栓塞高危，专家组推荐对所有诊断癌症活跃或临床怀疑恶性肿瘤且没有治疗禁忌症的患者（若患者的活动量不足以减少,VTE,的危险）预防性抗凝治疗（,1,级）,低分子肝素、磺达肝素以及皮下注射普通肝素（,5000u 3/,日）（,1,级）。,鼓励对所有住院肿瘤患者进行,VTE,风险评估（全面的病史与体检，,CBC,与血小板计数和分类；,PT,，,APTT,以及肝肾功能检测）。,治疗应序贯整个住院期间。,34,-,二、不卧床门诊肿瘤患者预防性治疗,已知某些肿瘤患者出院后仍然有静脉血栓风险。大多数不卧床的肿瘤内科患者群中，缺乏一致的证据支持门诊患者延期治疗。,具有高,VTE,风险的肿瘤外科患者（既往静脉血栓栓塞事件、感觉缺失常于,2,小时、晚期疾病、围手术期卧床休息,4,天以及年龄,60,岁），推荐延期使用（长达,4,周）,VTE,预防治疗。,35,-,目前主要抗凝药物,普通肝素,需监测,APTT,，血小板计数,长期应用肝素可能会导致骨质疏松,低分子肝素,无需常规监测,生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,维生素,K,拮抗剂,需常规,监测,INR,值,易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,Xa,因子抑制剂磺达肝癸钠,高度选择性,X,因子间接抑制剂,安全性优良,36,-,抗凝药物作用的靶点,X,因,子,Xa,因子,II,因子,IIa,因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,IX,因子,VII,因子,Xa,因子抑制剂,低分子肝素,普通肝素,维生素,K,拮抗剂,维生素,K,拮抗剂,37,-,预防与治疗：抗凝药物的使用,药物名称,VTE,预防,VTE,治疗,逆转药物,普通,肝素,5000IU,Q8h,；,IU,负荷剂量：,80IU/kg,维持剂量：,18IU/kg/h,I.V. by drip,鱼精蛋白,低分子肝素,那屈肝素,0.4ml,Qd,；,I.H,0.01ml/kg,Q12h,；,I.H.,依诺肝素,40mg,Qd,；,I.H.,1mg/kg,Q12h,；,I.H,达肝素,5000U,Qd,；,I.H.,100U/kg,Q12h,；,I.H.,人工合成戊糖,磺达肝癸钠,2.5mg,Qd,；,I.H.,50-100kg:7.5mg,Qd,100kg:10mg,Qd,rhFVIIa,维生素,K,拮抗剂,华法林,5-10mg/Qd;INR:2-3,用于长期治疗预防复发,rhFVIIa,凝血酶原复合物,38,-,肿瘤患者,VTE,的预防及治疗方案,药物,VTE,预防,VTE,治疗,逆转药物,普通肝素,5000IU 皮下注射，,q8h,静脉给药，负荷剂量80 IU/kg，继以每小时18 IU/kg 输注。治疗目标为使AP,T,T达到2.02.5 倍正常值,鱼精蛋白1mg/100U肝素缓慢静脉输入（不能快过5mg/min,),低分子肝素,皮下注射，,20005000IU，每日1次或20002500IU，每日2次,80100IU/kg，皮下注射，每12h 1 次,如果在给药后8h内给予，1mg鱼精蛋白/100IU 那屈肝素，或1mg鱼精蛋白,/,1mg 依诺肝素），或1mg/100IU 达肝素,如果在给药后8h给予，0.5mg鱼精蛋白/100IU那屈肝素，或0.5mg鱼精蛋白/1mg依诺肝素，或0.5mg/100U 达肝素,如果在给药后12h给予，则根据临床情况（如LMWH 剂量、肾功能、出血严重程度）决定是否有鱼精蛋白用药指征,鱼精蛋白给药为缓慢静脉输入（不能快于5mg/min）,最大剂量50mg,39,-,肿瘤患者,VTE,的预防及治疗方案,药物,VTE,预防,VTE,治疗,逆转药物,磺达肝癸钠,2.5mg,皮下注射，每日一次,500-100Kg 7.5mg 1/,日；,100kg,10mg 1/,日。,用重组人,VII,因子（,rhF VIIIa,）,90ug/Kg,静脉逆转治疗剂量的磺达肝癸钠的作用，,华法林,5-10mg,口服每日一次。调整剂量使国际标准化比值（,INR,）在,2-3,，用于长期治疗预防复发,华法林的半衰期为 2060 h,，,INR9，无出血,暂停华法林给药；考虑小剂量口服维生素 K1 2.5 mg，特别是高危出血的患者；密切监测 INR；严重出血 ( 不论 INR 为何值 ) 或威胁生命的出血,暂停华法林给药；给予维生素 K1),10 mg 经静脉,60,min 内给药；给予浓缩凝血酶原复合物 (PCC) 2550 U/kg+ 新鲜冷冻血浆 (FFP) 23 U 或FFP 15 mL/kg ( 如果,没有 PCC) 或 rhF a 20 g/kg 静脉给药；密切监测 INR，必要时重复给予 PCC 或 FFP,40,-,抗凝相关风险,肿瘤常同时存在,VTE,复发和出血风险，抗凝剂应用复杂,肿瘤易致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。,华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响,41,-,预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证,42,-,