成人呼吸窘迫综合症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS，你怎么看,常德市第一人民医院重症医学科,李晓婕,严重肺部感染,胃内容物吸入,肺挫伤,脂肪栓塞,吸入有毒气体,淹溺,氧中毒,肺移植再灌注损伤,严重脓毒症或脓毒性休克,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血,药物毒性,输血相关的肺损伤,间接肺损伤因素,ARDS,的原因,直接肺损伤因素,全世界,ARDS,的发生率,ALI/ARDS,发病率分别在每年79/10万和59/10万,院内死亡率 =,38.5%，,美国每年死亡,191,000人,严重感染时,ALI/ARDS,患病率可高达,25%-50%,大量输血可达,40%,多发性创伤达到,11%-25%,严重误吸时，患病率可达,9%-26%,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,Diffuse alveolar damage,炎症、水肿、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005,ARDS,定义的变迁,1960s后期和1970s早期,“Da Nang Lung” and “Shock Lung”,Ashbaugh：1967，,成人呼吸窘迫综合征,（ARDS）,Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS),AECC definition：1994,Berlin definition: 2011,ARDS,定义的变迁,1967年Ashbaugh,第一次提出了,成人呼吸窘迫综合征,（ARDS）,12例,1.,呼吸频率增快,2.低氧血症,3.肺顺应性下降,4.弥漫性肺泡浸润,4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults.,Lancet. 1967,; 2(7511):319-323,Lung Injury Score,ARDS,定义的变迁,1994,年欧美会议共识（,AECC,）,ARDS,诊断标准,1.病程：急性起病,2.低氧血症：,PaO,2,/FiO,2, 200 mmHg,3.胸片：双肺弥漫性浸润,4.没有左心房高压的证据，,PAWP 18 mmHg,ALI,诊断标准,: PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.,Am J Respir Crit Care Med. 1994,Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Important?,How to define,acute,onset,偏差,主观性,没有突然发生,只有突然发现,AECC,诊断标准的局限,氧合指数,（PaO,2,/FiO,2,）,一定是这样吗？,胸片判断,ARDS,准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome.,Am J Respir Crit Care Med,2000,; 161:8590,Before,Standardization,After Standardization,DBI,First day,0.35 (0.00.74),1.00,Any day,0.21 (0.00.59),1.00,Twoconsecutive days,0.48 (0.050.91),0.63 (0.171.0),观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,气道压力和通气模式对胸片的影响,肺水肿的起因,不推荐,ALI/ARDS,患者常规使用,PAC,静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与,ARDS,共存,肺水肿的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury.,N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。,结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准,。,18岁女性，孕31周，腹胀1周入院。病程中有咳嗽、低热，晚间输血后突起呼吸困难转入ICU。SPO2 60%，插管上机后FiO2 100%，次日胸片如图,。,AECC标准,AECC局限性,病程：,急性起病,无具体时间,ALI,PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,误解201-300 mmHg为ALI,氧合指数,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg，未考虑PEEP水平,不同的PEEP及FiO,2,，,PaO,2,/FiO,2,也不同,胸片,双肺弥漫性浸润,缺乏客观评价指标,PAWP,PAWP18mmHg，无左心房高压,ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性,危险因素,无,未考虑,AECC,诊断标准的局限,肺内与肺外因素所致的,ARDS,ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同,ARDSexp肺泡塌陷更明显,PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好,Curr Opin Crit Care，2011, 17:1317,Crit Care Med 2008; 36:29122921,ESICM 2011,兰州军区兰州总医院,The Berlin DefinitionARDS,发病时间,已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内,胸部影像学,X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释,肺水肿起因,不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;,如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水,压性肺水肿,氧合指数,轻度,200 mmHg PaO,2,/FiO,2,300 mmHg with PEEP或,CPAP 5 cmH,2,O,中度,100 mmHg PaO,2,/FiO,2,200 mmHg with,PEEP5 cmH,2,O,重度,PaO,2,/FiO,2,100 mmHg with PEEP 10 cmH,2,O,Timing,危险因素：,脓毒症、创伤、吸入等,诊断ARDS时间点：,1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome.,Am J Respir Crit Care Med 1995,; 151:293.,低氧血症,轻度,PaO,2,/FiO,2,201-300mmHg with PEEP/CPAP 5 cmH,2,O,中度,PaO,2,/FiO,2,101-200mmHg with PEEP5 cmH,2,O,重度,PaO,2,/FiO,2,100mmHg with PEEP 10 cmH,2,O,胸部影像学改变,1.仍然认定,双肺浸润改变,诊断,ARDS,2.可以行,CT,检查,较胸片更准确,3.病变累及的范围（,3/4肺野,）可能作为重度,ARDS,诊断的附加标准,Berlin,标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高,2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短,3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,AECC,定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,ARDS,新定义的变化,1,去除急性肺损伤的判定,2,加入最低呼吸机设置参数,3,预测有效性轻度增加,The Berlin Definition,有助于学术研究,ARDS,柏林定义,提高临床医生对,ARDS,的认识,3天后,ARDS,易 难,