房颤的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤的诊断与治疗研究进展,房颤的诊断与治疗研究进展,房颤的概念和分型,房颤的常见病因,房颤的危险分层,老年人房颤的临床特点,老年人房颤的治疗现状,抗栓治疗与出血风险,房颤的现代治疗策略,心房颤动的概念及分型,心房颤动,(,房颤,),是临床上最常见的室上性心动过速。,据,Framinghanl,研究提示，人群患病率为,0,5,左右，且随年龄增长其患病率增高；,60,岁以上的人群中，其患病率町达,6,；而,80,岁以上的人群中，其患病率高达,8,8,；国内研究提示，我国房颤总患病率为,0,77,。该病严重危害人类健康，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤的基础与临床研究具有重要意义。,心房颤动的概念及分型,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱。心房的颤动使之失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对快速心房激动的递减传导，可致心室率,(,律,),极不规则，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律,(,率,),紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。,心房颤动的概念及分型,心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示,P,波消失， 代之以,f,波，,R-R,间距绝对不等。,根据临床发作特点房颤分：,(1),初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微， 难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；,(2),阵发性房颤：指持续时间,7d,，常,48 h,，多为自限性，但反复发作；,(3),持续性房颤：指持续时间,7d,，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；,(4),长期持续性房颤：指持续时间,1,年，药物复律的成功率低，用射,频消融等方法仍可转复；,(5),永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应证的房 颤。,房颤的常见病因,老年人多发生于器质性心脏病，其病因和危险因素有：,1,、增龄；,2,、高血压；,3,、冠心病；,4,、瓣膜病；,5,、心肌病；,6,、缩窄心心包炎；,7,、肺源性心脏病；,8,、心力衰竭；,9,、糖尿病；,10,、肥胖,。,另外有：,饮酒；电击；,外科手术；,急性心肌梗死；肺栓塞；电解质紊乱,等可引发一过性房颤。,脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。,房颤的危险分层,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,高危因素：既往血栓栓塞史（脑瘁中史、,TIA,、其 它部位,A,栓塞）、二尖瓣狭窄及人工心脏瓣膜。,中危因素：年龄,75,岁、原发性高血压、心力衰竭、左心功能受损（,LVEF 35%,或,FS,25%,）及,DM,。,低危因素：女性、年龄,65-74,岁、冠心病及甲亢。,房颤的危险分层,2006,中华医学会心电生理和起搏分会,高危因素：既往有缺血性中风，,TIA,或体循环血栓栓塞史； 年龄 ,75,岁且伴有原发性高血压、糖尿病或血管病变、心力衰竭或左心功能受损的证据。,中危因素：年龄,65-75,岁、不伴危险因素；年龄,65,岁伴有糖尿病，原发性高血压或血管病变。,低危因素：年龄,65,岁女性，不伴有中危或高危因素。,华法林的用法,P902,华法林,1,片（,2.5,或,3.0mg/,片）,qd,，起效时间,2-4,天，,5-7,天血药浓度达峰。,用药前测,INR,，用药后,3,、,6,、,9,天复查，据,INR,调华法林用量，若连续,2,次,INR,达,2.0-3. 0(,年龄,75,岁,1.6-2.5),可每周测,2,次,稳定,1-2,周后可每月测一次。,华法林疗效受多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察不血不良反应，定期监测,INR,并调整剂量。,有条件者，,年龄,75,岁房颤患者首次服用,华法林,最,好住院观察。,关于,INR,强调抗凝治疗,INR,达标,2.0-3.0,若,INR,达到治疗范围的时间低于,60%,，有可能完全抵消服用华法林的获益。,从队列研究显示,INR,在,1.5-2.0,时，卒中风险升高两倍，故不建议,INR,2.0,。,由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。,高危因素 ： 卒中史、,TIA,、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣,中危因素：,75,岁、高血压、心衰、,LVEF35%,糖尿病,低危因素： 女性、,6574,岁、冠心病,无危险因素：,ASA,81-,325mg,1,个中危因素：,ASA,81-,325mg,或 华法林,1,个高危或,1,个中危因素,:,华法林,房颤的抗栓治疗,（,06,指南,）,关于预激合并房颤的建议,急性心率控制选择,类抗心律失常药物或胺碘酮,禁忌：,受体,阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷,伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防,SCD,SCD,存活患者伴有显性旁路证据，在有经验的中心推荐紧急导管消融。,无症状的显性旁路伴有房颤高危因素，推荐消融治疗。,无症状显性旁路且从事高风险职业（飞行员、公共交通司机），推荐导管消融。,ACS,合并房颤的建议,电除颤适应症：,严重血流动力学紊乱,难以纠正的心肌缺血,药物难以达到良好的心室率控制,类：,快速心室率控制选择,静脉胺碘酮、静脉,阻滞剂,a,：,无心衰临床表现时：降低心室率可以考虑,静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂,b,：,静脉洋地黄,可以考虑用于,ACS,伴房颤，且有房颤相,关的心衰的患者,上游治疗,针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展。,ACEI,ARB,醛固酮受体拮抗剂,他汀类,皮质类固醇,omega-3,多聚不饱和脂肪酸,联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。,导管消融地位的提升,确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。,应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾病，替代治疗（,AAD,）及患者意愿。,经合理药物治疗仍有明显症状，建议行导管消融。,初发的,阵发性房颤,，若无或仅有轻微器质性心脏病，可直接采用导管消融作为房颤,初始治疗措施,。,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制,IA,类适应证用药,适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的,NYHA I-II,级的房颤患者,合并,NYHA III-IV,级或不稳定的,NYHA II,级的房颤患者，不宜服用决奈达隆,对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料,AAD,治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状,AAD,维持窦性心律的效果有限,抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）,一种,AAD,无效时可换用其他,AAD,药物的促心律失常效应和心外不良反应常见,同,疗效,相比，更应重视,AAD,应用的,安全性,抗心律失常药,(AAD),根据药物的主要作用通道和电生理特点，将众多化学结构不同的药物归纳成四大类：,类：钠通道阻滞药；,类：,肾上腺素受体拮抗药；,类：延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）；,类：钙通道阻滞药。,抗心律失常药,(AAD),（一）,类,-,钠通道阻滞药,本类药物又分为三个亚类，即,a,，,b,，,c,。,1.a,类：适度阻滞钠通道，降低动作电位,0,相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜,K+,、,Ca2+,通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。,2.b,类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位,0,相上升速率，降低自律性，促进,K+,外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因、苯妥英钠等,3.c,类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位,0,相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。,抗心律失常药,(AAD),（二）,类,-,肾上腺素受体拮抗药,阻断肾上腺素能神经对心肌,受体的效应，表现为减慢,4,相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位,0,相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔等。,（三）,类,-,延长动作电位时程药,抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。,（四）,类,-,钙通道阻滞药,抑制,ca,（,L,），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫 。,AF,的药物治疗策略,建议,分类,等级,消融术前或术中记录到的典型房扑,I,B,药物治疗无效、,症状,明显阵发,AF,IIa,A,药物治疗无效、,症状,明显持续,AF,IIa,B,合并,HF,，药物不能控制症状,IIb,B,无严重潜在心脏疾病的阵发性,AF,，心室率控制无效,时,可在,AAD,治疗之前直接行导管消融,IIb,B,有症状的长程持续,AF,，若,AAD,无效,IIb,C,导管消融：适应证在逐渐放宽,房颤抗栓治疗常用英文缩写,DM,糖尿病,HTN,高血压,(hypertension),AAD,抗心律失常药,OCA,抗凝药物治疗,SCD,心源性猝死,ACC,美国心脏病学院,AHA,美病国心脏协会,ESC,欧洲心脏病协会,NYHA,纽约心脏病协会,谢 谢！,