肺癌化疗及靶向治疗课件

*,Copyright,by ARTCOM PT All rights reserved.,www.art-com.co.kr,Company,Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,肺癌化疗及靶向治疗,1946,年,Gilman HN2,治疗淋巴瘤,五十年代,CTX,、,5Fu,、,MTX,治疗绒癌,六、七十年代,ADM,、,DDP,细胞动力学和抗癌药药代动力学,八、九十年代,NVB,、,PTX,耐药机制研究,生物反应调节剂,免疫治疗,造血因子,单克隆抗体,肿瘤化疗的发展,肿瘤细胞增殖周期,肿瘤细胞增殖周期,：,增殖、非增殖两个细胞群,增殖细胞群：,是指处于不断按指数分裂增殖的细胞，它们对肿瘤的生长、复发和转移起决定性作用。,细胞增殖周期：,细胞从一次分裂结束起到第二次分裂完成为止。,所有细胞在增殖过程中都有相似的周期过程；,细胞增殖周期分为四期,肿瘤细胞的增殖动力学,S,DNA,合成期,G,2,合成后期,M,分裂期,无增殖力细胞,G,0,静止期,G,1,合成前期,细胞动力学分类法,周期非特异性药 （,CCNSA,）,对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素,周期特异性药（,CCSA,）,对某一周期有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于,S,期，植物药主要作用于,M,期,有一部分细胞处于静止期（,G0,），对各类药均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题,细胞周期特异性药物,(CCSA),细胞周期非特异性药物,(CCNSA),抗代谢类和有丝分裂抑制剂 烷化剂和抗癌抗生素,作用于某一期，如,S,期或,M,期 各期，主要是,G1,期及,M,期,对增长迅速的肿瘤有效 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效,作用弱、慢 作用快、强,剂量反应曲线渐近线 剂量反应曲线是直线,持续给药维持有效血药浓度 一定范围内与剂量呈正相关,大,剂量间断给药优于小剂量连续给药,细胞动力学分类法,传统分类法,烷化剂：,HN,2,、,CTX,、,IFO,、,CCNU,、,MeCCNU,、,BCNU,抗代谢类药物：,MTX,、,5-FU,、,Ara-C,、双氟胞苷,(Gemcitabine),、,抗癌抗生素：,ACTD,、,MMC,、,ADM,、,EPI,、,THP,、,BLM,植物类药物：,VLB,、,VCR,、,VDS,、,NVB,、,VP,16,、,VM,26,、,HCPT,、,CPT-11,、 紫杉醇（,Paclitaxel,）,激素类：,强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑,杂类：,DDP,、,CBP,、,OXA,、,PCB,、,L-ASP,、,DTIC,植物类药物,M,长春花生物碱类,VCR,长春新碱,VDS,长春地辛,NVB,长春瑞滨,鬼臼碱类,VP-16,依托泊苷,VM-26,替尼泊苷,喜树碱类,HCPT,羟基喜树碱,CPT-11,伊立替康,TPT,拓扑替康,紫杉碱类,PTX 紫杉醇,TXT,多西紫杉醇（多西他赛）,抗代谢类药物,S,MTX,甲氨蝶呤,5-FU,氟尿嘧啶,FT-207,替加氟,S-1,替吉奥（替加氟 吉美嘧啶 奥替拉西钾）,Xeloda 卡培他滨,GEM,吉西他滨,MTA,培美曲塞,抗恶性肿瘤药物按作用机制分类,干扰核酸生物合成的药物,抗嘌呤药,：即嘌呤核苷酸合成抑制剂，如巯嘌呤、硫鸟嘌呤、喷司他丁等。,抗嘧啶药,：主要靠抑制嘧啶的生物合成而起到抗瘤作用，如：氟尿嘧啶。,抗叶酸药,：为二氢叶酸还原酶抑制剂，如甲氨蝶呤。,核苷酸还原酶抑制剂,：如羟基脲。,DNA,多聚酶抑制剂,：如阿糖胞苷。,破坏,DNA,结构和功能的药物,：,烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与,DNA,交叉联结；博莱霉素靠产生自由基破坏,DNA,结构。,嵌入,DNA,中干扰转录,DNA,的药物,，,如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等。,影响蛋白质合成的药物,，,如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等。,影响体内激素平衡的药物,，,如雌激素、孕激素和肾上腺皮质激素等。,抗恶性肿瘤药物按作用机制分类,抗嘌呤药：,巯嘌呤、硫鸟嘌呤,喷司他丁,抗叶酸药：二氢叶酸,还原酶抑制剂，,甲氨蝶呤,嵌入,DNA,中干扰转录,DNA,的药物，如放线菌素类、,柔红霉素、阿霉素等,影响体内激素平衡：雌激素、,孕激素、雄激素和肾,上腺皮质激素,抗嘧啶药：,氟尿嘧啶,核苷酸还原酶抑制剂,如羟基脲。,DNA,多聚酶抑制剂,如阿糖胞苷,.,破坏,DNA,结构和功能的药物，,烷化剂、丝裂霉素、顺铂、,丙卡巴肼等可与,DNA,交叉联结,博莱霉素靠产生自由基,破坏,DNA,结构,影响蛋白质合成的药物，,如门冬酰胺酶、紫杉醇、,秋水仙碱、长春花生物碱类等,嘌呤合成,嘧啶合成,核苷酸,脱氧核苷酸,DNA,蛋白质,酶等,微管,RNA,13,肺癌病理类型,非小细胞肺癌,小细胞肺癌,腺癌,化疗，靶向治疗,大细胞癌,化疗，靶向治疗,鳞状细胞癌,化疗,占肺部肿瘤,15%,，与吸烟密切相关,侵袭性强,化疗,EP,方案,14,患者的体能状态评分,PS,评分,ECOG-WHO (ZPS5),分级 体力状况,0,正常活动,1,症轻状，生活自在，能从事轻体力活动,2,能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床,时间不超过,50%,3,肿瘤症状严重，白天卧床时间超过,50%,，但还,能起床站立，部分生活自理,4,病重卧床不起,5,死亡,实体瘤疗效标准（,WHO,）,CR,：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续,4,周以上,PR,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小,50%,以上，无其他新病灶出现，疗效持续,4,周以上,SD,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到,50%,，或增大不超过,25%,，无其他新病灶出现，疗效持续,4,周以上,PD,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过,25%,，或出现新病灶,16,肺癌含铂的两药联合方案,TP,方案,紫杉醇,+,顺铂,DP,方案,多西紫杉醇,+,顺铂,GP,方案,吉西他滨,+,顺铂,NP,方案,长春瑞滨,+,顺铂,MP,方案,培美曲塞,+,顺铂,IP,方案,伊立替康,+,顺铂,第,3,代含铂两药方案,EP,方案,依托泊苷,+,顺铂,17,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP,培美曲塞,+,铂类,MP,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,18,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP/,顺铂,P,卡铂,C,培美曲塞,+,铂类,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,爱必妥,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,体能状态,PS,评分,0-1,分患者，含铂两药方案优于非铂类方案,其中，,DP,优于,NP,，,GP,方案降低疾病进展方面有优势,4,种含铂方案对不同组织学类型的,NSCLC,疗效相似,，,OS 8-10,月,治疗,平台期,19,成份：,2,2,-,二氟脱氧胞嘧啶核苷，,dFdc,，双氟胞苷。,进入肿瘤细胞，代谢为有活性的三磷酸盐，整合到,DNA,分子中，促使,1)ATR/Chk1,激酶激活，阻断细胞周期进程；,2),激活,P53,依赖性途径，引起,DNA,双链断裂。,临床药理学：,剂量,1000mg/M2,30min,静脉滴注,，长时间滴注可能产生更强抗肿瘤作用，亦出现更严重的毒性。,清除：脱氨作用迅速从血浆中清除，半衰期,15-20min,。,药物毒性：,骨髓抑制,；长期用药的有轻度肝损，恶心呕吐等消化道反应，其他少见的有肺毒性、呼吸困难、过敏反应等。,溶于,NS 100ml,中，滴注,30min,，,d1,，,d8, Q3W,GP,方案,吉西他滨,+,顺铂,吉西他滨,GEM,20,TP,方案,紫杉醇,+,顺铂,紫杉醇,Paclitaxel P/T,作用：是微管稳定剂，阻碍有丝分裂的进程，改变信号传导通路并促进凋亡。另外，具有抗血管生成生物学效应。,代谢：,1,口服利用度低，静脉滴注给药；,2,经肝细胞色素,p450,酶系统代谢；,注意：,TP,或,DP,方案时，顺铂先于紫杉用药时，可能增加紫杉醇毒性。先用紫杉醇，后用顺铂，毒性减小，对肿瘤的杀伤作用较大，,建议顺铂给药,24,小时前给予紫杉醇。,毒性：过敏反应；骨髓抑制,和神经毒性,。肌肉痛和关节痛； 心血管毒性； 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；脱发等。,过敏反应与赋形剂,蓖麻油,相关，需要,激素预处理。,21,目的：,预防聚氧乙基,-35-,蓖麻油引起的过敏反应。,药物：,1.,地塞米松,20mg,：输注前,12h,、,6h,口服,2.,苯海拉明,20mg,输注前,30-60min,肌注,3.,西咪替丁,300mg,或雷尼替丁,50mg,：输注前,30-60min,静脉输注。,预处理,紫杉醇,135-175mg/M2,大于,3,小时,Q3W,溶于,NS 500ml,中，,d1,，特殊皮条，心电监护，激素预处理,TP,方案,紫杉醇,+,顺铂,22,多西紫杉醇,Doc D,药物毒性：临床常用剂量下多西紫杉醇,骨髓抑制,较重，口腔炎更多见。,使用,激素预处理,，降低了液体潴留综合征。,多西紫杉醇,75mg/M2 d1,大于,1,小时,Q3w,激素预处理,地塞米松,8mg,，,bidpo 3,天,DP,方案,多西紫杉醇,+,顺铂,23,来源不同,紫杉醇来源于,美国西部紫杉树皮,中,分离,得到,多西紫杉醇来源于,欧洲针叶,为原料的,半合成品,规格与辅料不同,紫杉醇,规格：,30mg/,瓶。,辅料： 聚氧乙基蓖麻油，无水乙醇。,多西他赛,规格：,20mg/,瓶。,辅料： 吐温（聚山梨酯）,80,24,NP,方案,长春瑞滨,+,顺铂,长春瑞滨,N,机制：与,-,微管蛋白共价结合位点结合，阻滞微管蛋白聚合成微管并诱导微管解聚，干扰细胞有丝分裂达到抗肿瘤作用。,临床药理：通过肝,P450,同工酶,CYP3A4,代谢，半衰期,18-49h,。血胆红素水平大 于,1.5mg/dl,的患者，第一次给药剂量应减少,50%,。,毒性：,周围神经毒性,；,血管静脉炎,，外渗后可致局部组织坏死和溃疡，需要大静脉给药；,骨髓抑制,。,长春瑞滨,25-30mg/m2.,d1,，,d8 Q3W,大静脉，勿外渗，静脉推注,25,顺铂,P,机制：重金属络合物，作用似双功能烷化剂，干扰,DNA,复制，抑制,RNA,及蛋白质合成，并损伤细胞膜结构，有较强的广谱抗癌作用。,副反应：,1,高致吐风险药物可致急性恶心、呕吐，需要止吐药及激素预处理；,2,肾脏毒性，肾小管损伤，需要水化利尿；,3,耳毒性和神经毒性：高频失听，神经炎，感觉异常；,4,骨髓抑制作用轻；,5,转氨酶升高，脱发等。,用法用量,1,一般剂量：,75mg/m2,，分,3-4,天用,；（,20mg/m2,，,qd*5,天，或,30mg/m2,，,qd*3,天）,需适水化利尿。,2,大剂量：,75mg/m2,，,1,天用，水化利尿,为预防本品的肾脏毒性，需,充分水化,：顺铂,(PDD),用前,12,小时静滴等渗葡萄糖液,2000ml,，,DDP,使用当日输等渗盐水或葡萄糖液,3000,3500ml,，并用,氯化钾,、甘露醇及,速尿,，每日尿量,2000,3000ml,。治疗过程中注意血钾、血镁变化，,PDD,停用后还应适当水化利尿,2,日。,含顺铂案,两药方案,26,卡铂,C/cP,代谢：经肾排泄。,卡铂的剂量通过肌酐清除率、,Calvert,公式计算：,剂量（,mg,）,=,目标,AUC(5-6mg/ml*min)*,肾小球滤过率,ml/min+25,副反应：卡铂的胃肠道反应、肾毒性和耳毒性比顺铂小，但,骨髓抑制、血小板减少较严重,。,用法用量：用,5%,葡萄糖注射液,溶解本品，浓度为,10mg/ml,，再加入,5%,葡萄糖注射液,250,500ml,中静脉滴注。,27,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP,培美曲塞,+,铂类,MP,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,28,培美曲塞,M,作用机制：多靶点抗叶酸制剂，,竞争性抑制多种酶，致叶酸代谢和核苷酸合成过程的异常，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。,毒性反应：骨髓抑制，神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，发热，感染，皮疹,剂量：,500mg/,滴注时间 大于,10,分钟,Q3W,（,MP,方案中，应在本品给药结束,30,分钟后再给予顺铂滴注）,预处理,1,地塞米松,4mg bid po*3,天,降低皮肤毒性的发生,2,维生素补充,为了减少毒性反应，在第一次本品给药前,7,天内肌肉注射维生素,B12 1mg,一次，以后每,3,个周期肌注一次；：给药前,7,日起至化疗后的,3,周内低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂,MP,方案,培美曲塞,+,顺铂,29,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP,培美曲塞,+,铂类,MP,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,30,白蛋白结合型紫杉醇,与白蛋白和细胞膜上的,白蛋白受体,(Gp60),结合,，激活细胞膜上窖蛋白,1,，将紫杉醇,以细胞转运形式通过血管内皮细胞转运,到组织中，并从组织间液中转运到肿瘤,细胞内。,与,红细胞结合,量比紫杉醇更高，红细胞,结合的白蛋白结合型紫杉醇可以增加紫,杉醇向组织的转运。,31,白蛋白紫杉醇,Abraxane,化疗疗效已达到瓶颈,反应率,20%,33,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP,培美曲塞,+,铂类,MP,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,34,安维汀,贝伐珠单抗，靶向,VEGF-A,机制：竞争性结合,VEGF,受体，使内源的,VEGF,生物活性失效，从而抑制内皮细胞有丝分裂，增加血管通透性，减少新生血管形成，抑制肿瘤生长的作用,对于,EGFR,突变阴性或未知，,PS 0-1,分，无脑转移、无咯血及大血管受累的非鳞癌患者，选择,安维汀联合,PC,或,GP,方案，具有生存获益,5mg/kg,、,10mg/kg,或,15mg/kg,输注,90,（,60,30,）,min,，,NS,中，,Q3W,副作用：恶心呕吐、乏力、腹痛、腹泻。还有出血、高血压、心力衰竭、蛋白尿等,35,恩度,血管内皮抑素,国人自主研发药物、,通过抑制血管内皮细胞的迁移达到抑制肿瘤新生血管的生成，从而阻断肿瘤的营养供给，达到抑制肿瘤增殖或转移的目的,与,NP,方案联合治疗,NSCLC,能够提高,ORR,用法：,7.5 mg/m2/d*14,天,，加入,500 ml,生理盐水中，滴注时间,3,4,小时；,Q3W,，可行,2-4,周期治疗。,不良反应：疲乏、胸闷、心慌，心电图异常，偶见腹泻，肝功能异常；皮疹。,36,EGFR-TKI,（易瑞沙、特罗凯）,第,3,代含铂双药方案,GP TP DP NP,培美曲塞,+,铂类,MP,一线化疗方案,+/-,靶向治疗（安维汀,爱必妥,恩度）,白蛋白紫杉醇（,nab-,紫杉醇）,晚期,NSCLC,肺癌的一线治疗选择,靶向治疗,器官靶向,细胞靶向,分子靶向,靶向治疗,针对性地瞄准一个靶位,在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。,NSCLC,组织学分类及相关突变,Mutation found in 54% (280/516) of tumors completely tested,Mutation found in 54% of tumors completely tested,EGFR,突变的优势人群,腺癌患者,EGFR,突变率,50%,不吸烟腺癌,EGFR,突变率,6070%,鳞癌患者,EGFR,突变率,10%,41,EGFR-TKI,作用机制,43,厄洛替尼,特罗凯,是表皮生长因子受体（,EGFR,）,/,人表皮生长因子受体,I,（也称为,HER1,）的酪氨酸激酶抑制剂。,EGFR,通常表达于正常细胞和肿瘤细胞的表面。厄洛替尼可抑制细胞内的,EGFR,磷酸化，引起细胞生长停滞和,/,或细胞死亡。,推荐剂量为,150mg/,日，至少在进食前,1,小时或进食后,2,小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。,副作用：皮疹，腹泻等。,44,吉非替尼,易瑞沙,本品的推荐剂量为,250mg(1,片,),，一日,1,次，口服，空腹或与食物同服。,不良反应：腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒）,45,新药,埃克替尼（凯美纳）,继易瑞沙和特罗凯之后全世界,第,3,个,同类产品,中国自主研发,的小分子靶向药,疗效不逊于易瑞沙，安全性更好，更便宜,（,易瑞沙,1#550,元，特罗凯,1#660,元，凯美纳,1#146,元,）,用法用量：,1#125mg,，,125mg/,次，,3,次,/,日,不良反应：,皮疹、腹泻、,ALT,和（或）,AST,升高、恶心。,检测方法：,ARMS,法比直接测序法更灵敏,但是灵敏是否意味着有效,？,检测其它突变基因,EGFR,野生型怎么办？,检测其它突变基因,ALK,（间变性淋巴瘤激酶）融合基因：不吸烟或少吸烟的肺腺癌，与,EGFR,基因突变有排它性，,NSCLC,中发生率,5%,，但,EGFR,及,KRAS,均为野生型的腺癌患者中阳性率,30-42%,靶向药物代表：克唑替尼,48,以克唑替尼进行个体化治疗,:,研发历程,部分缓解：,ALK+,非小细胞肺癌, IMT,在,ALCL,中发现,NPM-ALK,融合,PROFILE 1001:,首次用于患者,发现克唑替尼,2006,2005,2009,1994,2007,在非小细胞肺癌中发现,EML4-ALK,融合,2010,2011,2008,克唑替尼被,FDA,批准优先审评,(2011,年,5,月,),克唑替尼获得美国,FDA,批准,(2011,年,8,月,),NO MEAT NO TREAT !,52,维持治疗,4-6,周期传统细胞毒化疗继续原方案维持治疗无获益,有效的一线治疗尽可能延长至关重要,一线含铂,两药化疗,更长时间直至,PD,更多,治疗,新模式,一线含铂,两药化疗,无进展间期,(,仅,BSC),二线,(,更多,),后续单药治疗,目前的模式,PD,治疗直至,PD,PD,无治疗间期,维持治疗,(,单药或联合,),维持治疗,53,持续维持：,NCCN,指南推荐,与传统化疗联合的生物制剂应持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，没有随机数据支持,4-6,周期传统细胞毒化疗继续维持治疗,贝伐单抗,(1,类证据,),西妥昔单抗,(1,类证据,),培美曲塞用于非鳞癌,(2B,类证据,),NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer: NSCL-F 2/3.,54,换药维持,:,培美曲塞与厄洛替尼是得到推荐的药物，支持的证据更充分,近期两项研究显示,4-6,周期一线化疗后未进展患者接受,培美曲塞,或,厄洛替尼,有无进展生存期的获益,NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer: NSCL-F 2/3.,55,一线治疗后肿瘤缩小选择原方案中一种低毒、方便的药物继续治疗；稳定则换药治疗。,继续维持的药物：安维汀、爱必妥、培美曲塞,换药维持的药物：培美曲塞、特罗凯、易瑞沙,非鳞癌患者： 培美曲塞,对于非选择性,NSCLC,，有症状的：多西他赛,非小细胞肺癌维持治疗,56,厄洛替尼,特罗凯,多西紫杉醇,培美曲塞,含铂两药联合方案,吉非替尼,易瑞沙,晚期,NSCLC,肺癌的二线治疗选择,2,57,推荐单药：多西他赛（多西紫杉醇）或 培美曲塞,对于,EGFR,突变晚期,NSCLC,一线选择特罗凯进展后也可选择含铂两药联合方案,特罗凯或易瑞沙单药是,2,线治疗的标准方案,TKI,小分子制剂厄洛替尼作为不能耐受化疗或不适合化疗患者的二线治疗，并可作为所有二线化疗失败后患者的三线治疗,非小细胞肺癌,2,线治疗方案,58,肺癌病理类型,非小细胞肺癌,小细胞肺癌,腺癌,化疗，靶向治疗,鳞状细胞癌,化疗,大细胞癌,化疗，靶向治疗,占肺部肿瘤,15%,，与吸烟密切相关,侵袭性强,化疗,EP,、,IP,方案,59,依托泊苷,E,作用于,DNA,拓扑异构酶,，形成稳定的药物,-,酶,-DNA,可逆性复合物，阻碍,DNA,修复。,药理学：肝代谢、肾排泄。任一脏器功能不全时都要调整药物。正常状态下半衰期,8,小时。,剂量：常用剂量为每日,60mg/M2,连用,4,或,5,天，,Q3W,。,主要毒性为骨髓抑制。,EP,方案,依托泊苷,+,顺铂,60,伊立替康,I,机制：抑制,DNA,拓扑异构酶,I,，与拓扑异构酶,I,形成稳定复合物，阻碍,DNA,复制。,药理学：主要经胆管排泄。粪便中排出,60%,，尿中排出量,10%,。,剂量：常用剂量为,90mg/M2,第,1,、,8,天 ，,Q3W,。,60mg/M2,第,1,、,8,、,15,天，,Q4W,。,主要毒性为胆碱能综合症、腹泻、骨髓抑制。,IP,方案,伊立替康,+,顺铂,61,伊立替康,I,胆碱能综合症,用药期间或用药后,24,小时内出现，多汗、多泪、唾液分泌物增多，视物模糊、痉挛性腹痛、早期腹泻等。处理：阿托品,0.25mg ih,延迟性腹泻,用药,24,小时后出现，呈水样便腹泻，与用药大小相关。发生率,80%-90%,，大剂量易蒙停有效。,处置：易蒙停首剂,4mg po,2,小时,1,次，每次,2mg,，直至末次水样便后继续用药,12,小时，用药时间不超过,48,小时。,IP,方案,伊立替康,+,顺铂,62,患者，男，,60,岁。,2016.6.23,因咳嗽,7,个月就诊，行支气管镜检查，病理示左肺低分化鳞癌，于,2016.06.28,行,DP,方案化疗一周期后行胸,CT,：左肺癌病灶较前明显缩小,多西他赛,120mg d1ivgtt,顺铂,30mg d2-5ivgtt,病例分享,病例分享,63,肺癌化疗前,肺癌化疗一周期后,病例分享,患者，男性 ，,64,岁,经,PET-CT,检查示：右肺癌，双肺转移，多发骨转移，肺穿刺取病理示：右肺腺癌，一线应用易瑞沙口服治疗，二个月后行胸,CT,提示右肺癌病灶较前缩小，肺内转移灶明显减少，骨痛症状也明显改善。,易瑞沙,250mg/,次，,qdpo.,易瑞沙靶向治疗前,易瑞沙靶向治疗二个月后,胸部体格检查,Physical Examination of the Thorax,胸部,是指颈部以下和腹部以上的区域。,一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第一节 胸部的体表标志,Surface Anatomy of the Thorax,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,肋骨,肋间隙,脊柱棘突,肩胛下角,一、骨骼标志,：,Bones of the thorax,胸骨角意义,是计数肋和肋间隙序数的标志,向后平对第4胸椎下缘水平,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,平主动脉弓的起、止处；,奇静脉汇入上腔静脉处；,上、下纵隔分界的标志,二、垂直线标志,Vertical lines of the thorax,(二)标志线,1.前正中线,2.胸骨线,3.,锁骨中线,4.胸骨旁线,5.腋前线,6.腋后线,7.,腋中线,8.,肩胛线,9.后正中线,三、自然陷窝和解剖区域,Natural fossae and anatomical regions,锁骨下窝,锁 骨,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝,（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝,（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,下方为第三肋骨,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限,：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,第二节 胸壁、胸廓和乳房检查,Examination of chest wall, thorax and breasts,一、胸壁,（,chest wall),1.,静脉,(veins),2.,皮下气肿,(subcutaneous emphysema),3.,胸壁压痛,(tenderness),4.,肋间隙,(intercostal space),注意点,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共,6,个,部位，了解有无皮下气肿。,双手按压胸廓的两侧,，检查胸廓的弹性,拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛,胸廓,正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为,1,：,1.5,。,异常胸廓,桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。,扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。,三、乳房检查,（,examination of breasts,）,（一）视诊（,inspection,）,1.,对称性（,symmetry,）,2.,表面情况（,superficial appearance,）,3.,乳头（,nipple,）,4.,皮肤回缩（,skin retraction,）,5.,腋窝和锁骨上窝,（二）触诊,检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,第三节 肺和胸膜的检查,注意事项：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部,室内环境舒适温暖，自然光线良好,顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部,注意左右两侧相应部位的对比,一、视 诊,呼吸运动（,breathing movement),呼吸频率,(respiratory frequency),呼吸节律,(respiratory rhythm),触 诊,（一）胸廓的扩张度,thoracic expansion,即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。,前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓,下面的前侧部，左右,拇指分别沿两侧肋缘,指向剑突，拇指尖在,正中线两侧对称部位，,手掌和伸侧手指置于,前侧胸壁。,（二）语音震颤,vocal fremitus,产生,为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。,检查手法,如右图,:,语 颤,Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语音震颤,机理,:,声带振动,(,声音,) -,气道,-,肺,-,胸壁,-,手感,方法,:,yi,声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位,判断,:,增强 减弱,语音震颤的减弱或消失,主要见于：,肺泡内含气量过多,支气管阻塞,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,语音震颤增强，主要见于：,肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等,接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,四、叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法,胸部叩诊时，被检查者,取坐位或仰卧位，放松,肌肉，两臂垂放，呼吸,均匀。,叩诊时应左右、上下、,内外进行对比，并注意,叩诊音的变化。,方法如右图所示：,叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,清音,（,Resonance）：,Lung,实音,（,Flat）:,Muscles and Bones,浊音,（,Dull）: over Heart and Liver,鼓音,（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布,-,前胸,清音,（,Resonance）: Lung,实音,（,Flat）:,Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布,-,背部,3.,肺下界：两侧大致相同,（,1,）正常范围 平静,锁中线, 6,肋间隙,腋中线, 8,肋间隙,肩胛下线,10,肋间隙,（,2,）体形影响 矮胖,:,高一肋间隙,瘦长,:,低一肋间隙,（,3,）临床意义 降低：,升高：,听诊内容,正常呼吸音,异常呼吸音,啰,音,语音共振,胸膜摩擦音,注意事项：,1,、最好取坐位，病情严重可取卧位,2,、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽,3,、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2. 肺泡呼吸音,3. 支气管肺泡呼,吸音,2.,异常呼吸音,（,1,）异常肺泡呼吸音,1,）肺泡呼吸音减弱或消失,胸腔积液、气胸,腹部疾病,支气管阻塞,胸廓活动受限,（,1,）异常肺泡呼吸音,2,）肺泡呼吸音增强,一侧或局部肺泡呼吸音增强,一侧肺或胸腔病变,双侧肺泡呼吸音增强,发热、贫血、酸中毒,（,1,）异常肺泡呼吸音,3,）呼气音延长,慢支、支气管哮喘、,肺气肿,4,）呼吸音粗糙,支气管或肺部炎症,啰 音,定义:,呼吸音以外的,附加音,分类:,干啰音,(,Rhonchi,),湿啰音,(,Crackles, Rale,),思考题,1.,乳房如何触诊？有哪些注意事项？,2.,语音震颤如何检查？语音震颤减弱见于哪些疾病？,106,Thank you very much!,Best wishes for you,