特重型颅脑损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,个案教学查房 特重型颅脑损伤,内容,一 、颅脑损伤相关知识,二、病情介绍,三、专科体检,四、相关检查,五、,主要护理诊断及护理措施,定义：重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤,疾病的相关知识,疾病相关知识,二、病情介绍,05,床，丁传英，女性，,58,岁，于,2016-11-17 07:00,因,“,车祸外伤致意识丧失,1,小时,”,急诊入院。既往有,“,脑梗死、高血压,”,病史，否认,“,糖尿病、肝炎、结核,”,等疾病史，否认食物及药物过敏史。患者于,1,小时前在散步过程中发生车祸，肇事车辆逃逸，路人发现拨打,“120”,急送至我院急诊抢救，急诊查头颅,CT,后拟,“,特重型颅脑损伤,”,收入我科。入科查体：,T,：,37.0,C,，,P:92,次,/,分，,R,：,8,次,/,分，,BP,：,188/84mmHg,，呈深昏迷，,GCS,评分为,3,分。,入科诊断：,1,、特重型颅脑损伤；,2,、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤；,3,、外伤性广泛蛛网膜下腔出血；,4,、小脑挫伤；弥漫性脑肿胀；,6,、脑疝形成；,7,、右侧额颞部急性硬膜下,/,外出血；,8,、颅骨及右侧面颅多发骨折；,9,、气颅；,10,、右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮血肿；,11,、颜面部广泛皮肤挫裂伤。急请脑外科、五官科会诊。该患者入科后予一级护理，禁食，平卧位（床头抬高,15-30,），病危，治疗予脱水、降低颅内压、脑保护、抗感染、止血、护胃、维持内环境稳定等综合治疗。,由于患者系车祸外伤，涉及到车祸道路救助基金申请问题，于,2016-11-21 17:00,办理临时出院手续，同时办理再次入院手续。,三、专科体检,入科查体,:,患者头颅大小正常，右侧枕顶部可触及头皮血肿，右侧颧面部及,左额部,可触及软组织血肿，左侧眉弓、上眼睑、右侧下颌部可见不规则挫裂口，流血不止，双侧瞳孔不等大，右侧直径约,3.0mm,，左侧直径约,3.5mm,，对光反射迟钝，双侧外耳道、双侧口鼻腔可见血性液体流出，口腔内因气管插管在位暂无法观察。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓无明显畸形，胸廓运动起伏不明显，两肺呼吸音低，未闻及明显的干湿性啰音；心率：,92,次,/,分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音；全腹软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，叩诊呈鼓音；肛门外生殖器未检及异常，四肢肌力及肌张力检查不能配合，各种深浅反射消失，四肢肌力无法引出。,四、相关检查,2,016-11-17,本院急诊查头颅,CT,示：广泛蛛网膜下腔出血、气颅，脑肿胀，提示脑疝；提示两侧额颞叶、小脑挫裂伤，右侧额颞部下,/,外出血，积液；颅底及右面颅多发骨折伴两侧外耳道、乳突及上颌窦、筛窦及蝶窦、左侧额窦积液；右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮、软组织血肿。右侧基底节区脑软化灶。,血常规,17/11,18/11,19/11,20/11,21/11,白细胞,（,4-10,）,*10,9,/L,15.2,11.7,15.3,12.3,10.4,红细胞（,3.5-5,）,*10,12,/L,2.29,2.13,3.18,3.11,3.17,血红蛋白,110-150g/L,79,67,97,103,97,五、护理诊断,1,、有生命的危险,2,、呼吸模式的改变,3,、清理呼吸道低效,4,、自理能力缺陷,5,、营养低于机体需要量,6,、排尿模式的改变,7,、活动无耐力,8,、口腔黏膜改变,9,、有皮肤完整性受损的危险,10,、潜在导管血源性感染的可能,11,、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎,12,、潜在意外拔管的风险,13,、潜在并发症：双下肢静脉血栓,14,、潜在并发症：颅内感染、呼吸道感染,日期：,2016-11-171,、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关,预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测,护理措施：,1,、严密监测生命体征、神志及瞳孔的变化，如有异常及时汇报医生。,2,、保持呼吸道通畅，加强湿化，按需吸痰。,3,、遵医嘱及时准确用药，合理调节输液速度，并注意观察药物疗效及不良反应,4,、做好预见性准备，备好急救药品及物品，以防病情变化时及时应用,评价：,2016-11-23,患者生命体征得到及时有效的监测,日期：,2016-11-172,、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关,预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气,护理措施：,1,、保持病房空气清新，每天通风,2,次，每次,15-30,分钟，室温保持在,18-22,，湿度,50%-70%,。,2,、吸痰使严格执行无菌操作原则。,3,、密切观察呼吸情况变化，及时清除呼吸道分泌物。,4,、加强气道湿化，呼吸机湿化罐内加灭菌水。,5,、呼吸机报警及时查找原因，正确处理报警。,6,、加强口腔护理，每日,3,次。,评价：,2016-11-20,患者能够适应呼吸机辅助通气,日期：,2016-11-173,、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生,护理措施：,1,、,保持病室空气清洁，室温保持在,18-22,，湿度,50%-70%,。,2,、加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。,3,、定时翻身排背，以促进痰液排出、,4,、痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化。,评价：,2016-11-21,患者住院期间未发生呼吸道阻塞或窒息,日期：,2016-11-174,、自理能力缺陷：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间生活护理得到满足,护理措施：,1,、做好病人日常生活护理，口腔护理每日,3,次，温水擦浴每日,2,次，会阴护理每日,3,次。,2,、保持病人床单元清洁干燥，如有污染及时更换。,3,、加强翻身、拍背，每,2,小时,1,次。,4,、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。,5,、使用床栏、约束带，加强看护。,6,、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。,评价：,2016-11-22,患者住院期间生活护理得到满足,日期：,2016-11-17,5,、营养低于机体需要量：与患者意识障碍不能进食有关预期目标：患者住院期间每日能够维持足够热卡,护理措施：,1,、保持输液及静脉营养通畅，遵医嘱每日输入脂肪乳、氨基酸等。,2,、保持患者胃管通畅，遵医嘱可进食后给予鼻饲饮食。,3,、保证胃肠营养的热卡供应。,4,、观察患者胃肠道情况,若出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时汇报医生处理。,评价：,2016-11-23,患者每日能够维持足够热卡,日期：,2016-11-176,、排尿模式的改变：与患者留置导尿管有关预期目标：患者住院期间得到及时有效的护理,护理措施：,1,、留置导尿管时，严格执行无菌技术操作原则。,2,、注意保持引流通畅，防止管道受压、扭曲、折叠或堵塞等，及时倾倒尿液，防止逆行感染。,3,、遵医嘱准确记录,24,小时尿量，病注意观察尿液的颜色、量及性质。,4,、保持会阴清洁，每日会阴护理,2,次，每周更换集尿器。,5,、如发现尿路感染，及时汇报医生，并遵医嘱用药。,评价：,2016-11-23,患者留置导尿管期间能够得到及时有效的护理,日期：,2016-11-177,、活动无耐力：与患者意识障碍、长期卧床有关预期目标：患者未发生肢体功能丧失,护理措施：,1,、评估患者四肢肌力。,2,、保持患者肢体处于功能位。,3,、加强肢体功能锻炼，每日,2,次，每次,15-30min,。,4,、合理调节饮食结构，增加食物蛋白质的含量。,评价：,2016-11-24,患者肢体功能正常,日期：,2016-11-178,、口腔黏膜受损：与患者禁食超过,24h,，经口留置胃管有关预期目标：患者的口腔黏膜能够得到保护,护理措施：,1,、每日口腔护理,3,次。,2,、观察口腔黏膜的变化，选用适当的漱口液。,3,、对严重口腔感染的患者，遵医嘱局部使用抗生素。,评价：,2016-11-24,患者口腔黏膜得到保护。,日期：,2016-11-179,、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关预期目标：患者住院期间皮肤完好,护理措施：,1,、评估患者全身营养状况、皮肤情况。,2,、保持床单元清洁干燥，如有污染及时更换。,3,、加强基础护理，每日温水擦浴,2,次。,4,、加强翻身、拍背，避免局部组织长期受压。,5,、使用气垫床。,评价：,2016-11-24,患者目前未发生压疮。,日期：,2016-11-1710,、潜在导管血源性感染的可能：与深静脉置管有关预期目标：患者留置深静脉导管期间得到有效的护理,护理措施：,1,、留置深静脉置管时严格执行无菌技术操作原则。,2,、置管后,24,小时内无菌纱布覆盖，并观察穿刺点有无渗血；,24,小时后无菌敷贴覆盖，并每周更换,2,次，如有污染及时更换。,3,、每班认真交接置管的深度，穿刺点有无红肿等。,4,、注意保持导管通畅，无扭曲、堵塞等。,5,、更换敷贴前后均应洗手，严格执行手卫生、无菌技术操作原则。,评价：,2016-11-22,患者留置深静脉导管期间未发生血源性感染。,日期：,2016-11-1711,、,潜,在呼吸机相关性肺炎：与患者使用机械辅助通气有关预期目标：患者使用呼吸机期间能够有效预防,VAP,护理措施：,1,、严格掌握适应症，做好手卫生、口腔护理。,2,、使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引，维持合适的气囊压力。,3,、如无禁忌症，抬高床头,15-30,。,4,、定期呼吸机设备清洁，避免不必要的频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒。,5,、呼吸机湿化液及滤纸每天更换。,6,、及时倾倒冷凝水，集水杯保持最低位。,7,、每天评估机械通气必要性，减少机械通气时间，尽早撤机拔管。,8,、尽量减少使用,H,2,受体拮抗剂、制酸剂。,评价：,2016-11-20,患者使用呼吸机期间未发生,VAP,日期：,2016-11-1712,、潜在意外拔管的风险：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间无意外拔管,护理措施：,1,、每日评估患者意识状态。,2,、使用保护性约束带，并定时观察局部皮肤，防止皮肤破溃。,3,、必要时遵医嘱适量使用镇静剂。,4,、评估导管必要性，尽早计划拔管。,评价：,2016-11-24,患者未发生意外拔管。,